金志春教授應用補虛化瘀法治療慢性盆腔炎臨證經驗

徐小芳

(湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，湖北 武漢 430065)

名 醫 傳 承

金志春教授應用補虛化瘀法治療慢性盆腔炎臨證經驗

徐小芳

(湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，湖北 武漢 430065)

慢性盆腔炎為臨床常見病、多發病，病程較長，易反復發作，至今尚無十分有效的治療方法，嚴重危害廣大婦女的身心健康，并給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。金志春教授在遵從中醫學“邪之所湊，其氣必虛”“久病多虛，久病多瘀”理論的基礎上，博采眾長，融會貫通，并結合幾十年臨床經驗，認為本病多有正氣虧損、瘀血內阻，以氣虛血瘀為主要病理變化，屬本虛標實之證，其臨證應用補虛化瘀法論治慢性盆腔炎，隨癥加減，療效顯著,并能明顯降低復發率。

慢性病；盆腔炎性疾病；中醫療法；名醫經驗；金志春

慢性盆腔炎是生育期婦女常見疾病，可因急性盆腔炎治療未愈，或患者體質虛弱，病程遷延形成，也可無急性盆腔炎性疾病表現而呈現慢性炎癥性改變，又稱盆腔炎性疾病后遺癥。中醫古籍中雖無慢性盆腔炎病名記載，但根據其發熱、腹痛、帶下量多、盆腔包塊、月經不調、不孕等臨床表現，將其歸為中醫學熱入血室、產后發熱、婦人腹痛、帶下病、癥瘕、月經失調、不孕等病證范疇[1]。對于慢性盆腔炎的現代醫學治療，如抗生素、糖皮質激素等，效果欠佳。

金志春教授系湖北省婦幼保健院婦科主任醫師，醫學博士，首批全國優秀中醫臨床人才，從事中西醫結合婦科、生殖醫學與性醫學臨床、科研及教學工作30余年，對婦女常見病、多發病的診治有豐富的臨床經驗，臨證思路與方法獨具特色。在長期臨床實踐中應用中醫中藥理論，探索和總結慢性盆腔炎的發病機制和防治方法，認為慢性盆腔炎以氣虛(陽虛)、陰虛為本，血瘀為標，久病多虛，不榮則痛，久病多瘀，不通則痛，臨證時從虛和瘀論治，補虛不留瘀，祛瘀不傷正，每獲良效，并能顯著降低復發率。筆者隨師臨證，受益頗多，茲將金教授應用補虛化瘀法治療慢性盆腔炎經驗介紹如下。

1 慢性盆腔炎概述

1.1 現代醫學對慢性盆腔炎的認識 慢性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官(如子宮、輸卵管、卵巢)及其周圍結締組織、盆腔腹膜等處發生的慢性炎癥性病變，炎癥導致組織充血、水腫、毛細血管通透性增加，炎性物質滲出、堆積，造成局部組織破壞、粘連、功能受損，局部神經纖維受到激惹和壓迫，從而產生下腹部疼痛、腰骶部痠痛等一系列癥狀[2]。根據臨床病變部位及病理特點的不同，分為慢性子宮內膜炎、慢性附件炎(慢性輸卵管炎、輸卵管卵巢炎)、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結締組織炎等[3]。慢性盆腔炎多發生在性活躍期、有月經的育齡期婦女，而初潮前、絕經后或未婚者則較少發生。其形成與多種因素有關，現代醫學認為本病是由于自然或人工流產、宮腔或盆腔手術后、月經期或產褥期護理不當、生殖道感染等原因，機體的自然防御屏障或功能受到破壞，致病病原體從外陰、陰道、子宮頸或宮體的創傷處，沿生殖道黏膜逆行蔓延，或經淋巴循環、血液循環蔓延，或由腹腔內鄰近器官的炎癥直接播散至內生殖器官或其周圍結締組織而引起感染，在急性期處理不及時或不徹底則可發展為慢性盆腔炎[4]。慢性盆腔炎一般遷延時間較長，患者多有小腹部及雙少腹或脹或痛，腰骶部痠痛，或白帶異常等表現[5]，也有部分患者癥狀不明顯，僅在婦科檢查時有宮頸抬舉痛、子宮或附件區壓痛等體征，或僅在宮腔鏡檢查時發現子宮內膜的慢性炎癥等表現。

