從濕熱陽(yáng)虛論治鼻淵芻議

潘利葉　韓愛(ài)慶　劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[潘利葉(碩士研究生)、劉敏]，信息中心(韓愛(ài)慶)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從濕熱陽(yáng)虛論治鼻淵芻議

潘利葉韓愛(ài)慶劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[潘利葉(碩士研究生)、劉敏]，信息中心(韓愛(ài)慶)

【摘要】歷代醫(yī)家對(duì)鼻淵病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不同，筆者認(rèn)為鼻淵可從濕熱陽(yáng)虛論治，陽(yáng)虛寒凝、氣血瘀滯、濕熱化腐是本病的重要病機(jī)，濕熱與陽(yáng)虛是既對(duì)立又統(tǒng)一的存在，在鼻淵的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相互促進(jìn)，具有不可忽視的作用。此外，鼻淵與癰在病因病機(jī)、疾病發(fā)展變化規(guī)律都有相同或相似之處。結(jié)合鼻淵的臨床癥狀和所處的病程階段，因人制宜，因時(shí)制宜，給予清熱利濕，溫陽(yáng)散結(jié)，消癰排膿為治法，運(yùn)用經(jīng)方薏苡附子敗醬散加減治療，取得良效。

【關(guān)鍵詞】濕熱陽(yáng)虛；鼻淵；薏苡附子敗醬散

鼻淵，又稱腦漏，主要表現(xiàn)為鼻塞、頻流濁涕、頭額脹痛、嗅覺(jué)減退等癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻竇炎，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者帶來(lái)極大的痛苦。從古至今，歷代醫(yī)家對(duì)鼻淵病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不同，或?yàn)闊崽N(yùn)于內(nèi)，或?yàn)轱L(fēng)寒入腦、郁久化熱，或?yàn)閮?nèi)有濕熱，風(fēng)寒外襲等所致。現(xiàn)代醫(yī)家亦從不同角度論治鼻淵，有從癰論治，有從肝膽濕熱論治，更有從玄府閉塞論治等，可謂百家爭(zhēng)鳴。筆者認(rèn)為鼻淵可從濕熱陽(yáng)虛論治，并運(yùn)用經(jīng)方薏苡附子敗醬散加減治療取得良效。本文結(jié)合典型案例對(duì)濕熱陽(yáng)虛論治鼻淵加以分析。

1古代醫(yī)家對(duì)鼻淵病機(jī)的認(rèn)識(shí)

早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)明確指出熱蘊(yùn)于內(nèi)是鼻淵的基本病機(jī)，如《素問(wèn)·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”和《素問(wèn)·至真要大論》“赤氣后化，流水不冰，熱氣大行，介蟲(chóng)不復(fù)，甚則入肺，咳而鼻淵”[1]。后世醫(yī)家一直延續(xù)該觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上有所闡發(fā)。部分醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒入腦，郁久化熱為鼻淵的關(guān)鍵病機(jī)，寒邪侵襲，停聚腦中，血脈滯凝，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿，膿潰流注鼻竅則發(fā)為鼻淵。如《醫(yī)學(xué)心悟》：“若鼻中常出濁涕，源源不斷者，名曰鼻淵，此腦中受寒，久而不散，以致濁涕常流，如泉水之涓涓耳。然鼻淵初起，多由于寒，日久則寒化為熱矣”[2]；又如《類證治裁·鼻口癥》：“有腦漏或鼻淵者，由風(fēng)寒入腦，郁久化熱”[3]。另有醫(yī)家認(rèn)為內(nèi)有濕熱，風(fēng)寒外襲是鼻淵發(fā)病的重要病機(jī)，體內(nèi)濕熱素盛，受外邪引動(dòng)，內(nèi)外合邪，郁蒸而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，氣血凝澀，積久則臭敗而穢惡，色味如膿，則發(fā)為鼻淵。如《雜病源流犀燭·鼻病》所謂：“由風(fēng)寒凝入腦戶，與太陽(yáng)濕熱交蒸而成。或飲酒多而熱熾，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱郁不散而成。”[4]又見(jiàn)《珍本醫(yī)書集成·醫(yī)門補(bǔ)要》云：“腦戶久為濕熱上蒸，外被風(fēng)寒裹束，鼻通于腦，氣亦壅塞，時(shí)有腥膿滲下，如釜底常有薪炊，則釜中自生變味，氣水涓涓而滴，名曰鼻淵。”[5]

