小柴胡湯治療婦科疾病的臨床體會

胥麗霞

100091　北京，中國中醫科學院西苑醫院婦科

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·臨床經驗·

小柴胡湯治療婦科疾病的臨床體會

胥麗霞

100091北京，中國中醫科學院西苑醫院婦科

【摘要】經方是中醫學的寶貴財富，在現代臨床中有很高的應用價值。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，為和解少陽之經典方劑，該方組方精妙、寒熱并用、攻補兼施，臨床上隨癥加減，以其為基礎方加減變裁，可治療多種婦科疾病。仲景有言“但見一證便是，不必悉具”，臨床應用中出現小柴胡湯癥候，病機特點為少陽樞機不利者，均可考慮用小柴胡湯，體現了中醫異病同治的特點。本文結合具體臨床實踐，簡要介紹了用小柴胡湯治療經行頭痛、盆腔炎和圍絕經期綜合征等病的臨床體會，從組方、病因病機加以分析，從而做到知方知病，百用皆效。

【關鍵詞】小柴胡湯；和解；經行頭痛；盆腔炎；圍絕經期綜合征

小柴胡湯是《傷寒雜病論》中經典方劑，具有和解少陽之良效，為治療少陽病的主方。仲景言“但見一證便是，不必悉具”，已預示了該方臨床應用廣泛。臨床雜病中，如出現柴胡湯證候，符合少陽樞機不利的病機特點，都可以考慮用小柴胡湯[1]。在跟隨老師學習和臨床實踐中，本人用小柴胡湯為基礎方治療各種婦科雜病，如經行感冒、經行頭痛、慢性盆腔炎、產褥期感染、術后發熱、痛經等，每獲良效，現以幾個典型病案為例，做一簡要介紹。

1經行頭痛病案

患者，女，37歲。2013年10月24日初診。經行頭痛3年，月經量少1年，頭痛以雙側太陽穴處脹痛為主，時伴惡心嘔吐。月經2~3天/28~30天，量少，色黯紅，有血塊，時有痛經，量較1年前減少1/2。末次月經：2013年10月2日。工具避孕，否認當月妊娠可能?；颊咴g斷服用加味逍遙丸，顯效不佳。平素工作壓力大，心煩易怒，納可，眠欠安，多夢，小便調 ，大便稀，經前乳房脹痛，經后可緩解。舌淡暗，苔薄白，脈弦細。既往史：2009年7月足月順產一女嬰，末次人流2012年8月。診斷：經行頭痛(肝郁血瘀證)，治法：疏肝行氣，活血通經。方用小柴胡湯合四物湯加減：柴胡10 g、川芎10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參12 g、白術10 g、當歸10 g、赤白芍各15 g、熟地黃10 g、夏枯草12 g、郁金10 g、淡豆豉6 g、合歡皮20 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2013年11月7日復診：末次月經：11月1日，經行太陽穴處脹痛較前緩解，月經量稍有增多，血塊減少，經前乳脹減輕，心煩減輕，仍有眠差，多夢易醒，二便調。舌淡紅、尖紅，苔薄白，脈弦細。上方去夏枯草，川芎減為6 g，加首烏藤15 g、蓮子心3 g以清熱除煩，養心安神，7劑。囑患者經前7~10天復診。11月24日三診，患者自訴乳房有脹感，睡眠、心煩狀況均有改善，上方加丹參20 g、茺蔚子10 g，去郁金、淡豆豉，經期繼服。經后復診，經行頭痛明顯緩解，經量增加，色紅，眠安，二便調。守上方加減治療3個月經周期，經行頭痛癥狀完全緩解。

