郭選賢教授治雜病驗案舉隅

溫洋洋　謝　苗　郭選賢

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郭選賢教授治雜病驗案舉隅

溫洋洋1謝苗1郭選賢2

1.河南中醫學院碩士研究生2012級(鄭州 450008)；2.河南中醫學院碩士研究生導師(鄭州 450008)

摘要：頭痛、失眠、腹瀉三者皆是內科雜病中頗具代表性的病證，臨床表現為反復發作、纏綿難愈，對此類雜病臨床辨治思路和療效反應常作為中醫醫師醫術高低的評價標準。郭教授結合二十余年豐富的臨床診治經驗，指出頭痛肝疏不暢為其伏因，失眠則重視調理中焦脾胃，在腹瀉治療中主張寒溫并用調理樞機。

關鍵詞：頭痛；失眠；腹瀉；經驗

郭選賢教授，出身中醫世家，從小誦讀中醫經典，頗得其祖父( 洛陽名老中醫) 的真傳。從醫數十年，有著豐富的臨床經驗，在疑難雜病的治療上，匠心獨運，效果頗為明顯，筆者有幸侍診左右，受益良多，現摘錄教授驗案3則，與大家分享。

1　治療頭痛，指出肝疏不暢為伏因

現代醫學將頭痛按病因分為眼源性、鼻源性頭痛，血管神經性頭痛，感染性、高顱壓性頭痛等，一般可通過手術或藥物手段針對性治療取效，而如三叉神經痛、緊張性頭痛、偏頭痛等血管神經性頭痛，其病因及發病機制尚不明確，目前只有鎮靜止痛等對癥治療，臨床效果較差，多數病人傾向于中醫治療。

郭教授臨床觀察發現此類功能性、血管神經性頭痛，發病部位多偏重于一側，女性患者占絕大多數，自訴平素情緒難以自調，此類病人肝主疏泄功能失常，肝疏不暢為伏因，女子以肝為先天，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，藏血主疏泄，女子因月事以期下，數脫其血，有余于氣，不足于血，易受情志刺激，致體內氣機失調，肝失疏泄，影響全身諸竅氣血運行，氣血失暢，絡脈郁滯，清竅失養則表現為頭痛、頭暈等。治療多以柴胡疏肝散合陳氏散偏湯加減，其中柴胡、白芍、枳殼、香附柔肝陰疏肝氣，川芎善治頭痛，為血中之氣藥，活血行氣、氣血并調，細辛、白芷辛溫通絡，白芥子氣味雄烈主化痰通絡，妙在郁李仁性潤體滑，柔通以制散燥之度，諸藥合用助肝用而不傷肝體，氣血調暢，絡無郁滯，諸竅通利，頭痛即失。

病案一 頭痛:張某某，女，45 歲，初診日期為2014 年 8月17日。患者2月前無明顯誘因出現頭痛，以兩側顳部及頭頂部為主，呈持續性悶脹痛，伴頭部昏沉感，無惡心嘔吐，自服藥治療(感冒藥類止痛藥)，癥狀可緩解，但停藥后再發。今因1周前上癥加重就診，就診時訴左側顳部及頭頂部疼痛為甚，伴入睡難而易醒，健忘，飲食欠佳，二便正常。舌脈：左關沉而弦，六脈余部沉滑弱。舌淡苔薄白而膩。既往月經來前有乳房脹痛，2年前因子宮肌瘤而行子宮切除術，術后體質易過敏。診斷為頭痛，結合舌脈及既往乳房脹痛情況，患者肝郁體質已明，辨證屬肝郁絡滯，清竅失養，處方：柴胡10 g，川芎30 g，白芍20 g， 香附10 g，白芷12 g，細辛3 g， 郁李仁30 g，陳皮10 g，5劑， 水煎分2次內服，三天后復診，訴服藥2次后頭痛即止，三天來疼痛未再發作。

2　治療失眠，注重中焦痰熱擾心神

失眠即睡眠障礙，主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。漢代張仲景《傷寒雜病論》進一步闡釋心肝兩臟與失眠病機的聯系，收載了如治療肝陰虧虛有熱的酸棗仁湯，心火亢盛、下不交腎陰的黃連阿膠湯等臨床治療失眠常用方，充實了失眠病機的內涵，中醫學認為，睡眠和五臟都有關系，其中心藏神、肝舍魂，心、肝兩臟和睡眠關系最密切。

郭師認為現代人晝夜顛倒的生活習慣、城市生活精神經濟壓力大、快餐速食型的飲食習慣等都是失眠的病因，臨床上多數失眠患者就診時均表現出心煩、眩暈、記憶力減退等心肝火旺之象，此時要分清此心肝火旺之象與失眠之間的因果關系，正常人偶爾失眠后心肝陰血得不到補給，往往亦表現為上述諸癥，不可動輒就瀉火平肝，四診合參，是是證方可用此法，郭氏臨床觀察發現部分失眠病人就診時，舌大苔明顯或白或黃，予以清泄心肝之邪，補益泄邪數劑效差，雖無明顯脾胃癥狀，中焦脾胃痰濁蘊阻已明，土郁反侮肝木，肝疏泄失暢，郁而化熱內擾心神，瀉火平肝，肝火此時遂平，隨而繼起，此時吾師喜用溫膽湯合達原飲，宣化中焦痰濁，氣暢肝舒，往往三五劑，即營衛自合，寤寐自適。