慢性盆腔炎造成女性患者生殖道組織結構破壞，局部防御功能減退，故病情較頑固，常于機體抵抗力低下、內分泌發生改變或紊亂時反復發作，如不能徹底清除致病菌或治療不能足量、足療程，容易引起慢性盆腔痛、不孕、復發性流產、異位妊娠、胎停育等，影響婦女的生殖健康和日常工作，降低其生活質量，嚴重者甚至威脅生命安全，給女性患者帶來極大的精神、心理及經濟負擔。對于慢性盆腔炎現代醫學尚無特效的治療方法，主要采用抗生素或手術等對癥治療，但由于慢性盆腔炎多為盆腔器官、結締組織、黏膜局部血流障礙、組織代謝與抗氧化力下降，以盆腔充血、組織變性、增生、瘢痕纖維化、廣泛炎性粘連為主要病理學改變，局部已無或僅有少量病原體，故臨床上部分慢性盆腔炎患者血常規檢查無明顯異常，細菌培養病原菌檢出率低，且單純抗生素治療由于微循環障礙藥物不容易到達病灶處，加上致病病原體的耐藥性，因此抗生素的療效常不盡人意，同時存在副作用多(如機體菌群失調、二重感染等)的問題，且此療法亦不能消除盆腔的粘連和炎性包塊。而慢性盆腔炎手術治療費用較高，且為有創操作，術后可能產生新的炎癥，造成再次感染導致病情加重。

1.2 中醫學對慢性盆腔炎的認識 中醫學對本病的記載歷史悠久，其病因病機復雜。古代醫家多認為本病是由于素體虛弱，或經期、產后、流產后胞宮、胞脈開放，攝生不慎，或房室不潔，或內傷七情，邪氣趁虛而入，濕熱毒邪或寒濕之邪客于胞宮、胞脈，滯于沖、任、帶脈之間，致使氣血運行受阻，臟腑功能失調，氣血失和，沖任受阻，下焦氣機失司，失治誤治而為病；或病程遷延，日久不愈，耗傷正氣，氣虛不能帥血以行，血行遲滯而為瘀，瘀阻沖任、胞宮胞脈而為病[6]。

慢性盆腔炎的主要癥狀是腹痛，關于“婦人腹痛”最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中“左手關上脈陰虛者，足厥陰經也，婦人病苦月經不利，腰腹痛”，《諸病源候論·婦人雜病諸候》云“小腹痛者，此由胞絡之間，宿有風冷，搏于血氣，停結小腹，因風虛發動，與血相擊，故痛”，明確論述腹痛是由于風冷之邪與血相搏結所致。《傅青主女科》中記載“婦人有少腹疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”，論述了腎氣虧虛，胞脈失養，不榮而痛。亦論述了寒濕致病，氣血運行受阻，日久成瘀而致婦人腹痛，“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作痛”。慢性盆腔炎常見癥狀還有帶下量多，《傅青主女科》云“夫帶下俱是濕癥，而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之”。多數醫家認為濕氣內侵或脾虛生濕，致沖任不固，帶脈失約，是帶下病的主要病因病機。慢性盆腔炎病程纏綿，日久氣血凝滯，為癥為瘕。“癥瘕”一癥最先見于《素問·骨空論》“任脈為病……女子帶下瘕聚”。《諸病源候論·八瘕候》云“若經水未盡而陰陽合，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿……結牢惡水不除，月水不時，因生積聚”，論述了婦科炎癥包塊合并腹痛[7]。《三因極一病證方論》云“多因經脈失于將理，產褥不善調護，內作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致榮衛不輸，新陳干忤，隨經敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕”，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰“婦人產后經行之時，臟氣虛，或被風冷相干，或飲食生冷，以致內與血相搏結，遂成血癥”，指出本病病機的關鍵在于氣血凝滯，瘀血內結。綜上所述，慢性盆腔炎不離“虛”“瘀”，無論虛、實、寒、熱、濕、郁，均可相互兼夾，相互轉化，最后導致正虛血瘀。