2現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼻淵病機(jī)的理解

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼻淵病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有新的發(fā)展。趙勝堂教授[6]從外科角度探討治療鼻淵，認(rèn)為鼻淵當(dāng)從癰論治。鼻淵與癰在病因病機(jī)、疾病發(fā)展變化規(guī)律方面都有共同或相似之處，將其分為早、中、后三期，以消、托、補(bǔ)三法治療。熊大經(jīng)教授認(rèn)為鼻淵多以肝膽濕熱為本[7]，王士貞教授認(rèn)為鼻淵始為邪，成于熱，釀膿涕，久致虛，兼痰瘀[8]，何群明等[9]認(rèn)為玄府開(kāi)闔失常以致竇竅阻塞，亦為鼻淵病機(jī)之一。邪氣入侵，邪正交爭(zhēng)，正氣受損，不能固護(hù)肌膜，玄府失于開(kāi)闔而閉塞，氣血津液壅滯于鼻竅，血瘀水停，郁而化熱，且滋生內(nèi)毒，熏灼黏膜，煎熬津液，化腐為膿，集聚日久，則發(fā)為鼻淵。

從臨床療效來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗炎殺菌和中醫(yī)清利濕熱等常規(guī)治療手段在短期內(nèi)作用明顯，卻無(wú)法根治，以致本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，顯然其中對(duì)鼻淵的認(rèn)識(shí)和治療存在一定的局限性，提示濕熱為標(biāo)的背后應(yīng)存在著其更深層次的因素。細(xì)察鼻淵急性發(fā)作期和緩解期的癥狀，鼻淵急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為濕熱的癥狀及體征，鼻流濁涕而量多，黃色或黃綠色，呈膿性或黏膿性，伴有頭痛、鼻塞、鼻內(nèi)肌膜紅赤、眉間或顴部有壓痛等；而在緩解期常常表現(xiàn)出一系列陽(yáng)虛的癥狀，如精神萎靡，面色蒼白，惡寒蜷臥，嗅覺(jué)減退，納呆，便溏，脈微細(xì)等。筆者認(rèn)為在濕熱為標(biāo)的同時(shí)，還存在陽(yáng)虛為本的因素，陽(yáng)虛當(dāng)為本病病機(jī)的另一重要角度。人身之陽(yáng)氣有著“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔”等生理功能，是人體抵御外邪侵襲，治愈疾病的主力軍。陽(yáng)氣虛衰與鼻淵發(fā)生發(fā)展和預(yù)后都有著密切的關(guān)系。一方面，陽(yáng)虛之體對(duì)鼻部疾病具有易感性，“邪之所湊，其氣必虛”“形寒飲冷則傷肺”，若人體素有陽(yáng)虛，遇寒邪侵襲，肺衛(wèi)不固，鼻為肺竅，肺受寒邪，則先見(jiàn)于鼻；另一方面，陽(yáng)氣虛衰使人體抗邪愈病的能力減弱，陽(yáng)虛之人得病，一般病情較重，預(yù)后較差，更易復(fù)發(fā)。若此時(shí)兼有濕熱之邪傷陽(yáng)耗氣，劫爍陰液，纏綿難解，則進(jìn)一步損耗人體正氣，如此惡性循環(huán)，使疾病難祛，反復(fù)發(fā)作。濕熱與陽(yáng)虛是既對(duì)立又統(tǒng)一的存在，在鼻淵的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相互促進(jìn)，具有不可忽視的作用。因此，陽(yáng)虛寒凝，氣血瘀滯，濕熱化腐是本病的重要病機(jī)，從濕熱陽(yáng)虛來(lái)認(rèn)識(shí)鼻淵近年來(lái)受到了國(guó)內(nèi)同行的重視[10]。

