淺議高脂血癥的中醫(yī)辨證分型

邢峰麗　封若雨　封小強(qiáng)　劉偉花　趙蓉　霍萌　祁愛風(fēng)　劉素芳

?

·學(xué)術(shù)論壇·

淺議高脂血癥的中醫(yī)辨證分型

邢峰麗封若雨封小強(qiáng)劉偉花趙蓉霍萌祁愛風(fēng)劉素芳

高脂血癥是一種常見的內(nèi)科疾病，中醫(yī)無確切病名，多可歸入“痰濁”“胸痹”“血濁”“膏脂”之中。眾多醫(yī)家對(duì)高脂血癥的辨證分型有著不同的意見，本文從中醫(yī)臟腑辨證、氣血津液辨證與相關(guān)客觀指標(biāo)的聯(lián)系等方面論述了本病的中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)證型的客觀化是研究的熱點(diǎn)，目前尚不能達(dá)到參考客觀指標(biāo)就能大致確定辨證分型的程度，但至少這是中醫(yī)證候?qū)W研究突破的方向之一。

高脂血癥；痰濁；中醫(yī)臟腑辨證；氣血津液辨證

古人對(duì)高脂血癥雖沒有確切病名，但對(duì)其早有認(rèn)識(shí)。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰“甘肥貴人，則高粱之疾也”。《靈樞·逆順肥瘦》曰“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”。《脾胃論》曰“夫脾胃不足，皆為血病”。中醫(yī)把本類疾病歸入“痰濁”“胸痹”“血濁”“膏脂”之中。

古籍對(duì)于高脂血癥的病因病機(jī)解釋有所差異，而近現(xiàn)代眾多醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的辨證分型也有著不同的意見。各醫(yī)家多結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)、傳承流派、辨證方法等不同將高脂血癥分為不同的證型，參考流行病學(xué)研究、證候?qū)W研究，通過科學(xué)的方法完善分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)高脂血癥的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行更科學(xué)的完善和補(bǔ)充是很有價(jià)值的工作。現(xiàn)就結(jié)合近年來的高脂血癥分型研究，談?wù)劰P者的認(rèn)識(shí)。

1　高脂血癥的中醫(yī)臟腑辨證

臟腑辨證是內(nèi)科疾病的最主要的辨證分型方法，高脂血癥辨證中脾、肝、腎是主要的證位元素。

調(diào)肝降脂學(xué)說提出“社會(huì)生活方式變化—機(jī)體功能情志變化—肝失疏泄—高脂血癥”這樣一種發(fā)病模式，認(rèn)為高脂血癥發(fā)病與中醫(yī)的肝臟關(guān)系最為密切，肝失疏泄為其核心病機(jī)[1]。韓丹丹[2]認(rèn)為腎氣虛致氣化功能失司,痰濁內(nèi)生,形成脂膏，主張從腎論治。周佳等[3]認(rèn)為因脾虛和肝脾失調(diào)所產(chǎn)生的痰濕之邪是高脂血癥發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)；從脾論治是治療高脂血癥的基本大法。

高世東[4]認(rèn)為脾虛失運(yùn)、肝失疏泄、腎氣虛衰是高脂血癥的核心病機(jī)，提出了益氣健脾、溫陽健脾、通腑瀉濁、運(yùn)脾化濕、清熱利濕、燥濕化痰、祛痰活血、益氣活血、疏肝健脾化瘀、滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)益腎陽等諸多治法。

高脂血癥從中醫(yī)臟腑辨證責(zé)之于脾失運(yùn)化、肝失疏泄、腎失氣化，而從病理產(chǎn)物而言責(zé)之于內(nèi)濕、痰濁、瘀血。在臨床實(shí)踐中分型辨證較少單純從臟腑辨證，多種辨證體系的靈活運(yùn)用是中醫(yī)治療高脂血癥的分型特點(diǎn)。

2　高脂血癥的氣血津液辨證

王綿之先生認(rèn)為脾虛氣弱為病之本，痰瘀氣滯為病之標(biāo)，臨床病機(jī)要把握虛、痰、瘀、滯四個(gè)字[5]。痰作為高脂血癥患者主要的病理產(chǎn)物，得到極大的重視。雷燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)痰濁內(nèi)阻證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰瘀互阻證是血脂異常常見的中醫(yī)證候，且不同證候與相應(yīng)的理化指標(biāo)具有相關(guān)性。

