魏勇軍教授治療中樞性發熱的經驗

張軍海 徐海龍

(河北魏縣中醫院內三科，河北 魏縣 056800)

魏勇軍教授治療中樞性發熱的經驗

張軍海 徐海龍

(河北魏縣中醫院內三科，河北 魏縣 056800)

中樞性發熱是指丘腦下部體溫調節中樞受到損傷后導致產熱和散熱功能失調所引起的一種病理狀態，常見于重型顱腦損傷、重癥腦血管病、顱腦手術后、中樞性神經系統感染及腦腫瘤術后等患者，是嚴重腦部疾患常見的一個伴隨癥狀。魏勇軍教授從事中醫臨床工作30多年，醫術精湛，臨床經驗豐富，并根據“急則治標，實則瀉之”的治則，創立的通腑清腦合劑灌腸在治療中樞性發熱療效顯著。現將魏勇軍教授運用通腑清腦合劑治療中樞性發熱的經驗進行歸納總結。

發熱；熱證；名醫經驗；魏勇軍

中樞性發熱是指丘腦下部體溫調節中樞受到損傷后導致產熱和散熱功能失調所引起的一種病理狀態，常見于重型顱腦損傷、重癥腦血管病、顱腦手術后、中樞性神經系統感染及腦腫瘤術后等患者，是嚴重腦部疾患常見的一個伴隨癥狀[1-2]。魏勇軍，主任中醫師，天津中醫藥大學博士，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，第三批全國優秀中醫臨床研修人才，第二屆河北省名中醫首屆河北好中醫，中華中醫藥學會委員，全國中醫藥行業創先爭優先進個人，現為河北中醫學院教授、碩士生導師，邯鄲市中醫院副院長，魏縣中醫院院長、書記。魏勇軍教授從事中醫臨床工作30多年，醫術精湛，臨床經驗豐富，并根據“急則治標，實則瀉之”的治則，創立通腑清腦合劑灌腸治療中樞性發熱療效顯著。現將魏勇軍教授運用通腑清腦合劑治療中樞性發熱的經驗歸納總結如下。

1 中樞性發熱的現代醫學研究

現代醫學認為，中樞性發熱是指因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱，其發生原因是下丘腦的前外側區(尤其是視前區)及后外側區體溫調節中樞平衡的失調，導致體溫調節功能障礙[3]。據統計，出血性中風患者80%～90%伴有發熱，缺血性中風約21%～40%伴有發熱[4]。中樞性發熱的臨床特點是體溫可在發病初期48 h內驟然升高至39 ℃以上，持續不降呈稽留熱，但無寒戰，四肢溫度早期常不高，頭部及軀干部溫度極高，伴有皮膚干燥、無汗等癥狀。由于患者發熱多為高熱，持續性的高熱可使腦細胞耗氧量增加，代謝加快，加重腦缺氧、水腫、腦細胞變性及凋亡等，使原發性腦部疾病加重或產生其它并發癥，增加致殘率、死亡率，嚴重威脅患者的生命[5]。所以控制高熱狀態并快速降溫是臨床治療的關鍵措施之一。目前，中樞性發熱的治療較為困難，有效手段不多，西醫常規治療方法是在積極治療原發病的基礎上加用酒精擦浴、溫水擦浴、冰水灌腸、人工冬眠、冰帽或冰毯降溫及聯用激素治療等，但普遍存在降溫速度慢，控溫時間短，且并發癥多的問題，療效不如人意[6]。

2 中樞性發熱的中醫學研究

2.1 中醫病名 中醫學中并無中樞性發熱這一說法，但有關熱證中醫辨證論治的論述及治療卻隨處可見，從《內經》“熱論篇”“評熱病論篇”到金元四大家，再到近現代各位醫學名家都對熱證的病因病機及治療有過詳細的論述[7]。魏勇軍教授在總結前人治療經驗的基礎上，認為中樞性高熱是重型顱腦損傷患者常見的并發癥，本病雖以高熱為主，但實屬中醫學中風等范疇，正如《黃帝內經·本病論篇·第七十三》有曰“伏陽在內，煩熱生中，心神驚駭，寒熱間爭，以久成郁，即暴熱乃生，赤風氣腫翳，化成疫癘，乃化作伏熱內煩，痹而生厥，甚則血溢”，其中所述之暴熱與中樞性發熱相仿，故可以診斷為中風發熱或內傷發熱。

