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從脾病論治房顫的嘗試初探

2016-03-10 08:52:44馬英明
環(huán)球中醫(yī)藥 2016年3期

馬英明

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科

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·爭鳴·

從脾病論治房顫的嘗試初探

馬英明

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】房顫是臨床上最常見、危害較大的心律失常疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞著控制心率和防栓、抗栓治療,不能完全控制并發(fā)癥和穩(wěn)定療效是臨床治療房顫遇到的最大困擾。雖然現(xiàn)代中醫(yī)理論把房顫歸屬于心悸范疇,但是不論在病機還是證型的分析和描述都顯得相當(dāng)有限。本文通過對房顫律的脈學(xué)特點,挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)對房顫的認識,認為房顫脈古已有之;房顫脈是脾病范疇;房顫脈是脾真藏脈。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》等古籍所載,從培補中氣、升提宗氣、溫中化飲三方面論治脾病,提出培土、升陷加味、化飲三方,以期從中醫(yī)理論出發(fā)在根本上治療以獲得控制復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的成果。文末列舉病例以詳細闡述。 在及正文中首次出現(xiàn)縮略語時應(yīng)注明全稱??s略語應(yīng)盡量少用,以免影響閱讀的流暢性,不超過4個漢字的名詞不使用縮略語。已被公知公認的縮略語可以直接使用,如DNA、RNA、HBsAg、PCR等。尚未被公知公認的縮略語以及原詞過長、在文中多次出現(xiàn)者,若為中文可于文中第一次出現(xiàn)時寫出全稱,在圓括號內(nèi)寫出縮略語;若為外文可于文中第一次出現(xiàn)時寫出中文全稱,在圓括號內(nèi)寫出外文全稱及其縮略語。例如:流行性腦脊髓膜炎(流腦),阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。全文縮略語以5個以下為宜。

【關(guān)鍵詞】房顫脈;脾真藏脈;脾??;培土散;升陷加味湯;化飲散

中醫(yī)理論認為房顫屬心悸范疇,心悸發(fā)作時脈象或數(shù),或遲,或節(jié)律不齊。由脈象可以推斷出,與心悸對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷是心律失常?!吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》描述心悸脈象云:“脈率不整型心悸:脈象可見有數(shù)時一止,止無定數(shù)之促脈;緩時一止,止無定數(shù)之結(jié)脈;脈來更代,幾至一止之代脈,或見脈象乍疏乍數(shù),忽強忽弱之雀啄脈?!盵1]此類最后描述的即是臨床所見房顫,辨證分型僅為心虛膽怯證等七型,從理論儲備和臨床分型上已經(jīng)明顯落后于臨床實際,不能滿足于實際需求,而在治療房顫的領(lǐng)域中更顯得捉襟見肘。近十幾年來的有關(guān)房顫臨床研究多重在治法和辨證分型,如養(yǎng)血息風(fēng)[2]、疏肝解郁[3]、益氣養(yǎng)陰[4]、益氣活血[5]等治法上的研究都獲得一定的效果,也做過用中藥替代抗凝藥的考察[6],從辨證分型[7-9]、房顫病因[10-12]的角度探討房顫病機和發(fā)生規(guī)律是對現(xiàn)代中醫(yī)在房顫領(lǐng)域的有益補充。本文意從中醫(yī)理論出發(fā)探討房顫:一為彰顯房顫的中醫(yī)病性本質(zhì)歸屬是脾病系;二為辨脾病論治的治療思路。

1歷代中醫(yī)典籍中的房顫

1.1房顫的中醫(yī)病性

《難經(jīng)》云:“脈來上大下兌,濡滑如雀之啄曰平:啄啄連屬,其中微曲曰??;來如解索,去如彈石曰死。”“來如雀之啄,如水之下漏,是脾衰見也?!薄睹}經(jīng)》云:“得病七八日,脈如屋漏、雀啄者,死。脈來如彈石,去如解索者,死?!爆F(xiàn)代脈學(xué)研究表明,房顫脈在歷史上稱為“解索脈”[13]“散脈”[14]的怪脈特征相符。《中醫(yī)大辭典》云:“脈象忽疏忽密,節(jié)律紊亂如解索之狀。”[15]《中醫(yī)診斷學(xué)》云:“脈在筋肉之間,乍疏乍密,如解亂繩之狀。這是一種時快時慢,散亂無序的脈象。”[16]《中醫(yī)脈象研究》云:“解索脈是一種脈律散亂,脈力大小不等,脈率時快時慢反復(fù)出現(xiàn),且脈率多在80~150次/min之間的紊亂脈象……脈來快慢不等,乍疏乍密,脈力強弱不等,脈律散亂無序,絕無規(guī)律?!馑髅}的形成機理主要為心房顫動所致?!盵13]此為確論,無可辨駁。房顫的臨床體征是短絀脈,其中醫(yī)脈學(xué)特點為“乍數(shù)乍疏”或“乍短乍長”。歷代醫(yī)家受《難經(jīng)》《脈經(jīng)》的影響甚深,未能深入考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》。事實上,能深研《內(nèi)經(jīng)》且能受后世推崇者不過十指之?dāng)?shù)。本文旨在挖掘《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)房顫的醫(yī)理和性質(zhì),探討其病機和治療,以開辟新的診治視角和思維。

