葉天士治療胃脘痛學術思想探析

康宜兵

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葉天士治療胃脘痛學術思想探析

康宜兵

廣東省廣州市中醫醫院消化科(廣州 510130)

摘要：清代醫家葉天士認為脾屬己土，脾宜升則健，脾主運化；胃屬戊土，胃宜降則和，胃主納。脾胃共同完成水谷的消化、傳輸，但各有特點，臨證當分而治之。通過反復研讀《臨證指南醫案》中胃脘痛篇，可歸納出其治療胃脘痛的學術思想：治胃先治肝、治分氣血、久病入絡、溫通胃陽、顧護胃陰、肝風內中等，在臨床工作中，有很大的指導價值。

關鍵詞：葉天士；脾胃學說；胃脘痛

葉天士名桂，號香巖，為清代江南名醫，溫病四大學家之一。《臨證指南醫案》則系華岫云收集葉氏晚年醫案。葉天士天資聰穎，自幼熟讀《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等經典，先后拜周揚俊、王子接等著名醫家十七人為師，并將各家學說融匯貫通，其醫案思辨清淅，言簡意駭，善抓主證，對癥下藥。葉氏認為脾屬己土，臟宜藏，脾宜升則健，脾主運化；胃屬戊土，腑宜通，胃宜降則和，胃主納。脾胃共同完成水谷的消化、傳輸，但各有特點，臨證當分而治之。通過反復研讀《臨證指南醫案》中胃脘痛篇，可歸納出其治胃先治肝、治分氣血、久病入絡、溫通胃陽、溫補脾陽、顧護胃陰、肝風內動等學術思想，對于臨床有很大的指導價值。現整理歸納如下。

1　治胃先治肝

在生理上，肝脾關系密切，肝藏血，主疏泄；脾統血，主運化而為氣血生化之源。在病理上，肝脾互相影響。脾胃的升降、運化，有賴于肝氣的疏泄。葉氏認為“肝木宜疏，胃府宜降；肝木橫逆，胃土必傷，胃土久傷，肝木愈橫；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不應當取陽明”。在《臨證指南醫案》中胃脘痛部分，有49個醫案，其中治肝的醫案有45個。在臨床上肝膽、脾胃相互影響，常表現為以下兩型。其一，若情志失調，肝失疏泄，氣機壅滯，克土犯脾。故《金匱要略》有云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。其二，飲食勞倦，脾胃受損，損傷中土，脾胃虛弱最易肝氣乘虛來犯，導致形成肝脾失和。(1)肝氣犯胃:胸痞胃痛，干嘔便難，治以川楝子、柴胡疏肝理氣，半夏、陳皮化痰和胃，厚樸、杏仁以化痰降逆。(2)肝火犯胃:常以金鈴子、川楝子、梔子清肝泄熱，柴胡、延胡索、郁金、香附疏肝行氣。

肝火犯胃所致嘔吐，治以金鈴子散、梔子以清泄肝熱，香附疏肝理氣，小半夏湯以和胃止嘔；氣逆胸脘不適，治以金鈴子散以清泄肝熱，小半夏湯以和胃降逆，杏仁、瓜蔞化濁降逆；胃痛連脅，柴胡疏肝理氣，川楝子、梔子清肝泄熱，鉤藤熄風，半夏、陳皮化痰和胃。

2　治分氣血，久病入絡

《靈樞·玉版》稱“胃者，水谷氣血之海也”。 脾胃是氣血生化之源，而胃經又是多氣多血之經。葉氏認為“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。對于久病入絡，多以桃仁、當歸活血化瘀，以桂枝通陽化瘀。對于久病體弱，強調要緩逐其瘀。(1)肝火犯胃，久病入絡:胃痛夜間為甚，治以金鈴子散、梔子以清肝泄熱，郁金理氣活血，桃仁、當歸化瘀通絡。(2)陽虛血瘀:血瘀之中有氣分、血分之分，擬方桂枝茯苓丸化裁。胃痛喜熱食，久病入絡，治在血中之氣。桂枝、韭白通陽化瘀，桃仁、歸須活血化瘀，茯苓健脾和胃；久痛脈虛澀，治在血分。桂枝通陽化瘀，桃仁、當歸活血化瘀，茯神、遠志養心安神。(3)瘀血內阻:久痛形瘦，用緩逐其瘀，桃仁、五靈脂化瘀，蜣螂蟲、蟄蟲逐瘀，桂枝通陽化瘀。因久病體虛，故作丸服，取丸則緩也、久病緩圖之意。