2.2 病因病機 腦為髓海，是元神之府，是精髓和神明高度匯聚之處，人之視覺、聽覺、嗅覺、感覺、思維記憶力等，都是由腦協調控制。魏勇軍教授認為，中樞性發熱其病位在腦，具有里、實、熱、閉、痰、瘀等特點，多因痰熱腑實，氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，而致腦髓神機失用所致。中樞性發熱患者除高熱外，大都還有神昏譫言、躁動不安、肢體活動不利、顏面潮紅、呼吸氣粗、喉中痰鳴、大便秘結等表現。魏勇軍教授指出，不論發病為外傷或內傷，離經之血皆為瘀血，若不能及時消散，瘀阻于腦，致神明受損，則見神昏不知人；郁而化熱，閉阻于內，則見發熱；熱傷陰津，致無水行舟，故見大便秘結。故在證型上多歸屬于痰火內閉、熱盛腑實等型。

3 治療方法

中樞性發熱在發熱的各種病因中較為少見，其表現及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發熱不同。中樞性發熱為中風患者常見的并發癥之一，腦損害越重，其并發癥越常見，重者可引起腦病理損傷，直接影響預后，甚至危及生命。魏勇軍教授認為，“急則治其標”，應立即給予清熱、通腑、化痰、瀉火治之。但患者多伴有昏迷，食水難進，鼻飼也有一定困難，采用自制通腑清腦合劑灌腸療法，取得了明顯療效。通腑清腦合劑藥物組成：瓜蔞10～20 g，大黃10 g，芒硝6～10 g，枳實15 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，梔子15 g，生石膏10～20 g，冰片5 g。日1劑，加水800 mL，煎取濃縮至400 mL，分早、晚2次灌腸。方中大黃、芒硝、枳實蕩滌胃腸積熱，泄熱通便；瓜蔞、石菖蒲、郁金、冰片清熱滌痰，醒腦開竅；石膏、梔子清熱瀉火解毒。現代藥理研究證實，大黃可減少內毒素，消除氧自由基，降低再灌注期血漿、肺、小腸等內源性一氧化氮的水平，降低腸、肝、肺毛細血管通透性，減輕內毒素引起的腸壁血管通透性增加，防止腸道細菌移位及內毒素進入血循環而起到降溫作用[8-9]；冰片經腸系膜吸收迅速，給藥5 min即可通過血腦屏障，且在腦蓄積時間長，對葡萄糖球菌、鏈球菌、肺炎雙球茵、大腸桿菌及部分致病性皮膚真菌等有抑制作用[10-11]；石膏可與致病微生物內的氨基酸作用，使其失去營養而被抑制，同時還可中和毒素，使機體退熱[12-13]。另外，直腸周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢，直腸黏膜具有很強的吸收功能，通過直腸灌腸給藥，使藥物混合于直腸分泌液中，通過腸黏膜而被吸收，一則解決了口服藥物困難的問題，再則大腸與肺相表里，其絡脈絡肺，而肺朝百脈，所以藥物經直腸吸收后可通過經脈上輸于肺，再由肺將藥物運送到五臟六腑、四肢百骸而發揮作用[14-15]。

4 典型病例

例1 郭某，男，59歲。2015-11-25入院。主因言語不利伴左側肢體活動障礙2 d入住河北省魏縣中醫院內三科。既往有原發性高血壓、糖尿病、心房顫動病史。患者精神極差，嗜睡，言語不利，飲水嗆咳，左側肢體肌力0級，小便失禁，大便3 d未行，體溫39.8 ℃，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，舌紅，苔黃，脈弦滑。入院查頭顱CT示：右側額顳枕頂葉大面積腦梗死，左側基底節腔隙性腦梗死，老年性腦改變。心電圖示：心房顫動，平均心室率126次/min；生化檢查示：直接膽紅素12.63 μmol/L，間接膽紅素30.47 μmol/L，乳酸脫氫酶334 U/L,肌酸激酶222 U/L，葡萄糖15.23 mmol/L，余正常。血、尿常規未見明顯異常。入院后給予抗血小板、調血脂、去除氧自由基、降顱壓、護胃及其它對癥治療，并給予激素、抗生素治療，患者體溫未降。結合患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查，考慮為中風中臟腑引起的中樞性發熱，病情兇險，因患者飲水嗆咳，飲食困難，故給予通腑清腦合劑加桃仁15 g、赤芍藥20 g、川芎12 g灌腸。5 d后患者精神轉佳，意識轉清，嗜睡好轉，體溫恢復正常。

