蔡連香教授治療減肥所致閉經的臨床經驗

胥麗霞　黃欲曉　楊智杰　胡景琨　史宇思

100091　北京，中國中醫科學院西苑醫院婦科

?

·名醫心鑒·

蔡連香教授治療減肥所致閉經的臨床經驗

胥麗霞黃欲曉楊智杰胡景琨史宇思

100091北京，中國中醫科學院西苑醫院婦科

【摘要】蔡連香教授從事婦科臨床科研五十余載，學驗俱豐。近年減肥所致閉經的發病率呈增長趨勢，尤發于青年女性，蔡老認為該病為脾腎肝三臟功能受損，導致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”功能失調，血海不能滿溢，遂致月經停閉，其基本病因為脾腎不足，肝郁血虛，以健脾補腎，填精養血為治療大法，擬用毓麟調經湯治療該病，依循補—通—調治療順序，并將心理疏導貫穿始終，臨床療效顯著。現將蔡老治療經驗介紹如下，并謹錄臨床病案以供同道參習。

【關鍵詞】蔡連香；減肥；閉經；毓麟調經湯

蔡連香教授是中國中醫科學院西苑醫院婦科教授、研究員、博士生導師，全國第二、三、五屆老中醫藥專家學術經驗指導老師。蔡老從事婦科臨床五十余載，學驗俱豐。筆者有幸隨蔡教授學習，受益匪淺。近年來，減肥所致閉經的發病率呈增長趨勢，尤多發于青年女性。現將蔡主任治療減肥導致閉經的經驗介紹如下，與諸同道分享。

1月經與脾腎肝關系最為密切

閉經是指女子年逾16周歲，月經尚未來潮，或月經周期已建立后又中斷6個月以上或停閉超過3個月經周期者。前者稱原發性閉經，后者稱繼發性閉經[1]。中醫學又將閉經稱為“不月”“經閉”“經水不通”“月事不來”等。《蘭室秘藏·婦人門》有言：“婦人脾胃久虛，或形贏，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。”[2]《陳素庵婦科補解》曰：“經血應期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通。”[3]《傅青主女科》云“經本于腎”“腎水少則月經少”“經水早斷，似乎腎水衰涸”。

蔡老認為月經與脾腎肝三臟功能密切有關，脾腎為先后天之本，脾腎健旺，則氣血充足，腎精充盈。女子以肝為本，肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常是“月事以時下”的必要條件。肝腎同源，二臟一泄一藏，一開一合，相互滋生，相互依賴，肝得腎水之滋養，脾倚肝木之疏泄，故脾腎肝三臟安和，氣血暢調，則血海按時滿盈，經事如期。如《杏軒醫案》有言：“木雖生于水，然江河湖海，無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣。”[4]

近代醫家對閉經亦有較多研究，從理論探討及臨床治療中驗證了月經與肝脾腎的密切關系，徐昉[5]對《內經》的相關條文進行分析，通過對脾胃生理功能的研究，并涉及肝、腎及其相關經絡的理論研究，認為月經與肝、脾、腎關系密切，腎氣旺盛，肝脾調和，沖任盛，月經才能正常排泄。鄧偉民認為繼發性閉經多為女子脾胃虛弱，氣血乏源，沖任虧虛，進而導致血枯經閉，毓麟珠治療有較好療效[6]。王香桂認為“脾腎虧虛”為其主要病機，治療以補中益氣、補腎養血、調經育宮多獲良效[7]。

2病因病機為脾腎不足，肝郁血虛

蔡老認為減肥引起的閉經，主要病因為脾腎肝三臟功能受損，導致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的功能失調，肝郁氣滯、脾胃虛弱，攝納不足，氣血乏源，腎精虧竭，血海空虛不能滿溢，遂致月經停閉。臨床所見減肥導致閉經的患者，多有情志誘因，或是學習工作壓力大，或是畏懼肥胖，或是感情變故，家庭不和，或是生活環境的改變，而后過分限制飲食，以達到體重極度減輕的目的，嚴重者可伴有神經性厭食。此類患者在饑餓、營養極度匱乏的狀態下，血清瘦素水平顯著下降及晝夜分泌節律消失，影響下丘腦促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)的釋放，不能有效促進垂體分泌促性腺激素，進而減退了卵巢的正常功能，導致促卵泡生成素及促黃體生成素不足，特別是促黃體生成素水平過低引起雌激素的分泌減少，最后導致閉經[8-9]。臨床檢查性激素六項，多可見垂體分泌的促性腺激素降低，促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)均低于正常，進而導致雌激素分泌減少，其靶向子宮內膜生長緩慢，故月經不潮。當體重降至正常體重的85%以下時，即出現閉經，繼而出現進食障礙和進行性消瘦及多種激素改變，促性腺激素逆轉至青春期前水平[10]。

