王健教授治療重癥肌無力經驗拾萃

徐鵬　榮春書　王銀萍　張冬梅

130117　長春中醫藥大學研究生院[徐鵬(碩士研究生)]；長春中醫藥大學附屬醫院腦病科(榮春書)，腎病科(王銀萍)，科研辦公室(張冬梅)

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·名醫心鑒·

王健教授治療重癥肌無力經驗拾萃

徐鵬榮春書王銀萍張冬梅

130117長春中醫藥大學研究生院[徐鵬(碩士研究生)]；長春中醫藥大學附屬醫院腦病科(榮春書)，腎病科(王銀萍)，科研辦公室(張冬梅)

【摘要】痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥，其形成原因頗為復雜，病情纏綿難愈，屬于難治病。中醫對該病病因病機的認識大多宗“獨取陽明”。王健教授通過對痿病病因病機的深刻剖析，以稟賦與虛損立論，探究該病的發病機制，并且提出了健脾益氣補髓法治療該病，遣方用藥緊扣該法，同時注重患者的人文關懷，“七分治三分調”，取得良好療效。

【關鍵詞】王健；痿證；稟賦論；虛損論；經驗拾萃

重癥肌無力屬于神經內科常見的疾病之一，現代醫學屬于神經系統自身免疫性疾病，病情復雜，纏綿難遇，屬于難治病，中醫學將之歸為痿證。王健教授從事中醫腦系疾病研究20余載，師從國醫大師任繼學教授，別具一格的以稟賦和虛損立論指出痿證的病機關鍵，探尋此病的發生、發展及預后。在繼承和發展古代醫家治療痿病理論的基礎上，不拘泥于古，多法合參或是臨證靈活變化運用。

王健教授在治療該病的臨床實踐過程中，立足“先天稟賦論”“虛損論”，明辨痿病之緣由，提出了健脾益氣補髓法，調理臟腑以平為期，如《醫宗金鑒·虛勞》說“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”[1]，同時重視患者兼證的變化。現將王健教授臨床診治該病經驗總結如下，以饗同道。

1病因病機

1.1從稟賦立論

中醫稟賦理論可追溯到《內經》時代，《靈樞·天年》：“以母為基，以父為楯，失神者則死，得神者生。血氣已和，榮衛已通，五臟已成，神奇舍心，魂魄必具，乃為成人。”稟賦為胎始之本源，即先天之本，受之于父母，與人的遺傳信息息息相關，誠如國醫大師任繼學教授所述：“其原委是：一者男之天癸內育此病之根，二者女之天癸內孕此病之基，兩者居一即為先天成病之源。”[2]王健教授認為先天稟賦不足，五臟功能失調，則氣虛津液生化乏源，氣血不足，肌肉失充，進而表現為以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮等主要臨床癥狀。如陳復正云：“胎弱者，稟受于氣之不足也。子于父母，一體而分，而稟受不可不察。如稟肺氣為皮毛，肺氣不足，則皮薄怯寒，毛發不生；稟心氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光彩。稟脾氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；稟肝氣為筋，肝氣不足，則筋不束骨，機關不利；稟腎氣為骨，腎氣不足，則骨節軟弱，久不能行。此皆胎稟之病，隨其胎氣而求之。”另一方面，王健教授認為先天稟賦不足，還往往影響后天疾病的演變和預后。如《醫宗金鑒》云：“人感受邪氣難一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化。”同時體質在其中起到決定作用，其中往往也是稟賦占主導地位。預后則如張子和言：“人之所稟，有強有弱。強而病，病而愈，愈而后必能復其舊矣；弱而病，病而愈，愈而后不必復其舊矣。”

1.2從虛損立論

虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復為病機，主要表現為五臟的虛損。王健教授認為病變植根于“肌肉”，表現為“無力”，即痿證的病變部位在于一身“筋脈肌肉”“筋脈”的先病，繼而引起“肌肉”的發病，但根柢于五臟的虛損。王健教授認為五臟虛損中以脾腎虛損或是脾腎陽虛居多。脾在體合肉、主四肢，因此人體肌肉的豐腴健壯與否與脾運化功能的強弱息息相關。腎為先天之本，主骨生髓，主藏精，精血同源且相生，精虛則不能灌溉四末，血虛則營養肌肉筋骨。腎損者，腦髓不足，則精氣被奪，精氣奪者漸而形體壞，出現四肢筋骨痿廢無用；同時，脾腎互為先后天的關系，脾腎虛損致痿者多皆陽微陰乘之患和土冷命門火衰之苦。王健教授指出所謂“陽微陰乘”是指脾腎虛損者，陽氣虧虛，一身上下陰邪盤結，筋脈痹阻，陽愈虛，陰愈乘，如此惡性循環而成痿；所謂“土冷命門火衰”者是指脾土開啟化源、豐腴筋骨肌肉的機能，依賴于腎陽命門火的溫煦，二者互為滋生。虛為損之漸，損為虛之極。王健教授認為“脾腎虛”的累積而成“脾腎損”，因此王健教授主張臨證時以運動的思維去審病求機，脾腎虛損，四肢肌肉百骸無源以稟、筋脈不濡、髓虛骨枯，是導致痿病難治難愈的關鍵。

