王玉璽教授經方治療蕁麻疹的經驗

楊素清　趙海艷　安月鵬　石光煜

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·名醫心鑒·

王玉璽教授經方治療蕁麻疹的經驗

楊素清趙海艷安月鵬石光煜

蕁麻疹是臨床常見疾病，在辨證治療方面較為復雜，變化多端。經方是中醫學的精髓，對于經方的深入剖析及病因病機學的深刻體會，無論內科疾患亦或是外科頑疾均可達到異病同治之目的。本文為王玉璽教授運用經方治療蕁麻疹的臨床經驗總結，文中三個病案分別從六淫、臟腑、氣血三個方面結合蕁麻疹的發病機制，表述了麻黃連翹赤小豆湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯在治療蕁麻疹上的具體應用，方證相應，望為臨床提供新的思路。

王玉璽；經方；蕁麻疹；經驗

蕁麻疹，中醫又名“癮疹”“風疹塊”等，傳統的中醫外科學將此病分型為風寒束表、風熱犯表、腸胃濕熱、氣血不足、沖任失調等，在治療上也是遵循這樣的規律選方用藥。但在臨床上，疾病的發生發展是多種多樣的，王玉璽教授在總結傳統醫學及前人選方用藥經驗的基礎上，結合蕁麻疹的病因病機，運用經方在蕁麻疹的治療上更加獨樹一幟，效果顯著[1]，現將王老用經方治療蕁麻疹的臨床經驗介紹如下。

1　病案

1.1麻黃連翹赤小豆湯案

患者，女，34歲。2014年5月14日初診。病史：患者數日前外出時受風，周身皮膚出現猶如蚊蟲叮咬的紅色風團，伴劇烈瘙癢，可自行消退，眼瞼及口周輕度浮腫。刻診：周身散見風團，以四肢為重，時隱時現，瘙癢劇烈，伴見因搔抓而現之抓痕、血痂，無汗，不懼熱，心煩，口干口黏不欲飲，飲食正常，大便黏膩不爽，舌質紅，苔薄黃，脈滑。治法：疏風止癢，清利濕熱。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減，麻黃10 g、連翹20 g、赤小豆30 g、杏仁10 g、桑白皮15 g、白鮮皮15 g、地膚子 30 g、當歸12 g、生地黃15 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、荊芥10 g、防風10 g、蟬蛻15 g、甘草10 g、生姜6片、大棗6枚，7劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2014年5月21日。患者服用后丘疹未發，眼瞼及口周浮腫明顯減輕，偶有瘙癢，伴口黏，大便不爽。繼服前方加茯苓20 g、蒼術15 g、徐長卿后下15 g。服7劑。

三診：2014年5月28日。癥狀基本消失，瘙癢大減，二便正常。繼服前方7劑，鞏固療效。

按該例從病因角度出發，定性為濕熱內蘊、外感風寒，結合蕁麻疹的病因病機，即飲食不節，過食辛辣厚味，胃腸積熱，濕熱內蘊，或平素濕熱體質，復感風邪，內不得疏泄，外不得透邪，郁于皮毛腠理之間而發。眾所周知，本方是《傷寒論》中外解表邪、內清濕熱的代表方劑，以無汗方可用之。根據異病同治的理論可治療內郁濕熱、外有表邪的蕁麻疹[2]，療效顯著。王玉璽教授認為，外感是蕁麻疹的常見病因，而夾濕或化濕正為“麻黃連翹赤小豆湯”的辨證要點。本案診為蕁麻疹，外感風寒，“風邪侵襲，上先受之”，故眼瞼及口周浮腫，治宜疏風止癢，選用麻黃類方加減同時輔以白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；濕熱內盛，蘊結肌膚，不得透達疏泄，營衛失和而致，故以生地黃、當歸、川芎、牡丹皮配伍意在清熱涼血活血，亦含“治風先治血，血行風自滅”之義；荊芥、蟬蛻祛風止癢。諸藥同用，既發散風寒之邪而止瘙癢，又清解內源濕熱而涼營血，如此內外同治，而一舉見效。

從此病例可以看出，王老在臨床治療疾病中，時刻強調辨證之法，由癥至證，無不細致入微，將傳統中醫經典之法運用到皮膚病的治療中來，但其前提在于對病、證、法、方、藥的深刻領會，方可信手拈來，而達效宏之勢。

1.2真武湯案

患者，女，50歲。2013年4月1日初診。病史：風團2年多，時隱時現，劇烈瘙癢，每遇冷水即發。刻診：首次發病為游泳之后，出現周身蒼白色水腫性風團，劇烈瘙癢，口服抗過敏藥物后無明顯效果，但風團可自行消退。之后每遇冷水即發，而遇冷風及熱水未見發病。患者平素體型稍胖，怕冷，偶見頭暈、胸悶、心悸，大便溏，小便短少，飲食欠佳，舌淡胖有齒痕，脈沉滑。治法：溫腎運脾，運化水邪。方藥：真武湯加味，附子先煎15 g、茯苓 30 g、白芍15 g、白術15 g、白鮮皮15 g、土茯苓15 g、地膚子15 g、生姜15 g、車前子包煎15 g、通草15 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2013年4月15日。患者服后自述情況極好，日常接觸用水未見風團，僅偶有瘙癢，大小便正常。繼服前方7劑，鞏固療效。

