葉天士甘寒滋陰法論治脾胃病方法淺析

高嘉瑩　劉樂

999078　澳門，澳門科技大學中醫藥學院[高嘉瑩(碩士研究生)、劉樂(碩士研究生)]

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·學術論壇·

葉天士甘寒滋陰法論治脾胃病方法淺析

高嘉瑩劉樂

999078澳門，澳門科技大學中醫藥學院[高嘉瑩(碩士研究生)、劉樂(碩士研究生)]

【摘要】清代溫病學家葉天士在論治脾胃病方面，在繼承李東垣學術思想的基礎上，首倡脾胃分治，并且創立了胃陰學說，形成其獨特的論治脾胃病的方法，為后世醫家拓展了新的辨證思路。此外，葉桂治療脾胃病，非常重視胃陰，倡導以甘平或甘涼濡潤之品為主的甘寒滋陰生津養胃陰法。通過對葉桂醫案的研讀，對葉天士用甘寒滋陰法治療脾胃病的方法進行分析和總結并例舉典型案例。從中學習和了解葉氏的學術思想、辨證規律及用藥特點。

【關鍵詞】葉天士；甘寒滋陰法；胃陰；脾胃病

清代著名的溫病學家葉天士，不僅首創了衛氣營血辨證，在論治內傷雜病，特別是論治脾胃病方面，他既本著《內經》之旨，又博采諸家之長，師法仲景，推崇東垣，再結合自己的臨床實踐，首倡脾胃分治，并且創立了胃陰學說，形成其獨特的論治脾胃病的方法，推動了脾胃學說的發展。本文通過對葉天士文獻及醫案的研讀，淺析其以甘寒滋陰生津法論治脾胃病的方法。

1葉桂甘寒滋陰法的思路

1.1脾胃應分治

葉天士受東垣的脾胃學說影響頗大，倡言“脾胃為病，最詳東垣”，他在繼承東垣脾胃學說的基礎上，再結合自己的臨床經驗，認為脾胃雖互為表里，皆主運化水谷，但又各有特點，創造性地提出了“脾與胃功能不同，脾、胃病當分別而治”的理論，明確地闡述了脾胃分治之理。華岫云在《臨證指南醫案·脾胃》的一段按語最能闡明此理論：“脾胃之論，莫詳于東垣，其所著補中益氣、調中益氣、升陽益胃等湯，誠補前人之未備。察其立方之意，因以內傷勞倦為主，又因脾乃太陰濕土，且世人胃陽衰者居多，故用參芪以補中，二術以溫燥，升柴升下陷之清陽，陳皮木香理中宮之氣滯，脾胃合治。若用之得宜，誠效如桴鼓，蓋東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統治胃，舉世皆然。今觀葉氏之書，始知牌胃當分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。……觀其立論云：納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。”關于甘寒滋陰，葉天士在《溫熱論》中提出：“如斑熱不解者，胃津亡也，主以甘寒”，“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品”，葉天士對脾胃生理病理的這些論述，可知脾胃之治法迥然有別，治脾可效東垣之法甘溫升發，脾陽不虧，胃有燥火，胃津損傷，則當遵葉天士甘涼濡潤養胃陰之法，既確立了脾胃分治的原則，同時也為通補胃陰提供了思路。

1.2甘涼濡潤，通補胃陰

養胃陰學說在古代醫典早有論述，如《素問·至真要大論》中“燥者濡之”的治則，仲景于《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》中首創麥門冬湯，實為養胃陰之祖方。葉天士在闡明脾胃分治理論的基礎上，提出了通補胃腑的理論：認為胃虛而用補法，只宜通補，不得守補。其在《臨證指南醫案·木乘土》徐案中云“陽明胃腑，補通為宜”，在《臨證指南醫案·脾胃》王案中提出了“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗”的理論，創立了甘涼通補胃陰的學說，宗仲景麥門冬湯，立沙參麥冬湯、益胃湯治療胃陰虛證。其學生華岫云在歸納葉天士經驗時云：“若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜溫燥升運者，自當恪尊東垣之法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當尊葉天士養胃陰之法。……故凡遇稟質木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也。……先生必用降胃之法，所謂宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。”可見葉天士治胃之法，既不是辛開苦降，也非苦寒下奪，而是用甘平或甘涼濡潤之品，以養胃陰而使之和降，從而創立了通補胃陰的法則。