洪軍等[7]通過觀察新疆高脂血癥患者，將其證型分為穢濁痰阻、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾胃虛弱四種。聞莉等[8]通過對(duì)175篇文獻(xiàn)6151例高脂血癥病例的統(tǒng)計(jì)分析得出，痰濕阻遏型(包括痰濁中阻型、痰濕內(nèi)蘊(yùn)型)有1300例(占全部病例的21.14%)，氣血瘀滯型(包括血瘀阻絡(luò)型、氣滯血瘀型)有1307例(21．25%)，其他證型依次為脾腎陽虛型885例、痰瘀互結(jié)型60l例、濕熱壅滯型517例、肝腎陰虛型489例、氣陰虧虛型305型、陰虛陽亢型227例、氣虛夾瘀型184例、脾虛濕盛型154例。如果將痰瘀、痰濕、濕熱合并計(jì)算，則與中醫(yī)的痰濁相關(guān)的病例數(shù)超過4成，凸顯津液不布在高脂血癥當(dāng)中的重要作用。

即便同樣是以氣血津液論治為主，因各家對(duì)兼夾證型認(rèn)識(shí)不同，從而分型繁簡不同。佟麗娟[9]將高脂血癥分為腎虛痰阻、痰瘀阻滯、氣虛血瘀、陰虛血瘀四型。解琳莉等[10]對(duì)原發(fā)性高脂血癥患者分為脾腎兩虛、脾氣虧虛、痰濕壅盛、肝火亢盛、氣虛血瘀、肝脾兩虛六型。

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》從1995年版[11]到2002年版[12]均將高脂血癥分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣滯絡(luò)瘀、痰濁阻遏五型，不僅用到臟腑辨證、氣血津液辨證，還有陰陽辨證(八綱辨證)。其作為應(yīng)用較為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，被眾多高脂血癥的科研所采納，有一定的指導(dǎo)意義[13]。

采用不同辨證體系，形成了高脂血癥中醫(yī)學(xué)臨床分型的豐富多彩，其缺點(diǎn)是一定程度上影響了對(duì)科研結(jié)論、臨床療效的評(píng)估。即便有《中醫(yī)臨床研究指導(dǎo)原則》高脂血癥分型標(biāo)準(zhǔn)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)發(fā)布的《血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[14]作為參考，臨床實(shí)踐中本病分型仍然不統(tǒng)一。辨證分型的多樣化，使標(biāo)準(zhǔn)化治療似乎遇到了難題，但實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上帶有中醫(yī)醫(yī)生主觀色彩的個(gè)體化的診療不大可能受到證候分型多樣化的負(fù)面影響，反而是豐富多彩的辨證分型，給了中醫(yī)醫(yī)生更多的臨床決策選擇。

3　中醫(yī)證型與相關(guān)客觀指標(biāo)的研究也是目前的研究熱點(diǎn)

高脂血癥證型與客觀指標(biāo)的研究，主要集中在證型和血脂水平關(guān)系的研究、證型和C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子等血液生化指標(biāo)關(guān)系的研究上，還有一些和基本生命值，如年齡和體重等的研究。

屠浩明[15]發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰濁阻遏、氣滯血瘀兩型的甘油三酯水平顯著高于其他各組，而脾腎陽虛的高密度脂蛋白水平比其他各組均高。唐榮德等[16]發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者血清中總膽固醇和甘油三酯均值在實(shí)證中屬重度升高，在虛實(shí)夾雜證中屬中度升高，在虛證中屬輕度升高。

陳江寧等[17]發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者的過氧化脂質(zhì)由高到低依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰濁阻遏，超氧化物氣化酶由高到低依次是氣滯血瘀、脾腎陽虛、痰濁阻遏、陰虛陽亢、肝腎陰虛。倪永騁等[18]發(fā)現(xiàn)高脂血癥實(shí)證組(痰濁阻遏型和氣滯血瘀型)的血超敏C-反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α及白介素-6水平顯著高于虛證組(脾腎陽虛型和肝腎陰虛型)，或許實(shí)證的炎癥水平高于虛證。

袁肇凱等[19]發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰瘀辨證與高密度脂蛋白-膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇兩項(xiàng)指標(biāo)密切相關(guān)。而血瘀證與血清中總膽固醇及每搏射血量、射血分?jǐn)?shù)均高度相關(guān)，提示血脂升高是“痰濁內(nèi)阻”病理的物質(zhì)基礎(chǔ)，而高血脂并見心功能減低是其“由痰致瘀”的病理特征。袁肇凱等[20]還發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰凝證與血糖、胰島素分泌功能指數(shù)分別存在著相關(guān)關(guān)系，而血瘀證與血胰島素、胰島素敏感性指數(shù)等指標(biāo)之間存在著相關(guān)關(guān)系。