按經行頭痛一月一作的往復循環之特點，類似于少陽證之“往來寒熱”。 經行以氣血通暢為順，氣血不和，瘀血內停，阻塞清竅，則每逢經行瘀隨血動，欲行不得，故頭痛劇烈[2]。取小柴胡湯和解之意，以疏理氣機，調和陰陽榮衛為治療大法。該患者為中年女性，工作壓力大，肝氣郁結，氣機不暢，氣血失調，瘀阻胞宮，致月經量少色黯，郁結于胸，不通則痛，則見乳房脹痛；肝氣郁結，氣郁化火，沖氣挾肝氣上逆而擾清竅，少陽樞機不利，少陽循行之處即太陽穴疼痛為主，肝木乘土，脾胃失和，則惡心嘔吐，根據舌脈主證等辨證為肝郁血瘀之證?！夺t碥·頭痛》云“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內而藏六府經脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛，須分內外虛實”[3]。本治療用小柴胡湯合四物湯加減和解少陽，行氣止痛，活血通經。柴胡和川芎為主藥，疏邪透表以驅少陽之邪氣，活血理氣以散少陽之瘀滯，且川芎為血中之氣藥，可上行頭目，祛風止痛，如李東垣言“頭痛須用川芎”。 黃芩苦寒，清泄少陽之熱；半夏、黨參、白術燥濕化痰，健脾和胃，降逆止嘔；當歸、赤芍、夏枯草養血活血，行血中之瘀滯，氣行絡通，通則不痛；熟地黃、白芍補肝腎之陰，養血柔肝；郁金、淡豆豉、合歡皮疏肝理氣，解郁除煩，全方合用既可散邪外出，又可疏肝理血。現代醫學研究表明，5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)在偏頭痛的病機中有重要作用，而小柴胡湯加減的疏解少陽中藥組可能對5-HT能神經元有激活作用，從而提高實驗小鼠腦內5-HT含量[4]，發揮鎮痛作用。

2圍絕經期綜合征病案

患者，女，50歲，體態瘦小。2014年7月21日初診，自訴烘熱出汗，心煩失眠4月余。末次月經：2014年7月10日，量少，無痛經?；颊咂剿卦陆浨芬幝?，行經4~6天，周期30天~3個月不定，量多少不定。汗出后惡寒，情志抑郁，時而脾氣急躁，氣短乏力，兩脅脹痛，多夢，入睡難，大便正常，納可，舌淡紅、尖紅，少苔，脈沉細。既往史：上環20年，妊娠兩次，生育1次，流產1次。性激素檢查：FSH：40.2 mIU/ mL，LH：12.5 mIU/ mL，E2：56 pmol/L。中醫診斷：絕經前后諸癥(腎虛肝郁證)，治法：疏肝益腎，養心安神。方用小柴胡湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：柴胡6 g、黃芩10 g、太子參10 g、生姜6 g、大棗5枚、桂枝10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先下30 g、白芍15 g、山茱萸10 g、生黃芪10 g、白梅花6 g、百合10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。二診：2014年8月15日，烘熱出汗等諸癥均明顯緩解。繼服原方14劑。

按婦女七七腎氣衰，天癸竭，沖任虧虛，精血不足，生殖功能逐漸減退，氣血陰陽及臟腑功能失調，常見烘熱與惡寒交替，心煩易怒，夜寐失眠等癥，《千金要方·膽腑脈論第一》中有言：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽。膽者，中清之腑也，號將軍，決曹吏。……能怒能喜，能剛能柔?！盵5]故少陽膽腑有調節人喜怒、性格剛柔之作用，圍絕經期綜合征患者情志抑郁、心煩易怒等情志調節障礙，是邪犯少陽、少陽樞機不利所致陰陽失和而引發的一系列相關癥狀。故治療上應以調節少陽樞機為基本出發點。小柴胡湯和解少陽而調暢氣機，交通陰陽，水火既濟，心腎交通，情志可暢達，睡眠乃正常。桂枝龍骨牡蠣湯中桂枝湯調營衛而和氣血，龍牡平肝潛陽，重鎮安神。二方合用加減，可調和陰陽，樞轉少陽，寧心安神。方中酌加補腎滋陰之品，共奏疏肝益腎、養心安神之功。