房顫在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中確有記載,如《素問·玉機真臟論》云:“真脾脈至,弱而乍數(shù)乍疏,色黃青不澤,毛折,乃死。諸真藏脈見者,皆死不治也?!倍罢?shù)乍疏”正是房顫脈的典型脈象特點。同樣在《靈樞·根結(jié)第五》云:“五十營者,五藏皆受氣。持其脈口,數(shù)其至也,五十動而不一代者,五藏皆受氣;四十動一代者,一藏?zé)o氣;三十動一代者,二藏?zé)o氣;二十動一代者,三藏?zé)o氣;十動一代者,四藏?zé)o氣;不滿十動一代者,五藏?zé)o氣。予之短期,要在終始。所謂五十動而不一代者,以為常也,以知五藏之期。予之短期者,乍數(shù)乍疏也。”從脈搏跳動特點上看,極為符合現(xiàn)代臨床所見的心律不齊體征。其中代脈與異位搏動脈象相應(yīng),“乍數(shù)乍疏也”與房顫脈象相應(yīng)。文中最初所見代脈,并因頻次由少變多的變化決定臟腑由強變?nèi)醯某潭?,二者關(guān)系呈現(xiàn)反比。代脈是脾之病脈,代脈出現(xiàn)即意味著脾病,直到出現(xiàn)“乍數(shù)乍疏”的脾真藏脈,故而,房顫脈即是脾真藏脈,可見,代脈是脾病的標(biāo)志,真藏脈也即房顫是脾病最嚴重的標(biāo)志。在《內(nèi)經(jīng)》中,見諸所載凡有關(guān)“真藏脈”的語句其結(jié)果盡為“死不治”或“乃予之期日”等,因知其預(yù)后極為不良。按古人論,此脈出現(xiàn)即可判斷病人生死的時間。由此設(shè)論:房顫脈古已有之;房顫脈是脾病范疇;房顫脈是脾真藏脈,是古代醫(yī)家認為病勢沉重的特征。

1.2病因探究

中醫(yī)理論認為心尖搏動部位為“虛里”,是胃之大絡(luò),是胸中宗氣所出。宗氣足則其動規(guī)律可循,其動與脈相應(yīng);宗氣不足則不足以運氣至寸口,而胸中宗氣源于脾胃運化水谷精微所得?!鹅`樞·五味篇》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行營衛(wèi)之道,其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海?!薄鹅`樞·邪客篇》曰:“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?!薄夺t(yī)門法律》謂:“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,斡旋其間。大氣一衰,則出入廢,升降息,神機化滅,氣立孤危矣?!绷硗?,在《靈樞·五色》中有記載:“大氣入于藏府者,不病而卒死矣?!薄鹅`樞·病傳》云:“帝曰:大氣入藏奈何?岐伯日:病先發(fā)于心,一日而之肺,三日而之肝,五日而之脾,三日不已,死,冬夜半,夏日中?!T病以次相傳,如是者,皆有死期,不可刺也。”胸中宗氣之作用是臟腑與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的紐帶,是營衛(wèi)氣血出入的樞紐,是呼吸心搏的動力。由此可見,胃脾功能強健是胸中宗氣充實的前提。一旦宗氣不足或消耗過度不僅影響呼吸,也影響心搏。房顫脈律之強弱不等、間隔不定即是心脈搏動不力的真實反應(yīng)。

飲食入于胃,經(jīng)脾運化精氣上歸于肺,借助其通調(diào)百脈,下至膀胱以疏散水汽。因而,脾胃有足夠的陽氣熱力溫化水飲是運化的前提。臨證常見因虛致寒,邪困于中焦,中陽失運,水濕內(nèi)停,留飲于中,或在心下,或在兩脅。腎水旺盛反侮脾胃之土。若兼腎陽不足,水飲內(nèi)聚,憑吐利不足以消之,陽氣不達而四肢不溫,以至于諸水病生。水泛肌膚則為水腫;水飲上犯則凌迫心肺,引為喘證而不得臥?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗泛汀端貑枴ぴu熱病論》皆有如上記載。