3經(jīng)方薏苡附子敗醬散治療鼻淵經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)鼻淵虛實(shí)夾雜，寒熱相兼，正虛邪實(shí)的復(fù)雜病機(jī)，治療上須標(biāo)本兼顧，寒溫并用，清利并行。薏苡附子敗醬散出自《金匱要略》，具有清熱利濕、溫陽(yáng)散結(jié)、消癰排膿的功效。方中用藥僅薏苡仁、附子、敗醬草三味，用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。薏苡仁既利水濕，又健脾清氣，使水濕得去，脾氣清健，土固而水自調(diào)。附子用量輕，意在溫散留滯經(jīng)絡(luò)之寒邪，破癥堅(jiān)積聚血瘕，使經(jīng)脈之寒瘀通散，氣血恢復(fù)調(diào)和。敗醬草苦寒散毒，善清積熱，消癰排膿，使壅滯之熱毒清散，癰膿腐穢下泄。三藥合用，既清積熱，消已成之癰膿，又利水濕，散經(jīng)絡(luò)之寒邪，正如《金匱懸解》曰：“薏苡去濕而消滯，敗醬破血而宣壅，附子溫寒而散結(jié)也。”[11]《本經(jīng)逢原》曰：“薏苡附子敗醬散，治腸癰固結(jié)未潰，故取薏苡下達(dá)，敗醬苦降，附子開(kāi)結(jié)，而為熱因熱用之向?qū)В畹谩侗窘?jīng)》之旨。”[12]

薏苡附子敗醬散，專為治療腸癰而立，正如趙勝堂教授所言，鼻淵與癰在病因病機(jī)、疾病發(fā)展變化規(guī)律都有相同或相似之處。腸癰為濕熱壅滯于腹中腸道，病位偏下，用原方治療可直達(dá)病所，效如桴鼓；而鼻淵為濕熱內(nèi)蘊(yùn)于鼻竅，病位偏上，用本方加減化裁，治療也可獲得佳效。

結(jié)合鼻淵的臨床癥狀和所處的病程階段，因人制宜，因時(shí)制宜，給予相應(yīng)的治法。在急性發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，初期多為風(fēng)寒外襲，入里化熱或與里熱相合，引發(fā)夙疾，治療以宣肺散寒、通竅為主，清里熱、補(bǔ)肺氣為輔。中期為熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿，治療以清宣郁熱、利濕通竅、消癰排膿為主，養(yǎng)陰潤(rùn)肺為輔。后期多為正虛邪戀，可見(jiàn)陽(yáng)虛濕熱癥狀皆有，但不盛實(shí)，治療以溫陽(yáng)散結(jié)、宣肺通竅為主，清熱利濕、養(yǎng)陰為輔。緩解期以正虛為主，肺脾氣虛或脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，鼻竅不利，治療以補(bǔ)脾益肺、溫腎通竅為原則。

4典型案例

患者，男，26歲，2014年3月31日初診：近4周來(lái)反復(fù)感冒，鼻塞，鼻涕色黃，咽紅，稍惡寒，無(wú)發(fā)熱咳嗽等癥，脈沉。有過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎病史。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作初期)。衛(wèi)陽(yáng)不足，風(fēng)寒外襲，肺竅不利，故鼻塞流涕、惡寒；外邪入里化熱，故咽紅、鼻涕色黃；素體陽(yáng)虛，故脈沉。治以宣肺散寒、通竅，兼清里熱、補(bǔ)肺氣，給予射干麻黃湯加減。處方：射干10 g、炙麻黃9 g、桑白皮15 g、紫菀8 g、款冬8 g、法半夏8 g、生石膏30 g、干姜8 g、五味子10 g、細(xì)辛3 g、辛夷包煎6 g、生黃芪30 g、麥芽30 g，6劑，水煎服。