2 辨證論治

2.1 氣虛血瘀是慢性盆腔炎的基本病機 金教授在中醫學“辨證論治，整體觀念”思想體系的指導下，以臟象學說、病因學說、病機學說等為理論基礎，辨病與辨證相參，在借鑒前輩醫家經驗的同時結合多年臨床診療經驗，審證求因，審因辨證，認為慢性盆腔炎多有瘀血內阻、正氣虧損，氣虛血瘀是慢性盆腔炎的基本病機。金教授指出，慢性盆腔炎的發生主要是由于患者先天稟賦不足或房勞多產腎中精氣虧虛，或長期不正確地應用抗生素及苦寒中藥，或多次手術創傷，導致正氣受戕，臟腑、經絡、氣血功能失調，無力抵抗邪毒，濕熱、寒濕、邪毒趁虛而入，與氣血搏結，蘊結胞脈、胞絡，阻滯沖、任、帶脈，以致氣機不暢，瘀血內停，沖任失調，帶脈失約，或不榮則痛，或不通則痛，毒瘀互結，日久可成積聚、包塊，阻滯胞脈以致腰痛、少腹痛等婦科炎癥癥狀[8]。病位在沖任、胞宮胞脈，同時強調“五臟之傷，窮必及腎”，病久累腎的腎虛病機，而腎中陰陽失調，無力驅邪外出，受患者情志、環境、飲食起居等因素的影響亦易使慢性盆腔炎反復發作，導致疾病遷延不愈。因個人體質類型不同，機體對某些致病因子的易感性和病變類型的傾向性亦不同，而表現出各種兼夾，或兼有濕濁內停，或濕熱內蘊，在脾腎虛弱方面，有的患者表現為脾氣虛弱明顯，有的表現腎氣不足為甚，或偏腎陰或偏腎陽不足等，而核心在于辨證。金教授認為，慢性盆腔炎的病理變化以局部微循環障礙(血瘀)及組織增生、廣泛粘連，甚至纖維化為主要特征，其臨床表現多有瘀血征象及機體免疫功能不足(正虛)之征[9]。多數慢性盆腔炎患者證屬本虛標實，以正虛為本，主要為脾腎兩虛，瘀血為標，因邪致瘀，因邪致虛，因虛致瘀，毒瘀互結而為病，而瘀既為病之“果”，又為病之“因”，故正虛血瘀貫穿慢性盆腔炎全程。

2.2 補虛化瘀法是慢性盆腔炎的基本治法 金教授認為“正氣存內，邪不可干”，治療上針對本病主要病因病機，本著扶正祛邪、標本兼顧的原則，從虛、瘀入手，以補腎活血為主，通過補腎培元，益氣扶正，溫陽止痛，活血化瘀，以補機體之不足，恢復元氣，使臟腑氣機恢復正常，達到祛除病邪目的。補虛化瘀法是補法和化瘀法二者的結合，是中醫學“扶正祛邪”治療原則的具體應用[10]。清代醫家唐容川提出，一切不治之癥，總由不善祛瘀之故，在補虛、化瘀并用時，應補虛不留瘀，祛瘀不傷正[11]。金教授強調“補法”和“祛瘀法”同用時，應以補虛不留邪，祛瘀不傷正為原則，遵循“因人制宜”的原則，針對患者的體質特點制訂個性化治療方案。體質較壯，以瘀為主者，可偏于化瘀；病久體弱，以虛為主者，則偏于補虛。補法具有未病先防、已病祛邪的作用；祛瘀既可祛邪，又可養血生新。現代藥理研究表明，補藥能不同程度提高機體抵抗力，兼抗炎作用，既能避免病菌耐藥的問題，又能不受抗生素副作用之累[12]；活血化瘀藥既能溶解組織粘連，改善微循環，又可抗感染，促進炎癥吸收，促進組織修復與再生，并能調控生殖免疫及內分泌功能，從而達到改善機體整體狀態，治療慢性盆腔炎的目的[13]。