2葉桂甘寒滋陰法的應用

胃為水谷之海，津液之源。胃陰虛則胃燥胃絡不通，胃用不降，可發為胃痛、呃逆、不饑、不食、胃脘灼熱嘈雜等。胃屬土，肺屬金，胃陰虛則土不生金，可發為肺萎、咳嗽、咯血等[4]。胃與咽喉密切相關，胃陰虛則津液不能上潤咽喉，可發為咽痛、喉痹、失音等咽喉疾病。胃陰虛則肺燥，肺津不布，可發為足痿。胃陰虛則肝陰失養，肝逆沖乘，可發為痙厥、眩暈等。胃陰久虛，臟腑不得潤養，則可發為虛勞、諸不足等。由胃陰虛所導致的種種疾病，均可用甘寒滋陰通補胃陰法化裁治療。

2.1葉天士醫案舉例

葉天士認為“胃為陽明之土,非陰柔不肯協和”，“陰藥勿以過膩，甘涼養胃為穩”，“薄味調養胃陰”，故葉天士的養胃陰法，主要是以味甘性涼為主[5]。葉天士根據仲景麥門冬湯重用麥冬以甘寒滋胃生津，清肺胃虛火的經驗，以甘寒的沙參代替甘溫的人參，以白扁豆代半夏、粳米、大棗，從而組成了以沙參、麥冬、白扁豆、甘草為基本用藥的養胃陰基礎方[6]。此方用沙參、麥冬甘寒滋胃陰，合甘緩益氣的甘草取“甘守津還之意”，以加強復陰；配入微溫的白扁豆，取其甘溫健中祛濕之用，既健脾胃，又可防甘寒藥滋膩礙胃之弊，使全方滋胃生津而非純用滋膩，為通補胃津之劑。葉天士補胃陰組方遣藥的應用手法，可從以下病案中體現。

案1錢，胃虛少納，土不生金，音低氣餒，當與清補。麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參。

案1是葉天士通補胃陰法的經典醫案之一，癥見少納，音低氣餒，并從“土不生金”與加用桑葉分析此證可能還有咳嗽、咽喉不利等癥，此為胃陰虧虛，用方由仲景麥門冬湯變通而得。麥門冬湯由麥門冬、半夏、人參、甘草、大棗組成，主治“大逆上氣，咽喉不利”之證。葉天士以麥冬、大沙參、玉竹、生扁豆、生甘草甘緩益胃、滋陰生津，并仿喻嘉言清燥救肺湯合入桑葉，其輕清疏散,一可涼透燥熱而外出，二可宣降肺氣以布津，三可涼肝以防肝火風陽之升動。全方以滋陰為主，兼以健脾胃助運、宣展肺氣。

案2陸，二三，陰虛體質，風溫咳嗽，苦辛開泄肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無以上供。先以甘涼，令其胃喜，仿《經》義虛則補其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬、白沙參、蔗漿。

案2為風溫咳嗽，兼見舌咽干燥，思得涼飲，此為胃陰虧虛，風熱郁肺。病人素體陰虛，受風溫之邪，純以苦辛之品行散溫邪，使“藥劫胃津，無以上供”，肺陰受傷而致咳嗽，故兼見“舌咽干燥，思得涼飲”。葉天士對此非純滋肺陰，而是“仿《經》義虛則補其母”，用麥冬、白沙參、玉竹、蔗漿、生甘草甘寒滋肺胃陰津，“令其胃喜”，胃復受納，用桑葉宣透風熱，使津液上承，肺陰得復，其嗽自平[7]。

案3王，數年病傷不復，不饑不納，九竅不和，都屬胃病。陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。麥冬一錢，火麻仁一錢半炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二錢。臨服入青甘庶漿一杯。

案3久病不復，不饑不納，大便秘結，乃胃中津液枯竭，胃氣不得下行，遵“陽土喜柔，偏惡剛燥”“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行”的原則，方用麥冬、青甘蔗漿滋養胃中津液，并效加減復脈湯法，以火麻仁、生白芍、炙甘草酸甘化陰，滋補肝腎陰液。雖病不饑不納，但不用任何開胃消導藥，直滋胃陰，以求胃陰復而“自然欲食”。