3健脾補腎，填精養血為治療大法，陰陽并調，中西合參

《景岳全書》有言：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”[11]639，治療閉經“欲其不枯，無如養營，欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來，血盈則經脈自至”[11]647。蔡老認為，治療減肥所致閉經，應從脾腎肝三臟入手，治以健脾補腎，填精養血，以達脾腎健旺，精血充盈之目的，則血海滿盈，經水順暢。臨床上以毓麟珠為基礎方，加減變裁為毓麟調經湯，收到滿意療效。

毓麟珠出自《景岳全書·新方八陣》，“治婦人氣血俱虛，經脈不調，或斷續，或帶濁，或腹痛，或腰酸，或飲食不甘，瘦弱不孕，服一、二斤即可受胎。凡種子諸方，無以加此冶”[11]1009。蔡老的毓麟調經湯由黨參、白術、茯苓、熟地黃、白芍、當歸、川芎、菟絲子、鹽杜仲、鹿角霜、醋龜甲、紫河車、巴戟天、佛手等組成。方中四物行血補血，祛瘀生新，補而不滯，四君子健脾益氣，使氣血得以生化，源泉不竭，沖任之脈得充而暢。加菟絲子、鹽杜仲、巴戟天溫養肝腎，陽中求陰；毓麟珠原方中川椒一味，因其辛溫小毒，臨床少用之；方中巴戟天可替代之行溫補之效。血肉有情之品龜甲、紫河車、鹿角霜等調補沖任，益精養血，酌加疏肝和中之佛手等，全方健脾補腎，填精養血，共達脾腎健，精血足，血海盈，經水通之目的。蔡老遣方用藥中特別注意陰陽并調，陰中求陽，陽中求陰，用疏肝理氣之藥以防滋補礙胃，忌香燥之品以劫耗陰血。

蔡老臨床用藥注重中西合參，常參考現代藥理研究斟酌用藥。藥理研究證明熟地多糖可促進機體的造血功能，并有調節免疫和抗氧化等作用[12]，龜板對實驗動物的離體和在體子宮均有興奮作用，能增強免疫功能，有補血、解熱鎮靜作用[13]，紫河車含絨毛膜促性腺激素，可促進乳腺和女性生殖器官發育，含多種酶系統，參與甾體激素如雌激素和黃體酮的代謝，影響月經周期[13]，菟絲子具性激素樣作用，可增加去卵巢雌性大鼠的動脈平滑肌細胞的雌激素受體[14]。

4依循補—通—調順序，加減化裁，注重心理疏導

蔡老認為，治療中應遵循補—通—調之順序，月經可如期而至。減肥所致閉經患者精血不足，血海空虛，此時胞宮為封藏狀態，治療之初應以補腎健脾，填精養血為法，陰血逐漸蓄集，腎精逐漸充盈，待血海滿盈之時，適時因勢利導，活血引經，血海由滿而溢瀉，胞宮轉為開闔狀態，瀉而不藏，經血順暢排出。月經來潮之后，血海虧虛，繼守原方加減養血填精，充盈氣血，以防月經再次停閉。具體臨床實踐中適時行超聲檢查，監測內膜增長情況，內膜增厚到8 mm左右時，酌加益母草、澤蘭、川牛膝等活血通經，引血下行。經后繼用原法鞏固療效。

臨床所見此類患者，多有情志誘因在先，故心理疏導貫穿治療始終，蔡老首先建立良好的溝通模式，一方面告知患者過度減肥可引起閉經和嚴重營養不良，閉經可能影響將來的生育能力，嚴重營養不良會影響正常生活，甚者危及生命，使之認識該病的嚴重危害。另一方面，鼓勵患者放松情緒，舒緩精神壓力，中藥治療的同時配合生活調護，逐漸恢復正常飲食，加強營養支持，增加體重，并適度參加體育鍛煉，規律作息，收效更捷。