3　溫通胃陽，溫補脾陽

葉天士繼承了東垣補脾升陽之說，同時也吸收了《黃帝內經》“六腑以通為補”的思想，采用溫通胃陽法，以通為用，陽氣得宣，陰濁自散，則胃氣自和。陽虛失運，有胃陽痹阻和脾陽虛損之分。前者胃陽虛，陰寒內盛，腑氣不通，胃氣上逆，治以溫通胃陽為法；后者則以脾陽虧虛，運化失健，痰濕內生，治以溫補脾陽為治。(1)溫通胃陽:胸中部位最高，治在氣分，以通胸之陽，開滌痰涎結聚為法。枳實薤白桂枝湯去枳實合小半夏湯；胃痛得噯氣則舒，為清陽失職，治以辛以通之為法。薤白、桂枝、半夏、干姜等辛開之品，以溫通胃陽；痰阻陽郁，納差不饑，吞酸，脈右弦，半夏、高良姜、桂枝、干姜辛散溫通胃陽，茯苓化痰和胃；肝郁陽氣不展，濁飲不化，發為胃痛吐酸，漸至噎膈。治以通陽化飲，半夏、桂枝、干姜以辛開通陽，茯苓化痰降逆，枳實降氣和胃。(2)溫補脾陽：《傷寒論》太陰病，對于太陰臟虛寒證，脾陽虛，運化失司，陰寒內生，阻滯氣機，升降紊亂，治以溫中散寒。如味淡氣短，治以附桂理中湯加減；虛寒痰多，附子理中湯合小半夏湯，附子理中湯溫中散寒，小半夏湯化痰降逆和胃。

4　顧護胃陰

李東垣《脾胃論》詳于脾而略于胃，葉天士提出了“太陰陰土，得陽則運，陽明陽土，得陰自安”“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”“脾喜剛燥，胃喜柔潤”。如情志所傷、外感溫熱病邪、飲食不節等因素所致胃陰不足時，主張養胃陰，并自創了葉氏養胃湯，選用麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參等甘平或甘涼濡潤之品。如胃陰不足，治以麥門冬湯合二陳湯。

5　肝風內動，緩肝養肝

葉天士繼承《素問·靈蘭秘典》“肝者，將軍之官”之說，認為“肝為剛臟”。肝主藏血，主疏泄，為風木之藏，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，表現為肝體不足，肝用太過。肝陽過亢而化風，或肝血不足，陽亢風動。治療上，或平肝熄風，或養肝柔肝。(1)肝血不足，肝風犯胃:若肝血不足，肝陽升逆無制，法以養血熄風。以生地黃、枸杞子、石斛、桑寄生、阿膠養肝血補肝體。(2)肝風犯胃，胃陰不足:平素陰液不足，肝胃陰虧，風木內旋，治以緩肝益胃法，治以麥門冬湯滋養肝陰，合二陳湯以化痰和胃。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.016

文章編號：1003-8914(2016)-02-0188-02

收稿日期：(本文校對：湯振邦2015-01-17)

Discussion on the Academic Thought of Ye Tianshi in Treating Epigastric Pain

KANG Yibing

(Department of Gastroenterology, Guangzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510130, China)

Abstract：ObjectivePhysician Ye Tianshi of Qing Dynasty believes that the spleen belongs to Ji-earth, spleen is strong when ascending, and spleen is in charge of transportation. The stomach belongs to Wu-earth, stomach is comfortable when ascending, and stomach receives food and drink. The spleen and stomach complete digestion and transmission of food and water, and each has its characteristics. In clinical practice, they should be treated differently. Through repeatedly reading the chapter of stomach pain of Guide to Clinical Practice with Medical Records, it can be concluded that the academic thought of treating stomach pain as follows: the liver should be treated firstly when treating stomach, differentiation of breath power and blood, chronic illness invading collaterals, warmly dredging stomach yang, nursing stomach yin and endogenous wind. In clinical work, the academic thought has great guiding value.

Key words：Ya Tianshi; Theory spleen and stomach; Stomach pain