系統性紅斑狼瘡合并新型隱球菌腦膜炎1例中西醫結合護理

儲蘭芳　劉小萍　王雙雙　劉凌昕

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，江蘇　南京　210002)

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系統性紅斑狼瘡合并新型隱球菌腦膜炎1例中西醫結合護理

儲蘭芳劉小萍王雙雙劉凌昕△

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，江蘇南京210002)

【摘要】目的系統性紅斑狼瘡(SLE)合并新型隱球菌腦膜炎臨床發病率低，但病情重，病死率高。本研究通過對1例SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者進行中西醫結合護理，加強發熱護理、對癥護理以及病情觀察，同時發揮中醫藥優勢，進行辨證施護、針灸及中醫藥治療，減少了藥物的毒副作用，最大限度地挽救了患者生命。

【關鍵詞】紅斑狼瘡,系統性；腦膜炎，隱球菌性；病人醫療護理

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病[1]，可損害全身各系統、臟器和組織，臨床表現復雜多樣。SLE多采用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，長期服用可導致患者免疫力下降，感染發生率增加，而感染是 SLE 患者死亡的主要原因之一[2]。SLE合并新型隱球菌腦膜炎臨床發病率低，但病情重，病死率高[3-4]。我科于2010-03收治1例SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者，我們在常規護理同時配合中醫辨證施護，充分發揮中醫藥優勢，從癥狀護理、飲食護理及心理護理等多方面給予全程的指導及護理，患者最終痊愈出院，茲將護理體會總結如下。

1病例資料

李某，女，50歲。因“發熱伴關節腫痛、皮疹3個月，頭痛2周”收入院。患者于3個月前出現發熱，體溫最高達39.5 ℃，伴有雙側指間關節、腕關節、肘關節、肩關節、膝關節及踝關節腫痛，顴部皮疹，口干，脫發，2010-01-19入院。查血常規：白細胞計數(WBC)2.3×109/L；免疫學檢查：抗核抗體(ANA)陽性(1∶1 000)，抗雙鏈DNA(ds-DNA)陽性(>1∶100)，抗核小體陽性；胸部CT示：左肺下葉炎癥，雙側胸腔少量積液。診斷為“系統性紅斑狼瘡”，給予頭孢丙烯、硫酸羥氯喹、白芍總甙、潑尼松等藥物免疫抑制及對癥治療，2010-01-26給予環磷酰胺(CTX)0.8 g沖擊治療。經治療后患者體溫正常，好轉出院。2010-02-25行第2次CTX沖擊治療，總劑量1.6 g。2周前患者出現發熱，伴頭痛，惡心嘔吐，頸部不適。入院后查體：神志清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸部稍有抵抗，四肢肌力肌張力正常，雙側Hoffmann征、Babinski征陰性，Kernig征可疑陽性。入院后于2010-03-12行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力>350 mmH2O(3.43 kPa)，腦脊液培養新型隱球菌陽性，藥敏示伊曲康唑敏感。于2010-03-19給予注射用兩性霉素B (華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020283)鞘內注射，首次0.05～0.1 mg，以后漸增至每次0.5 mg；伊曲康唑膠囊(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H20000123)0.2 g，每日2次口服，抗真菌治療，激素及免疫抑制劑減量。經治療后，患者頭痛緩解，于2010-04-01好轉出院。出院后繼續伊曲康唑膠囊0.2 g，每日2次口服，連服3個月。2010-07-01復診，頭痛癥狀消失，無發熱及皮疹，病情穩定。

2中西醫結合護理方法

新型隱球菌感染常見于全身性免疫缺陷性疾病及慢性衰竭性疾病患者，皮膚和黏膜是感染的最初部位，常經上呼吸道侵入人體內[5-6]。SLE合并新型隱球菌腦膜炎的護理措施是支持正常的生理功能，盡可能使患者舒適，同時發揮中醫藥優勢，以最大程度的防止臟器功能損害及并發癥的發生[7]。