1.3治法探討

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》脾病論述,房顫當(dāng)屬脾病,故從脾病系論治房顫。歷代醫(yī)家在治療上深受《傷寒雜病論》“辨證施治”的影響,從而忽略《內(nèi)經(jīng)》時期更為根本的“辨病論治”。眾所周知,中醫(yī)基礎(chǔ)理論植根于陰陽五行,五行傳變規(guī)律是五臟病體系的神髓。除《內(nèi)經(jīng)》外,鮮有醫(yī)學(xué)典籍能把五臟病體系理論闡述清晰和完整?!秱s病論》是借鑒五臟病的傳變模式而詳論外感病的,是五臟病診治的有益補充。因外感病的病因病機變化更快、更為復(fù)雜,故而設(shè)立諸證,以備后世參考而成為“辨證論治”模式。

《內(nèi)經(jīng)》中除有蘭草治療脾癉外,余未見載。從歷代醫(yī)籍看,脾病論治之法不外乎建中、理中、補中?!秱酚行〗ㄖ幸环ǎ蔑嵦侵?,小小建立中氣以驅(qū)邪。《金匱》有黃芪建中一法,加黃芪治虛勞里急,自汗表虛,諸不足癥,而建其中之衛(wèi)氣?!督饏T》復(fù)設(shè)大建中一法,以其人陰氣上逆,胸中大寒,嘔不能食,而腹痛至極,用蜀椒、干姜、人參、飴糖,大建其中之陽。后人又設(shè)樂令建中湯,雙補脾腎之陽又兼滋補營血。以此分化,其中以甘為主加減變化成為炙甘草湯、人參養(yǎng)榮、歸脾湯等系列。以溫為主變化為理中湯、人參丸等。其中炙甘草湯是現(xiàn)代治療心律失常疾病的常用方劑之一。

至于補中一法始于李東垣。李東垣曾設(shè)溫胃、益胃、強胃三湯以甘溫為補中之法,是充實勞倦之人脾胃之法。勞倦傷人必然起居不時、飲食不節(jié),因而傷脾,再加上寒暑虛邪、水谷寒熱傷于胃腸?!鹅`樞·五味篇》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟?!薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“上焦出于胃上口。……中焦亦并胃中,出上焦之后。”因此,上中兩焦都出于胃,輸布水谷精微至全身。水谷之腐熟皆依賴于胃中熱力。其方在溫中的基礎(chǔ)上稍加升提之品以衛(wèi)肌表發(fā)展而來。就其升提中氣之道又由張景岳借鑒引為舉元煎防治中氣下陷、張錫純引為升陷湯防治宗氣下陷等。因而,李杲之功不在溫中而在升提中氣,為后世建功甚巨。

2臨床經(jīng)驗

2.1培補中氣

人以脾胃運化水谷精微之氣生存。六經(jīng)為川,腸胃為水谷之海,九竅為水注之氣。脾病則水谷運化不足,精微不足以上貫心脈而發(fā)病。臨床所見房顫病人大多數(shù)年齡在70~80歲間,社會經(jīng)歷復(fù)雜而坎坷,而且以普通勞動者為主,脾胃之氣常有虧虛。今參考補中益氣湯意,以溫中才能補中,溫中方能輸布營衛(wèi),溫中方能壯大氣血,以此法設(shè)立“培土散”,由炙黃芪、黨參(或太子參)、炒白術(shù)、高良姜、炒麥芽、炒山藥、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、法半夏等構(gòu)成。方中重用炙黃芪、黨參補氣為君藥,輔以炒山藥、炒白術(shù)、高良姜溫中健脾利濕,助黃芪增強補中益氣之功而為臣藥。麥芽、陳皮、半夏寬中理氣、消食化積而為佐使。此方多用于脾胃病患者的調(diào)養(yǎng),很少應(yīng)用在心律失常疾病上,診治房顫疾病時可多加參考。

2.2提舉宗氣

明張景岳從補中益氣湯中獲有靈犀,創(chuàng)舉元煎以補中兼升,獨重升提。又有張錫純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了其反復(fù)論證“大氣”即胸中“宗氣”的過程,詳細闡述大氣入藏的致病機理,同時列舉了由于飲食勞倦、精神情志、外傷跌仆等諸多因素導(dǎo)致宗氣嚴重不足,從而引發(fā)宗氣下陷入藏的詳細病案。可見,宗氣下陷入藏,脈道不行,精微不運,可致人猝死。故胸中大氣不足,輕則氣短不足以息,甚者滿悶怔忡,神昏譫妄等。法效升陷湯義,設(shè)立“升陷加味湯”,由生黃芪、高麗參、生麥芽、柴胡、升麻、桂枝、當(dāng)歸、干姜、半夏組成。因宗氣之下陷常因其久虛,故欲升提必先有可升提之氣。以生黃芪為君者,因黃芪生用既善補氣,又善升氣;加參不僅有助于升提,尤恐升提太過;其他如生麥芽、柴胡、升麻皆具升提之用。桂枝、干姜溫中而助胃氣化宗共為臣使。臨床從中氣、宗氣下陷思辨病機,常獲療效。