金教授在長期臨證的過程中，在《內經》《金匱要略》等中醫經典理論的基礎上，根據多年的臨床經驗，對于慢性盆腔炎的治療，在辨證基礎上以補腎益氣、祛瘀解毒為基本治法，組成慢性盆腔炎基本方，臨床應用多取得滿意療效。基本方中當歸養血活血，調經止痛；川芎行氣活血祛瘀，祛風止痛；菟絲子、補骨脂滋補肝腎，溫補腎陽，生精益髓，陰陽雙補；續斷、桑寄生補肝腎，強筋骨，祛風濕；黃芪健脾補肺，益氣固表，與當歸相伍，加強補氣生血之功[14]；白術補脾益胃，燥濕和中；山藥生津益肺，補脾養胃，補腎澀精；金剛藤活血解毒，除風濕；皂角刺搜風拔毒，消腫排膿；土鱉蟲破血逐瘀，續筋接骨；三棱、莪術行氣破血，消積止痛；大血藤活血通絡，敗毒消癰；白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結，利尿除濕；延胡索行氣活血止痛。全方共奏補腎益氣、活血解毒、化瘀散結止痛之功。現代藥理研究表明，當歸有較好的修復造血功能作用，并具有較強的抗血小板聚集及免疫促進的作用[15]。同時，金教授強調辨證論治和個體化治療，指出臨證應用基本方時應結合患者兼證，別陰陽，辨臟腑，靈活加減用藥。如兼濕重者加薏苡仁、蒼術健脾除濕；兼濕熱者加茵陳清熱利濕，黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；兼熱毒癰腫者加敗醬草清熱解毒消癰；腎虛明顯者加熟地黃、山茱萸益腎填精；偏腎陰虛者加女貞子、墨旱蓮滋陰補腎；偏腎陽虛者加巴戟天、仙茅、淫羊藿溫腎壯陽；氣虛甚者加黨參健脾益氣；腰部痠痛明顯者加杜仲補肝腎，強筋骨；情志不遂者加香附、郁金疏肝解郁。許多慢性盆腔炎患者形體單薄、面色萎黃、心情抑郁，經治療痊愈后，體質仍相對偏弱[16]，金教授認為除藥物治療外，生活調攝亦為重要。囑患者注重飲食調養，勞逸結合，適度運動，增強體力，以輔助治療本病或減少本病復發。

3 病案舉例

邢某，女，32歲。2014-04-22初診。主訴：連續自然流產后未避孕2年余未孕。患者12歲月經初潮，平素月經周期尚規律，28～32 d一行，經期5～7 d，末次月經2014-03-23。婚育史：結婚9年，2005年因計劃外妊娠早孕行人工流產(以下簡稱人流)術；2007-02孕2月余自然流產行清宮術，2010-11胎停育行清宮術，2011-07孕2個月自然流產未清宮； 2007-05右側輸卵管妊娠于腹腔鏡下行右側輸卵管切除術。現病史：患者訴近3年來月經量較前明顯減少，色黯紅，夾少許血塊，痛經(+)，偶有乳房脹痛。平時精力較差，易疲勞，偶有小腹隱痛及雙少腹牽拉痛，有時腰骶痠痛，白帶量較多，色黃，納、眠一般，小便黃，便溏，每日1～2次。舌質黯，苔黃膩，脈沉數。婦科檢查：外陰(-)，陰道暢，內較多黃色分泌物，宮頸輕度糜爛，宮體后位，常大質中，活動差，左側附件增厚，壓痛(+)。輔助婦科B超查：左側附件增厚，盆腔少量積液。夫妻雙方染色體正常，抗生殖免疫抗體、優生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、內分泌等檢查基本正常。女方陰道分泌物支原體、衣原體均(-)，男方精液常規正常。西醫診斷：復發性流產；繼發性不孕；慢性盆腔炎。中醫診斷：滑胎；斷續；月經失調。證屬脾腎虧虛，濕熱瘀結。治宜補腎益氣，祛瘀解毒，清熱利濕。予補腎益氣活血方加減。藥物組成：當歸10 g，川芎10 g，菟絲子15 g，補骨脂10 g，續斷15 g,桑寄生15 g，黃芪15 g，白術10 g，山藥15 g，金剛藤30 g，皂角刺30 g，土鱉蟲10 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參15 g，大血藤15 g，白花蛇舌草20 g，黃芩10 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，砂仁10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。囑患者服藥期間避孕并注意生活調攝及個人衛生。服28劑。2014-05-27二診，末次月經2014-05-24，患者訴此次月經量較前增多，小腹疼痛及腰痠痛癥狀較前改善，經前乳房脹痛，二便尚正常，舌質略黯，苔薄黃膩，脈沉弱數。守初診方去砂仁，加香附15 g、郁金15 g。服28劑。2014-07-01三診，末次月經2014-06-25，5 d干凈，患者訴月經量可，色紅，少許血塊，偶有小腹隱痛及腰骶痠痛，白帶正常，納、眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉弱。二診方去薏苡仁，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g。服28劑。2014-08-05四診，末次月經2014-07-25，6 d干凈，患者訴月經量可，色紅，無血塊，無痛經，偶有腰痠，二便正常。三診方去丹參、大血藤、白花蛇舌草，加熟地黃15 g、山茱萸10 g。方藥隨癥加減繼續用藥3個月經周期后，患者訴無不適感，婦科檢查：附件區壓痛消失；B超檢查：子宮附件未示明顯異常。告知患者現可以試孕，同時再鞏固治療6個月，后順利懷孕(末次月經2015-05-01)，2016-02-01剖宮產一健康女嬰。