2.2臨床應用

在臨床上觀察到，舌紅少苔或舌紅無苔是胃陰虛證的特征性表現，其次是孔竅、黏膜的干燥表現，應當率先用甘寒滋陰法復肺胃之陰。沙參麥冬湯作為此法的基本方，廣泛應用于外感或內科雜病。使用該方時，隨證加減的手法有：胃陰不足胃痛者，配延胡索、川楝子、白芍等；胃陰不足便秘者，加火麻仁、玄參等；胃陰不足，胃火上炎而口舌糜爛者，配鹽水炒知母、鹽水炒黃柏等；胃陰不足且氣機不暢者，加橘白、生麥芽、厚樸花等；胃陰不足，虛火上行而眩暈者，配白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；肺胃陰傷，肺氣上逆而咳嗽者，加川貝、杏仁、枇杷葉等；如肺胃陰傷較甚，須用酸甘化陰法，加入生地黃、白芍、五味子、烏梅等；如兼有胃氣虛弱，需兼補中氣，加太子參、茯苓等；另外，凡肺胃陰虛，并兼見中焦氣機郁閉，如痞脹、嘔惡等癥者，加生姜汁以鼓動氣機。如此化裁，在臨床上能獲得理想的療效。

3葉桂甘寒補胃陰法的發展

吳鞠通對葉天士的益胃陰法心領神會，故于《溫病條辨》提出了“胃體陽而用陰”“胃用之陰不降，胃體之陽獨亢”則不食、“甘潤法救胃用，配胃體，則自然欲食”“胃陰復而氣降得食”等重要理論，并根據葉天士的經驗，在《溫病條辨》中制定出了沙參麥冬湯、益胃湯等具體的方證。沙參麥冬湯方證出于《溫病條辨·上焦篇》秋燥第56條：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”吳瑭稱此方為“甘寒法”。益胃湯證出自于《溫病條辨·中焦篇》風溫溫熱第12條：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之。”吳瑭稱益胃湯為“甘涼法”，《溫病條辨·中焦篇》12條又自注說：“欲復其陰，非甘涼不可”。此些方證的建立，不僅發展了仲景之學，而且創新了李東垣的脾胃學說；不僅為溫病邪熱損傷肺胃陰津證確立了有效的治法，而且為雜病火熱內傷肺胃陰津的治療提供了重要的思路和方法。

4小結

脾喜剛燥，胃喜陰柔，胃陰不足，則胃氣不降，可導致不食、痞滿、胃痛、呃逆、便秘等癥。故綜觀葉案，葉天士治療脾胃病，重視胃陰，倡導以甘平或甘涼濡潤為主的濡養胃陰之法。其最常用的手法為：以沙參、麥冬、玉竹、天花粉、石斛、甘蔗汁、梨皮、梨汁等甘涼濡潤藥滋胃生津為基礎；加白扁豆甘溫健胃化濕，或加茯苓、或加薏苡仁、或加大麥仁，或加橘皮一味以求滋中有健，滋中兼通，不守補而通補；或加生地黃、玄參涼血潤燥，滋陰通便；合用甘草，以求“甘守津還之意”。臨床上，此法不僅限于治療脾胃病，凡屬胃陰虧虛的疾病，如虛勞、咳嗽、咯血、中風等，都可應用甘涼濡潤之品以清養胃陰。

參考文獻

[1]清·葉天士.臨證指南醫案[M].北京：人民衛生出版社，2006：118-392．

[2]清·葉天士.未刻本葉氏醫案[M].上海：上海科學技術出版社，1963:50.

[3]清·吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛生出版社,1963.64.

[4]賈建玲,潘晨.從中焦脾胃論治肺痿[J].河南中醫,2006,26(5):11-12.

[5]顏瑞騰.葉天士養胃陰法之探析[J].福建中醫藥,2004,35(1):50.

[6]郭永潔.溫病方對經方的變制和仿制[C]//中華中醫藥學會第三屆中醫方證基礎研究與臨床應用學術研討會論文集，2010:84-86.

[7]劉慶,張德林.從《臨證指南醫案》看葉天士對胃陰虛的治療特色[J].山東中醫藥大學學報,2000,24(5):338-339.

(本文編輯：蒲曉田)

(收稿日期：2015-05-06)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.036

作者簡介：高嘉瑩(1988- ),女,2013級在讀碩士研究生。 研究方向:中醫內科學脾胃病方向。E-mail: cubix48@163.com