2.3溫中化飲

參究《傷寒雜病論》中“五苓散”“甘草附子湯”“人參湯”義,取溫補脾腎,化飲行水為立意,立“化飲散”。由炮附子、干姜、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、枳實、陳皮、黨參、淫羊藿等。以干姜、附子為君溫化中下焦,輔以桂枝、淫羊藿以助溫化之力,五苓利水滲濕,枳實、陳皮寬中下氣,黨參以助其氣化。現(xiàn)代人多飽食肥甘厚味,積飲者甚多,此方多為房顫兼痰飲者設(shè)。

3典型病例

患者,男,57歲,2014年9月4日初診。主訴:陣發(fā)氣短30年,加重伴心悸半年?;颊?0年前因反復(fù)氣短就診,診斷為“風(fēng)心病、二尖瓣狹窄”。15年前做“二尖瓣人工機械瓣置換術(shù)”。術(shù)后服用華法林鈉、阿托伐他汀鈣、酒石酸美托洛爾等藥物。半年前復(fù)診發(fā)現(xiàn)“房顫”和“左側(cè)腘動脈、脛后動脈血栓形成”入院治療,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后“房顫”仍經(jīng)常發(fā)作,為鞏固療效而就診。詢之除心悸外,尚有乏力、精神倦怠、少氣懶言、納食欠佳、夜眠短淺、喜靜畏驚、二便如常,舌暗淡,少苔,色白而薄,六脈沉細弱無力,時乍疏乍數(shù)。辨為脾胃虛弱,宗氣虧虛,心失所養(yǎng),血運無力而成瘀;水谷精微不足則四肢無力;上氣之不足則精神倦怠。治以培補中氣,予培土散,處方:炙黃芪40 g、太子參15 g、炒白術(shù)20 g、高良姜15 g、茯神30 g、當(dāng)歸15 g、炒麥芽15 g、炒山藥50 g、陳皮15 g、法半夏9 g。在此基礎(chǔ)上,又加烏梅20 g、山茱萸50 g、龍眼肉20 g、沙參30 g、麥冬30 g等酸甘之品以生陰津以應(yīng)秋燥,加藿香9 g、生姜6 g等辛香溫中以助運化。1月后復(fù)診患者精神振作,食欲增強,言談增多,音聲有力,諸癥好轉(zhuǎn),房顫未復(fù)發(fā),查心電圖提示為房撲,唯體力不足,不耐勞作,時有氣短,心跳加快等,且腰膝酸軟、畏寒等。復(fù)1月后諸癥漸消,調(diào)上方加炙黃芪至60 g,在此基礎(chǔ)上,又加鹿角膠15 g、龜甲膠15 g、阿膠10 g、枸杞子30 g填精補髓以應(yīng)冬令。2015年2月復(fù)診諸癥俱消,生麥芽易炒麥芽,再加柴胡10 g以助生發(fā)。隨診2月未再復(fù)發(fā)。

按房顫是風(fēng)濕性心臟病的常見并發(fā)癥之一?;颊哌M行二尖瓣瓣膜置換術(shù)是風(fēng)心病較為徹底的治療方法。即使長期服用西藥治療也不能防止房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。風(fēng)濕性心臟病罹患多年遷延不愈,加上開胸手術(shù)的損害是元氣虛弱的原因。換瓣手術(shù)是治其標(biāo)實,未能治本,附加勞損多年等因素是房顫反復(fù)發(fā)生的原因。患者在口服抗凝藥的基礎(chǔ)上還出現(xiàn)下肢動脈血栓,是典型的氣虛血運無力的表現(xiàn)。從癥史所見虛相顯明,當(dāng)治虛為本。方中所用意在溫補脾胃以增強運化水谷之力,配伍填精養(yǎng)陰之品以充實血脈,是溫補之上有建中之意。一旦獲效當(dāng)謹守脾胃元氣,勿令喪失。另外,五臟元氣匱乏方使房顫脈現(xiàn),因而從天時以養(yǎng)五臟,使其精藏而元氣儲備,此為脾病系治療的中心。

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(本文編輯: 董歷華)

·啟事·

本刊對來稿中縮略語的有關(guān)要求

(收稿日期:2014-07-15)

【中圖分類號】R249

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.028

作者簡介:馬英明(1973- ),本科,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥治療心血管。E-mail:928220155@qq.com

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