2014年4月7日二診：患者自服第1劑藥后諸癥明顯改善，但因踢足球后出大汗，病情反復(fù)。現(xiàn)仍鼻塞，鼻涕量多色黃，煩躁，咽干咽癢，咽紅，舌紅，脈沉。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作中期)。外寒已散，郁熱明顯，熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿，故見(jiàn)以上諸癥。給予清熱利濕、祛風(fēng)通竅，兼以養(yǎng)陰斂肺、溫陽(yáng)散結(jié)之品。處方：柴胡18 g、黃芩12 g、天花粉30 g、生牡蠣20 g、龍膽草6 g、蒼耳子6 g、辛夷包煎6 g、干姜8 g、五味子10 g、車前草12 g、炙甘草6 g、竹茹12 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、桂枝6 g，6劑，水煎服。

2014年4月14日三診：患者鼻塞較前緩解，但仍鼻涕量多色黃，咽紅減輕，舌尖稍紅，苔薄黃膩，脈沉，但較前有力。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作中期)。郁熱仍盛，癰膿明顯，故鼻涕量多色黃。治以清宣郁熱、消癰排膿、利濕通竅，給予薏苡附子敗醬散加減。處方：生薏苡仁30 g、制附片3 g、敗醬草15 g、魚腥草12 g、丹皮12 g、連翹30 g、龍膽草6 g、蒼耳子6 g、辛夷包煎6 g、炒梔子10 g、淡豆豉12 g、干姜10 g、五味子12 g、桔梗6 g、竹茹10 g，7劑，水煎服。

2014年4月21日四診：患者鼻塞已無(wú)，鼻涕量明顯減少，鼻竇壓痛及頭痛明顯緩解，就診時(shí)未見(jiàn)。夜寐夢(mèng)多，咽紅減輕，舌邊稍紅，苔偏干，脈沉，右脈明顯。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作后期)。正虛邪戀，濕熱陰傷，故見(jiàn)以上諸癥。治以溫陽(yáng)通竅、清熱利濕、養(yǎng)陰，繼用薏苡附子敗醬散加減善后。處方：生薏苡仁30 g、敗醬草20 g、制附片3 g、牡丹皮10 g、連翹30 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志15 g、桔梗8 g、干姜10 g、五味子12 g、生龍牡各30 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子6 g、紫石英20 g、女貞子8 g，7劑，水煎服。

后患者告知藥后癥狀明顯減輕，流涕已無(wú)，7劑藥服完后停藥。

按患者原為職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員，時(shí)常劇烈運(yùn)動(dòng)大汗出后又乘涼飲冷，久則傷及陽(yáng)氣。當(dāng)風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽(yáng)不固，肺竅不利，入里化熱，引發(fā)夙疾時(shí)，用射干麻黃湯加減，散在表之風(fēng)寒，清將成之里熱。當(dāng)外寒已散，郁熱明顯，熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿之際，用薏苡附子敗醬散加減，清在里之郁熱，排已成之癰膿，通壅塞之鼻竅。后邪去正虛，正虛邪戀之刻，則重在溫久虛之陽(yáng)氣，通已結(jié)之凝滯，養(yǎng)初傷之陰液，除流連之濕熱。諸法相輔，諸藥相成，故能立竿見(jiàn)影，效如桴鼓。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2014-08-08)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.032

作者簡(jiǎn)介：潘利葉(1987- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方防治常見(jiàn)病、疑難病研究。E-mail：363607705@qq.com通訊作者： 劉敏(1978- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方防治常見(jiàn)病、疑難病研究。E-mail： liumin78@126.com