病案二 失眠:王某某，女, 30 歲,初診日期為2014 年6 月26 日。患者從28 歲開始失眠，表現為入睡困難、睡眠不深、稍有動靜則醒，開始服西藥安眠藥稍有效果，繼之無效，并出現頭痛伴胸悶、煩躁、乳房脹痛。曾服歸脾湯、朱砂安神丸加味湯藥及中成藥，初期偶見效果。后來無效放棄治療，病情逐漸加重，經朋友介紹遂求筆者用中醫中藥治療。癥見失眠、健忘、口苦、食欲減退、夢寐不寧，心驚恍惚，心煩易躁、疲勞乏力，二便正常,舌質淡苔白膩稍黃，邊尖稍紅，脈沉細滑。診斷為不寐，四診合參，辨證屬痰濁阻滯中焦，心肝郁結化熱，痰熱內擾證，處方：黃連10 g，陳皮12 g，法半夏20 g， 茯神20 g，白術12 g，枳實9 g， 竹茹10 g，夜交藤20 g，柏子仁20 g，5劑。復診訴： 服藥后癥狀緩解，但前兩天因貪涼飲冷，失眠加重，伴頭痛、頭暈、干嘔、腹瀉，舌紅苔白厚膩滿布，辨證屬邪伏膜原，氣機失暢，宣化濕濁，開達膜原為要，以達原飲加減3劑，并告知禁食生冷、油膩、不消化等食物，勿飽食，電話回訪示諸證析減，3月內未再復發。

3　治療腹瀉，強調寒熱并用調樞機

腹瀉是一種種臨床常見疾病或癥狀，多見于現代醫學的急慢性胃腸炎、潰瘍性結腸炎、結直腸癌等，治療多以消炎、解痙止痛等，病初可取效，久則效差癥狀不減反重，或腹瀉止而腹脹等。腹瀉屬于中醫“泄瀉”范疇，中醫認為小腸主泌清別濁，大腸主傳導糟粕，飲食入胃，后傳于小腸，在脾升胃降作用下，完成升清降濁，進一步化生氣血，排出糟粕，病位在胃腸，與脾胃關系密切，然寒濕、濕熱、食滯、脾腎陽虛，肝氣乘脾、瘀血停滯等與其發病相關，古人因之提出治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。

吾師發現臨床腹瀉病人，初期多以濕熱或虛寒為主，然抗炎藥物多偏涼，抗炎治療對于虛寒類病人則陽損氣不化反現熱象，濕熱類病人則多熱未去而陽已損，腹瀉就診患者以寒熱虛實夾雜為多，泄瀉傷陽泄陰，脾陽虧損，脾不升清，運化失常，濕濁停滯，陰津下泄，生化不及，土虛侮木，肝疏失暢則亢而為害，化熱乘胃克土，表現為胃脘噪雜、痞、脹等，上有肝胃之熱，下有脾腎之寒，中有停滯之濕濁，寒熱錯雜，喜用仲景半夏瀉心湯、參苓白術散加減，藥用黃芩、黃連清肝胃之熱，干姜、人參、大棗溫補脾陽，半夏、厚樸力專化濁暢中，寒熱并用，辛開苦降，復脾胃生化樞紐之職。平素脾胃虛寒則多合用四神丸。

病案三 失眠:王某某，男, 64 歲,初診日期為2014 年9月23 日。于1月前飲酒后出現上腹部脹滿、嘔吐不欲食、水樣便、日十數次、不伴發熱，就診某醫院按急性胃腸炎輸液治療(具體用藥不詳)，水樣便好轉后停止輸液，口服藥物抗炎治療，患者出現腹瀉腹痛每日2～3次，伴胃脘部痞滿不舒，問診得知其平素易腹瀉，口腔潰瘍，喜食熱食，舌淡紅苔白膩稍黃，邊尖稍紅，脈沉滑。診斷為泄瀉，患者脾虛膽熱體質，四診合參，辨證屬中焦濕熱，脾虛膽熱，樞降失衡，處方：黃芩9 g，黃連10 g，姜半夏15 g，干姜10 g，白芍10 g，黨參12 g，白術10 g，茯苓12 g，山藥12 g，炮附子9 g。7劑，禁酒、辛辣之品，復診腹瀉已止，改用甘草瀉心合烏梅丸加減善后，家屬就診詢問3月內未復發。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.020

文章編號：1003-8914(2016)-02-0196-02

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-01-05)