2.1針刺護理患者入院后發熱及頭痛癥狀明顯，即使在使用激素及抗真菌藥物治療過程中仍有發熱。為了防止加重患者臟器功能損害，患者發熱時未使用退熱藥物，大多配合針刺治療，其機制在于調和營衛，增強機體的抗病能力及消炎退熱。高熱時選用大椎(直刺，瀉法)、曲池、外關、合谷(以上雙側取穴，直刺，瀉法)、少商、商陽(以上雙側取穴，點刺放血)，低熱選肺俞、膈俞、膽俞、足三里等(以上雙側取穴，斜刺或直刺，瀉法)。亦可先選用大椎穴針刺得氣后，持續運針1 min左右出針，依次針刺曲池、外關、合谷(以上雙側取穴，直刺，瀉法)，得氣后留針10～20 min，同時少商、商陽點刺出血。耳尖刺絡放血亦有效。針刺治療后患者大多在體溫下降3～4 h后仍再次升高。要及時監測體溫，密切觀察熱型、體溫波動情況以及脈搏、血壓的變化。頭痛選用百會及雙側列缺、合谷、風池等穴位。

2.2辨證護理四診合參，本病當屬于中醫學溫病范疇，是指由溫邪引起的以發熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。治療當如葉天士所說：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”此外，還要針對溫病發展過程中出現的一些特殊癥狀，采用相應的治法，如開竅、熄風、化斑透疹、固脫等。本例患者辨證為邪入氣分，治以清熱生津、通絡止痛為法，方選白虎湯合桂枝芍藥知母湯加減。處方：石膏30 g，知母9 g，甘草6 g，粳米9 g，桂枝9 g，白芍藥12 g，麻黃3 g，防風3 g，生姜6 g，白術12 g。每日1劑，水煎服，溫服。護理的重點在于注意避風寒，節飲食，調情志。由于清熱解毒類中藥性味苦寒，特別是患者有發熱、頭痛等癥狀時，進食差，有時難以服用。在用藥過程中要鼓勵患者配合治療，同時湯藥宜溫服、飯后服用，以避免因中藥性味苦寒引起胃腸道反應；中藥與西藥分開服用，服完中藥約1 h后再服用西藥，以免藥物相互作用產生毒副作用。

2.3舒適護理SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者常見發熱、頭痛、神志改變等臨床表現。在未明確發熱原因時，發熱時可選用物理降溫或針刺，不要輕易使用退熱藥物，以免改變其原有熱型或臨床特征。發熱時機體新陳代謝增加，囑患者臥床休息，使新陳代謝維持最低水平，減少能量消耗，防止病情惡化。病房環境應舒適，注意調節室溫(18～22 ℃)，避免噪聲及光線直射等刺激。發熱時患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和口腔黏膜潰瘍，應在晨起、餐后、睡前協助患者漱口，做好口腔護理。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應及時揩干汗液，更換衣服和床單，保護皮膚清潔、干燥。對長期發熱且臥床者，應協助其勤翻身，防止壓瘡、肺炎及靜脈血栓形成等并發癥出現。觀察患者是否穿著過多或被單過厚，去除過多的衣物和被單，以利于散熱，鼓勵患者穿著寬松、棉質的衣物。頭痛明顯時可遵醫囑適當給予脫水、降顱內壓藥物，也可配合針刺通絡止痛。有神志改變時加強護理，注意觀察生命體征，勤翻身叩背，防止患者摔傷，預防壓瘡、深靜脈血栓形成及吸入性肺炎等并發癥的發生。

2.4飲食護理由于患者有發熱，故飲食調配原則是高蛋白、低脂肪、富含多種維生素和高鈣。辛辣食物如辣椒、生蔥和生蒜等能加重患者陰虛內熱，應盡可能避免食用，以免誘發或加重病情。發熱時，一方面由于物質分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質及維生素大量消耗，另一方面由于交感神經興奮，胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，影響消化液吸收。因此，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流食或半流食，依從患者飲食愛好，注意食物的色、香、味，少食多餐。高熱時因呼吸加快，皮膚出汗增多致水分大量流失，應鼓勵患者多飲水，補充水分。