高脂血癥的辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行客觀化指標(biāo)的研究也就缺少一些可比性。就目前的臨床和科研來看，尚沒有任何一項(xiàng)指標(biāo)能夠替代中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行的分型。這些客觀化指標(biāo)能否作為中醫(yī)辨證分型的客觀化的參考依據(jù)，尚不能下定論。希望在更大數(shù)量級(jí)的數(shù)據(jù)支持下，經(jīng)過更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)論證之后，能夠得到肯定的回答。

4　結(jié)語與展望

綜上，高脂血癥中醫(yī)分型繁雜，流派各異。但通常分四五個(gè)證型，基本滿足臨床和科研的需要，太多太細(xì)的證型劃分，不利于臨床和科研的總結(jié)。不同的辨證體系，不同的兼證細(xì)分程度使得高脂血癥辨證分型較為豐富，辨證分型相關(guān)的研究也很多。但為了對(duì)科研和臨床療效的評(píng)價(jià)方便起見，建議業(yè)內(nèi)同行采用《中醫(yī)臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)高脂血癥五證型分型標(biāo)準(zhǔn)或者中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)發(fā)布的《血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》(2008年)的四證型分型標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證型的客觀化是研究的熱點(diǎn)，高脂血癥相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較多，證侯分型的研究也較為深入，故將客觀指標(biāo)與證型相聯(lián)系的探索也比較多。但依照現(xiàn)在的成果來看，尚不能達(dá)到參考客觀指標(biāo)就能大致確定辨證分型的程度。至少這是中醫(yī)證候?qū)W研究突破的方向之一。

[1]黃珮，郭姣.高脂血癥肝郁脾虛患者脂質(zhì)組學(xué)初探[D]. 廣州：廣東藥學(xué)院，2011.

[2]韓丹丹.高脂血癥從腎論治臨床探幽[J].光明中醫(yī),2010,25(12):2364-2365.

[3]周佳,陳嬌,韋雙雙，等.從脾論治高脂血癥[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(2):309-312.

[4]高世東.從肝脾腎論治高脂血癥[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(6):18-19.

[5]鄭貴力,王煦,王綿之,等.王綿之教授治療高脂血癥學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,23(2):48-50.

[6]雷燕,王振華,劉劍剛，等.血脂異常中醫(yī)證候規(guī)律及其客觀化研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(12):1074-1077.

[7]洪軍，趙明芬，汪建萍，等.新疆522例高脂血癥住院患者中醫(yī)證型研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,8(17):11-12.

[8]聞莉,劉松林,梅國強(qiáng)，等.高脂血癥的中醫(yī)臨床證型分布及辨證規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(3):220-221.

[9]佟麗娟.高脂血癥的病因病同及辨證分型治療[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2002,20(2):244.

[10]解琳莉,王亞紅.中老年原發(fā)性高脂血癥辨證分型特點(diǎn)及相關(guān)性研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2011,18(4):5-7.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第二輯)[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1995:171-172.

[12]鄭曉萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:85-89.

[13]莊德成,卞善述,錢衛(wèi)東,等.高脂血癥辨證分型與血脂指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].江蘇中醫(yī),2001,22(9):18-20.

[14]張學(xué)智.血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008,23(2)：716-719.

[15]屠浩明.高脂血癥血脂水平與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2003,15(6):470-471.

[16]唐榮德,羅治華,蔣三員,等.血生化指標(biāo)與高脂血癥中醫(yī)虛實(shí)證型的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2005,12(1):5-7.

[17]陳江寧,王默然.高脂血癥中醫(yī)辨證分型與過氧化脂質(zhì)、超氧化物歧化酶的相關(guān)性[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(5):18-20.

[18]倪永騁,陳江寧.高脂血癥中醫(yī)辨證分型與炎癥因子的相關(guān)性研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(1):7-8.

[19]袁肇凱,簡亞平,黃獻(xiàn)平,等.高脂血癥痰瘀辨證的血脂和血流動(dòng)力學(xué)檢測分析[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,21(3):1-4.[20]袁肇凱,黃獻(xiàn)平,簡亞平,等.高脂血癥痰瘀證候與胰島素抵抗的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥雜志,2003,18(8):468-471.

(本文編輯： 禹佳)

河北省中醫(yī)藥管理局科技支撐項(xiàng)目(2015040)

050051石家莊市中醫(yī)院老年病科(邢峰麗、劉偉花、趙蓉、霍萌、祁愛風(fēng)、劉素芳)；河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部(封若雨)；河北省平山縣人民醫(yī)院內(nèi)科(封小強(qiáng))

邢峰麗(1972- )，女，碩士，主任中醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科雜病。E-mail:fengruoyu1997@sina.com

R241

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.011

2016-05-23)