2治療特色

2.1以溫補立方，用藥動靜相宜

王健教授在治療痿病時以脾腎為中心，溫補脾腎時，當注意調理脾胃的重要性[3]，處方多用入脾胃經的溫補之藥，其基本藥物組成：黃芪、黨參、柴胡、白術、當歸、升麻、炙甘草等。方中重用黃芪，取其藥性甘溫補脾益氣。同時，根據東北氣候以燥為特點，結合患者體質，三因制宜，適當的減少白術的用量，密切注意診治過程中寒熱轉化及輕重之變化，如見口干喜冷飲、面赤身熱、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈數等，及時調整處方用藥，切忌因溫藥太過導致耗陰傷血，加大黨參用量，共奏補氣生津之功；用當歸以養血生氣；脾虛氣陷，故用升麻、柴胡等升提之品鼓舞脾胃之氣，即“引胃氣上騰而復其本”，阻斷濕濁之邪，使不再下流乘肝腎[4]，少佐陳皮以理氣消滯；甘草和中，調和諸藥。王健教授認為治療上不僅要扶后天之本脾，還要溫先天之本腎，即考慮患者的稟賦。振奮腎陽，以除陽微陰乘之患，脾陽得助，水谷得運，精微得布，則痿證可愈[5]。朱丹溪在《金匾鉤玄·濁》中直言“虛勞者，用補陰藥，大概不利熱藥”，乃取陰陽互根互用之宗義，更能益腎之真元虛損[6]。

2.2知犯何逆，密切注意兼夾證變化

復視、眼干澀者，加入枸杞子、菊花等，養肝明目；腰膝酸軟者加巴戟天、菟絲子，杜仲等，交替使用以補肝腎，強腰膝；頸部強直，轉動不靈或項背疼痛者加葛根以滋津潤燥，緩和筋脈拘急；畏寒肢冷者加干姜、肉桂以溫補腎陽；不寐、多夢者加酸棗仁、首烏藤以養心安神；胸中煩熱者加入梔子、淡豆豉清熱宣郁；內有濕、熱、瘀等實邪者，酌情給予薏苡仁、茯苓等清熱利濕，祛邪而不留滯。發熱、惡寒等外感表證者，先祛除表邪，后繼續治療本病，因為治本病方藥多屬溫、熱性藥，防止閉門留寇。

2.3中西合璧，以人為本，能中不西

現代醫學治療重癥肌無力多采用抗膽堿藥物和激素治療，患者就醫前多服用溴吡斯的明等西藥。運用激素治療雖有短期效果，但它是通過透支人體精血而使癥狀得以暫時緩解，長期使用會耗竭人體肝腎精血，會使氣血虧損，使病難愈難治[7]，因此王健教授在診療的過程中，不建議患者突然完全停用西藥，基于重癥肌無力患者的臨床絕對評分法[8]對患者進行階段性的評價，具體從眼肌、咀嚼肌、四肢肌肉等方面來評測患者的實時療效，依據評價的結果制定西藥調整方案，直至完全停用。

2.4從“心”論治，調養并存

《醫門法律》曰：“肝主筋，肝病則筋失所養，加以夙有筋患，不覺忽然而痿矣。”《臨證指南醫案·痿》亦云：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣。”因此，王健教授注重肝脾同治，配合心理疏導療法，激發患者恢復積極的生活態度，增強信心，以藥物治療的同時注重“三分調理”，另外指導患者培養健康的生活方式，進行循序漸進的功能鍛煉，增強體質，內外兼顧，從而提高療效。

3體會

痿病一直是臨床難治病，其病因病機復雜，治療病程長，纏綿難愈，治療效果不一，也缺乏統一、有效的治法。筆者長期跟師出診，整理王健教授治療痿病醫案400余例，大多數患者都有不同程度的好轉，有的甚至痊愈，王健教授師古而不泥古，在該病的發病機理上以稟賦論和虛損論立論，提出了健脾益氣補髓法，遣方用藥時也靈活應用上述大法，有的放矢，以補脾益腎為首，輔以祛邪、理氣，治養并重，氣血得充，筋脈肌肉得養，肌力恢復，則痿病自除。另外，王健教授注重對患者進行人文關懷，讓患者樹立治療信心，指導患者循序漸進地進行肢體功能恢復鍛煉，取得較好臨床效果。

參考文獻

[1]吳謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，1963：1060.

[2]任繼學.任繼學經驗集[M].北京:人民衛生出版社，2009：5.

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[4]周俊，葉蔚.淺談李東垣對痿證的認識[J].江西中醫藥大報，2014，26(2)：25-26.

[5]何小剛.從脾腎陽虛論治痿證[J].中醫藥學報，2014，42(3)：129-130.

[6]馬桂琴. 臨證探討“虛損”的論治[C]//《中華中醫藥雜志》社.第八次全國中醫藥傳承創新與發展學術研討會論文集，北京，2009：114-115.

[7]陽濤，周欣欣，劉小斌.鄧鐵濤教授函診治療重癥肌無力用藥特點淺析[J].新中醫，2011，43(4)：134-135.

[8]許賢豪.神經免疫學[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993：124-126.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-04-29)

【中圖分類號】R746.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.018

作者簡介：徐鵬(1987- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫內科學(腦病方向)。E-mail：drxupeng@sina.com通訊作者： 張冬梅(1985- )，女，碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療重癥肌無力。E-mail：zhangdongmei1124@126.com

基金項目：吉林省教育廳“十二五”科學技術研究項目(吉教科合字2012第62號)；吉林省教育廳“十一五”科學技術研究項目(吉教科合字2010第54號)；吉林省科技廳支撐計劃(20110933)