3盆腔炎病案

患者，女，30 歲。2012 年8月5 日因少腹疼痛反復發作1年余，加重1個月就診。末次月經：2012年7月20日，周期規律，行經4~5天，周期30天左右，量尚可，色黯紅，有血塊，痛經。患者近1年反復少腹脹痛，經期和同房后加重，故畏懼同房，經前抑郁，喜嘆息，伴兩脅脹痛，納差，易呃逆，眠欠安，白帶量多，舌淡紅，體胖，苔薄白微膩，邊齒痕，脈弦細。既往史：2011年1月和2012年6月兩次稽留流產清宮術。婦科B型超聲顯示：子宮附件未見明顯異常。查體：子宮體輕壓痛，雙側附件區增厚。診斷：婦人腹痛(肝郁脾虛、氣滯血瘀證)，治以疏肝解郁, 健脾利濕，活血止痛，方用小柴胡湯合當歸芍藥散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參15 g、白芍30 g、炙甘草6 g、赤芍12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、白術10 g、川芎10 g、馬鞭草10 g、當歸10 g、川楝子10 g、紅藤15 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年8月26日復診，服藥后小腹脹痛明顯緩解。末次月經：2012年8月21日，痛經緩解，經血色紅，量正常。效不更方，原方加砂仁后下6 g，以理氣化濕，繼服14劑，囑患者治療期間避孕，自測基礎體溫和排卵試紙監測排卵情況，愛人查精液分析，為下次妊娠做準備。治療1個月后腹痛癥狀基本緩解。

按患者兩次清宮史，術后血室空虛，外邪乘虛而入，蘊瘀于胞宮，互結于余血，少腹為肝經循行，連少陽，血室之邪從少陽升降出入，結于血室作痛而致本病?！芭右匝獮榛尽?，“治女從肝”，肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁，而足厥陰肝經與足少陽膽經互為表里，同司疏泄，肝失調達，氣滯血瘀，血行不暢，不通則痛，則見少腹疼痛；肝脈不舒，則抑郁喜嘆息，脅肋脹痛；肝氣郁滯，相火內郁，橫逆犯脾胃，木土同病，則見脾虛濕盛之象。該患者心理負擔重，對妊娠產生畏懼心理，故治療過程中的心理疏導十分重要，讓患者正確認識稽留流產，查清病因，做到下次妊娠有備無患。治療中選用小柴胡湯合當歸芍藥散加減，旨在疏肝解郁、理氣活血，氣行則血暢，當歸芍藥散中茯苓、澤瀉、白術健脾利濕，全方可使肝氣得疏，脾土得旺，酌加清熱解毒之品，可消腹痛之患。小柴胡湯的現代藥理作用主要有抗炎、解熱、抗病原體、調節機體免疫功能等[6]，這與現代醫學治療慢性盆腔痛抗炎止痛、增強免疫力的原則不謀而合，因婦人腹痛者為“正虛邪之所湊”，治療中驅邪太猛則傷正，扶正太過則戀邪，故不宜強攻，小柴胡湯和解之法為治療上策。

4小結

現代人生活壓力大，尤其對于心理調節能力差的人，不良情志因素會造成臟腑功能失調，導致各種慢性疾病的發生。少陽病病因為正虛邪實，“外邪”是形成小柴胡湯證的必要條件，“血弱氣盡”是小柴胡湯證的內在基礎，正氣不足，病邪方能深入而與正氣搏結于脅下，進而導致小柴胡湯證的諸多臨床表現[7]。小柴胡湯組方精妙，辛開、苦降、甘補并行，寒熱并用，攻補兼施，臨床應用廣泛，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”[8]，臨床中可隨癥加減治療多種婦科雜癥，療效滿意，實為一劑良方。

參考文獻

[1]王婭麗，馮玉，邢雙雙．胡曉華教授運用小柴胡湯治療婦科病經驗[J]．中醫臨床研究，2014，6(25):83-84.

[2]姚慧芳．運用小柴胡湯辨治經期病變體會[J]．光明中醫，2010，25(3)：509.

[3]清·何夢瑤．醫碥[M]．北京：人民衛生出版社．1994：329.

[4]旺建偉，李冀，肖洪彬．疏解少陽、祛風止痛法對小鼠大腦5-羥色胺含量的影響[J]．中醫藥學報，2004，32(1):53.

[5]唐·孫思邈．孫真人千金方[M]．北京：人民衛生出版社．1996：187.

[6]姜雪，李佳. 小柴胡湯的臨床應用與藥理研究[J]. 長春中醫學院學報，2006，22(1)：81.

[7]汪正於. 對小柴胡湯方證的認識[J]．環球中醫藥，2012，5(6):436-437.

[8]漢·張仲景．傷寒論[M]．北京：中國書店出版社，1993:77.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-06-04)

【中圖分類號】R289

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.031

作者簡介：胥麗霞(1980- )，女，碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療婦科內分泌疾病和炎性疾病。E-mail：xulixia-beijing@139.com