按：結合患者癥狀、體征，本例患者中風診斷較明確。患者既往糖尿病病史10余年，陰虛內熱體質，陰虛日久，暗耗精血，血凝成瘀所致。《內經》有云：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣后之而不通，壅遏不得行，故熱。”《醫門法律·虛勞論》說：“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發熱。”金元大家吳又可也有言“百病發熱，皆由于壅遏”。故魏勇軍教授指出，本病在治療上應以“急則治標，實則瀉之”為原則，遵循《內經》之疏其壅塞，氣血通調，則寒熱自和。故運用通腑清腦合劑蕩滌胃腸積熱，泄熱通便，并合用桃仁、赤芍藥、川芎以活血化瘀，使熱從瘀化、火從泄消，而陰液自復，氣血調和，而達到降溫效果。

例2 程某，男，55歲。2016-07-11入院。主因突發意識不清伴煩躁不安1 h入住河北省魏縣中醫院內三科。既往高血壓病史，未規律服用降壓藥物。患者精神極差，煩躁不安，意識不清，舌質紅，苔黃，脈弦滑。入院后查頭顱CT示：右側丘腦區腦出血破入腦室系統。心電圖示：心肌供血不足。生化檢查示：葡萄糖9.58 mmol/L，總膽固醇6.28 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L，低密度脂蛋白4.03 mmol/L，余正常。血、尿常規未見明顯異常。入院后給予其脫水、降顱壓、護胃及其它對癥治療。入院第2 d患者意識轉清，左側肢體活動障礙。入院第3 d患者出現體溫升高，最高達40 ℃，查患者雙肺呼吸音清，未聞及啰音，血、尿常規未見明顯異常，全身未見壓瘡及感染灶。結合患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查，考慮為中風引起的中樞性發熱，給予通腑清腦合劑原方灌腸，以蕩滌積熱、泄熱涼營，3 d后患者體溫下降，精神轉佳。

按：本例患者為丘腦出血，體溫調節功能障礙，從而導致發熱。中醫學認為，離經之血瘀積于體內，血不循經，氣血不通，壅遏不行，若不能及時消散，瘀阻于腦，致神明受損，則神昏不知人；郁而化熱，閉阻于內，則發熱。故給予通腑清腦合劑，以求瘀血化、高熱清、陰津存、神明復。魏勇軍教授指出，大黃有導熱下行、涼營涼血的作用，在通腑清腦合劑的應用中，大黃的使用不必拘泥于痞、滿、燥、實，只要有熱，皆可使用大黃從腸道排泄，以給邪熱出路，而起到降熱的作用。

例3 李某，男性，60歲。2016-07-20入院。主因發熱、頭痛7 d余入住河北省魏縣中醫院內三科。患者7 d前受寒后開始惡寒發熱，未監測體溫，伴有頭暈、頭痛，在村衛生所給予退熱、抗炎等治療后上述癥狀仍反復發作，為求進一步治療前來我院就診。既往長期大量吸煙、飲酒史。現發熱，體溫39.1 ℃，頭暈，頭痛，行走不穩，納食差。入院查血常規：單核細胞百分比16.7%，血紅蛋白110.0 g/L，紅細胞比容37.2%。尿常規未見明顯異常。肝功能：谷氨酸氨基轉移酶56 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶68 U/L。紅細胞沉降率80 mm/h。C-反應蛋白62 mg/L。肺CT未見明顯異常。腦脊液檢測腦壓152 mmH2O，余正常。頭顱MRI示：雙側基底節腔隙性腦梗死。考慮患者病毒性腦炎，給予抗病毒、降顱壓、激素及其它對癥治療。患者頭暈、頭痛稍有好轉，但發熱時有呈壯熱狀，無明顯惡寒怕冷。給予通腑清腦合劑加金銀花30 g、黃芩15 g灌腸，3劑后熱平，5劑后熱消。

按：本例患者老年男性，長期大量吸煙、飲酒，濕熱之邪侵襲機體，久而不去，脾胃受損，運化失職，以致濕邪內生，郁而化熱，再加外受風寒之后，熱邪壅遏于體內不得出，濕邪留戀于體內，故而患者時而呈壯熱，時而體溫下降，反復不愈。風生于熱，以熱為本，以風為標，故應重于清熱。故在通腑清腦合劑的基礎上加用金銀花、黃芩以增強其清熱解毒之功。魏勇軍教授同時指出，黃芩清肅所以除邪，味苦所以燥濕，性寒所以勝熱，故主諸熱，凡患者體胖、嗜煙、嗜酒等濕邪明顯者，皆可用之。

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(本文編輯：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.003

張軍海(1969—)，男，主任中醫師，學士。從事中醫內科臨床工作。

R255.1；R441.3

A

1002-2619(2016)11-1612-03

2016-09-02)