2.5病情觀察定時測體溫，一般每日測量4～6次。高熱時應每1～2 h測1次，待體溫恢復正常3 d后改為每日1～2次。注意發熱類型、程度及經過。注意觀察呼吸、脈搏和血壓變化。同時觀察頸項強直等癥狀，記錄飲食攝取量、尿量及體質量，比較治療前后全身癥狀及實驗室檢查有無好轉等。經常進行深入細致的體檢，定期復查血常規、尿常規、胸部X線等檢查，懷疑合并感染時應及時采集標本行病原學檢查。

2.6心理護理由于SLE合并新型隱球菌腦膜炎病情復雜，癥狀較重，使患者感到生命受到威脅，產生緊張、焦慮不安，甚至恐懼心理。此時應給予安慰，耐心解答患者的各種提問，幫助患者放松情緒，鼓勵其積極配合治療及護理。此外疾病的遷延不愈也可使患者悲觀失望。護理時可與患者一起回顧入院以來已取得的進步，并制訂康復的主要目標，在病情許可條件下鼓勵患者進行自我護理，以增強信心，克服不良心理狀態。進行檢查、治療、護理操作時應耐心解釋，以消除患者恐懼感。經常探視患者，多做解釋工作。

2.7健康宣教向患者介紹SLE合并新型隱球菌腦膜炎的發病原因、臨床表現、治療及自我保健知識。讓患者意識到SLE是慢性病，緩解與發作交替進行，新型隱球菌腦膜炎是服用激素及免疫抑制劑之后的并發癥，患者及家屬應做好長期治療的思想準備，定期復查。教導患者堅持按醫囑服藥，不可自行減量或停藥，注意觀察藥物的副作用，緩解期才可注射疫苗。加強醫患交流，開展心理咨詢和輔導，讓患者認識到疾病的必然性、治療的必要性及藥物副作用的可控性，從而緩解其精神緊張情緒。幫助患者樹立信心，正確對待疾病，最大程度的配合治療。

3小結

SLE合并新型隱球菌腦膜炎是一種較為棘手的臨床疾病，大多預后不良。一方面要應用激素和(或)免疫抑制劑控制SLE，另一方面控制SLE的治療措施又成為新型隱球菌感染發生、發展的危險因素，解決好二者矛盾的關鍵在于把握好時機，制訂切實可行的治療方案。中醫辨證護理可以緩解患者臨床癥狀，提高療效。臨床上我們結合營衛氣血理論將SLE合并新型隱球菌腦膜炎辨證為以下4種證型[8]：①邪在衛分，證見發熱無汗，或有汗不暢，微惡風寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔微黃，脈浮數；治宜辛涼透表，清熱解毒；方選銀翹散加減。②邪入氣分，證見頭痛，壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力；治宜清熱生津；方選白虎湯。③邪熱入營，證見頭痛，身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴，或斑疹隱隱，脈數，舌絳而干；治宜清營透熱，養陰活血；方用清營湯加減。④熱入營血，證見大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，斑疹，吐血衄血，四肢抽搐或厥逆，脈沉數，舌絳唇焦；治宜清熱解毒，涼血瀉火；方用清瘟敗毒飲加減。應強調所有藥物當溫服，同時注意避風寒，調情志，節飲食。針刺的作用機制在于調和陰陽，扶正祛邪，疏通經絡，對患者頭痛、發熱等癥狀有緩解作用，可避免藥物退熱引起的肝腎功能損害。

中西醫結合護理同時包含護理制度、護理管理、護理服務質量和護理隊伍素質的提高等方面的結合。所以在護理工作中要求要考慮到上述各個方面，把身、心護理視為促進患者康復不可分割、不可偏頗的兩個方面，從而幫助SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者樹立戰勝疾病的信心，最大可能的提高其生存率和生活質量，預防感染的發生[9-11]。

參考文獻

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.039

通訊作者：△中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，江蘇南京210002

作者簡介：儲蘭芳(1985—)，女，護師。研究方向：中西醫結合風濕免疫疾病的護理。

【中圖分類號】R593.241；R378.15；R473.5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1002-2619(2016)06-0946-03

(收稿日期：2014-05-29)