5醫案舉隅

患者，女，20歲，學生，否認性生活史，2014年8月12日初診。主訴：閉經4個月。初潮14歲，4～5天/28～30天，量中，色紅，無血塊，偶有痛經。自訴從2013年底因感情問題開始減肥，體重3個月內從105斤下降至82斤，身高160 cm，自2014年2月起月經量明顯減少，少于以往2/3量。末次月經2014年4月10日，在校醫院肌注黃體酮注射液引經，量少，2天凈，色淡紅。校醫院建議人工周期治療，患者拒服西藥，于中醫診所服湯藥數月月經未潮，7月底自行口服黃體酮膠丸200 mg/d，共6天，停藥2周余，月經未潮。現閉經4月，癥見形體消瘦，面色萎黃，言語低微，氣短乏力，手足冰冷，帶下量少，畏寒，不思飲食，大便3～4天一行，不干，小便調，眠可。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。8月8日外院B型超聲示：子宮大小：3.5 cm×3.5 cm×2.9 cm，內膜0.45 cm，雙側卵巢未見異常，結論：子宮測值偏小。8月9日外院查性激素結果：LH 1.56 U/L，FSH 2.03 U/L，E228.2 pg/mL，余無異常。診斷：閉經。證型：腎虛血虧。治法：健脾補腎，填精養血。方用毓麟調經湯加減，處方：菟絲子30 g、熟地黃20 g、醋龜甲先煎20 g、紫河車10 g、鹿角霜先煎15 g、鹽杜仲10 g、肉桂3 g、黨參10 g、白術15 g、生黃芪20 g、當歸10 g、赤白芍各15 g、焦三仙30 g、合歡皮20 g。14劑，水煎服，每天2次，早晚分服。向患者交代其有神經性厭食的傾向，囑其逐漸恢復正常飲食。

2014年9月2日二診：月經未潮，自覺手足較前溫暖，白帶量稍多，情緒尚可，乏力減輕，食欲較前好轉，口渴，食量不大，每天三餐，舌脈同前，上方加黃精12 g，14劑，水煎服，每天2次。

2014年9月16日三診：體重增長3斤，氣色較前紅潤，偶有乳房脹感，復查B型超聲：內膜厚0.92 cm。舌紅，苔薄白，脈弦細。前方加益母草15 g、澤蘭10 g、川牛膝12 g，去紫河車、鹽杜仲、醋龜甲。10劑，水煎服，每天2次。

2014年10月6日四診：9月29日月經來潮，量不多，5天凈。守初診方加減治療3個月，月經35～40天一行，4～5天凈，量不多。2015年3月復診，體重93斤，面色紅潤，自訴數月月經規律。

按該患者因感情因素減肥，思憂傷脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，腎精倚賴脾運化之水谷精微以滋養，故久必導致腎精虧，天癸竭，沖任虛衰，胞宮失養，無血可下，以致閉經。治療上依循蔡老治療經驗，健脾補腎，填精養血為主，方中重用菟絲子、熟地黃、龜甲，以補腎填精，少用肉桂以求少火生氣，鼓舞腎氣。焦三仙健脾開胃，行氣消食，以補后天。復診時用黃精補氣養陰，健脾益腎。當精血充足，血海滿盈之時，再加入活血通經、引藥下行之品，使經水暢通。不可“見血告捷”，經后應繼續養血益陰，使津血流通，療效得以鞏固。治療始終，健旺脾腎為主，疏肝活血為輔，依循補—通—調之順序，使患者逐漸建立月經周期。同時注重心理疏導，使患者正確認識該病的嚴重性，告知生活調護之具體細節，增強其治療疾病的信心。

參考文獻

[1]張玉珍.中醫婦科學[M].7版.北京：中國中醫藥出版社，2007：120．

[2]金·李東垣.蘭室秘藏[M].北京：人民衛生出版社，2005：72.

[3]清·陳素庵.陳素庵婦科補解[M].太原：山西科學技術出版社，2013：21.

[4]清·程杏軒.杏軒醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：153.

[5]徐昉.減食性閉經病理機制研究[J].中醫學報，2013，28(10):1538-1539.

[6]張榮.鄧偉民教授臨證應用毓麟珠經驗舉隅[J].環球中醫藥，2013，6(1):47-48.

[7]楊華娣.王香桂治療減肥性閉經經驗[J].浙江中西醫結合雜志，2013，23(1):3-4.

[8]彭君醒.不同激素療法對功能性下丘腦性閉經神經內分泌的對比研究[J].中國實用醫藥，2015，10(17):173-175.

[9]王晨曦，俞瑾.神經性厭食引起功能性下丘腦閉經的作用機制[J].醫學綜述，2013，19(13):2393-2395.

[10]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005:251.

[11]明·張介賓. 景岳全書[M].上海:上海科學技術出版社，1959:639，647，1009.

[12]沈映君.中藥藥理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010:854.

[13]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:517，561.

[14]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(一部)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010:1082.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-22)

【中圖分類號】R271.11+2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.025

作者簡介：胥麗霞(1980- )，女，碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療婦科內分泌疾病。E-mail:xulixia-beijing@139.com通訊作者： 黃欲曉(1969- )，女，碩士，主任醫師。研究方向：中西醫結合治療婦科疾病。E-mail:hyx12386@163.com