按：此患者多次自然流產后正氣受戕，臟腑功能失調，氣血失和，無力抵抗邪毒，濕熱、邪毒趁虛而入，與氣血搏結，蘊結胞宮、胞脈，導致氣機不暢，瘀血內停，毒瘀互結，沖任失調，不通則痛，以致月經不調、腰痛、少腹痛、白帶異常等慢性盆腔炎癥狀，繼發不孕，病程日久，病機復雜。金教授辨證為脾腎虧虛，濕熱瘀結，方用菟絲子、補骨脂、續斷、桑寄生補腎益精血；黃芪、白術、山藥健脾生氣血，益后天，養先天；當歸、川芎養血活血；丹參、大血藤涼血活血祛瘀；黃芩、薏苡仁清熱燥濕；砂仁行氣化濕；金剛藤、白花蛇舌草解毒散瘀；皂角刺、土鱉蟲、三棱、莪術活血祛瘀散結；延胡索行氣活血止痛。全方補虛、化瘀并用，攻補兼施，標本同治。待患者炎癥消除，腰痛及下腹痛等癥狀消失，月經恢復后再助孕，故能有子。金教授認為，對于非急性盆腔炎，中藥消除炎癥比西藥更合適，既能避免病菌耐藥的問題，又能抗感染，促進局部組織修復與再生，改善機體整體狀態。同時他強調中藥治療慢性炎癥不能單純清熱解毒，須辨證治療與個體化治療，審時度勢，通常達變，因久病必虛、必瘀，故對于病程長、疼痛明顯者可考慮加用補虛化瘀藥，往往效果較好。

4 結 語

慢性盆腔炎是婦科臨床上較難防治的疾病，近年來發病率呈逐漸增高趨勢,嚴重影響患者的身心健康和生活質量，由于盆腔炎性粘連、纖維化，局部血液循環障礙，一般用西藥抗菌治療效果欠佳。金教授多年來致力于慢性盆腔炎的臨床與實驗研究，對本病的病因病機、辨證施治均有獨特見解。其臨證時從整體觀念出發，以臟腑經絡的生理和病理為基礎，對于慢性盆腔炎從虛、從瘀論治，以補虛化瘀法遣方用藥，并結合患者的體質和兼證適當加減，標本兼顧，攻補兼施，扶正而不斂邪，祛瘀而不傷正，在提高機體免疫功能的同時改善微循環，明顯緩解慢性盆腔炎患者的局部及全身癥狀。同時由于慢性盆腔炎病程長，患者思想壓力大，治療時金教授每對患者進行耐心的心理疏導，囑其移情悅性，并注意攝生養身，以調整臟腑功能，增強體質，提高機體抵抗能力，防止疾病復發。金教授應用補虛化瘀法論治慢性盆腔炎，有鮮明的學術特色，臨床效果確切，值得深入研究，以期更好地應用于臨床。

(指導老師：金志春)

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.001

徐小芳(1991—)，女，醫師，碩士。研究方向：不孕不育。

R711.330.531；R247

A

1002-2619(2016)11-1605-05

2016-08-16)