按《三因極病證方論·癮疹證治》曰“世醫論癮疹，無不謂是皮膚間風……，內則察臟腑虛實，外則寒暑風濕，隨證調之，無不愈”，提出蕁麻疹病位雖在肌表，但其病機多是臟腑病變的外在表現。分析本病應從臟腑入手。該患雖然接觸冷水發病，但遇冷風不發病，故排除表邪，診為濕邪；又喜溫喜熱，并且伴隨脾陽虛癥狀，故病久必累及脾腎之陽。脾腎陽虛，水邪既不能于體內正常輸布，亦不能氣化下注膀胱，均可郁于肌膚而發為風團，同時還可伴有頭暈、胸悶、心悸等水氣上泛之癥。

本方源自《傷寒論》，為治療陽虛水泛代表方[3]，為心病及腎病方向的常用方劑。王玉璽教授根據蕁麻疹的發病機制，結合本方本虛標實的辨證機理，運用附子、生姜以溫補脾腎之陽以治本，茯苓、白術、白芍利水滲濕以治標，另加車前子、通草通利小便，以切合真武湯陽虛水停的病機；加土茯苓、白鮮皮、地膚子祛風止癢、燥濕解毒，取“風能勝濕”之意，而使病邪祛、濕毒解，標本兼顧，溫補脾腎之陽，則水邪運化正常，病自愈。

1.3柴胡加龍骨牡蠣湯案

患者，男，35歲。2014年11月3日初診。病史：患者周身淡紅色風團5年余，反復發作，纏綿難愈，夜間瘙癢加劇。刻診：該患平素工作壓力較大，煩躁易怒，自述病情發作與情緒有關，且不惡風寒，失眠多夢，心煩喜嘔，口干口苦，大便干，3日一行，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏肝平肝，調和營衛。方藥：柴胡15 g、龍骨先煎30 g、牡蠣先煎30 g、黃芩15 g、人參 10 g、桂枝15 g、茯苓20 g、半夏15 g、大黃10 g、牡丹皮10 g、陳皮20 g、竹茹 20 g、生姜6片、大棗6枚，7劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2014年11月10日。患者服后皮疹未發，夜間瘙癢減輕，嘔惡減輕，睡眠改善，口不苦。繼續前方陳皮改為10 g，服7劑。

三診：2014年11月17日。癥狀基本消失，皮疹未再復發，瘙癢大減，睡眠正常。繼服前方加白芍15 g，服7劑，鞏固療效。

按蕁麻疹的治療大多從外風、氣血、臟腑等方面入手，王老認為本病除了辨別病因病機外還應找到與機體內外以及整體的聯系。本例即存在一個易被忽視的因素，那就是與外風相對應的另一種發病因素——“內風”。《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”，也就是說，蕁麻疹的發生發展與肝也是息息相關的。柴胡加龍骨牡蠣湯為柴胡類方，本方為治療邪犯少陽，樞機不利所致的病證[4]，在病機上與情志因素所致肝失疏泄、肝氣不調而導致的蕁麻疹的發病機制不謀而合。

該患平素生活壓力大，煩躁易怒，久之肝氣不調而致肝陽擾動，即為內風，也會出現營衛不和的現象，多重因素導致蕁麻疹的發生。此型蕁麻疹大多纏綿難愈，夜間瘙癢加重，與情緒相關，且可伴有“失眠多夢、心煩喜嘔、口干口苦”等肝陽上擾之癥。在治療上應根據本病“內風”所致疾病的病因病機，疏肝平肝以熄內風，調和氣血以固營衛，內外兼顧，則內風外風均以避之。

2　小結

王玉璽教授認為，經方是前人智慧的結晶，但是王老認為不應只是應用《傷寒論》《金匱要略》的方藥、方劑治療疾病，更重要的是用其方證理論。正如王老教育學生所說，醫者不能拘泥于一方一證，無論何種病種，必須認清根本，立法得當，用藥適證[5]，則沉疴頑疾亦可望復愈。

由本文所列證型可以看出，蕁麻疹不但可以從外感、濕熱、痰瘀等病因方面給予分型治療，還與肝、脾、腎等臟腑密切相關，七情與內傷亦可致病，故在治療上應找出病變內部的相關性，做到整體與局部相結合，標本兼顧，并且治病務求其證，或從臟腑、或從八綱、或從病因而辨，治證而治病。

另外，總結本文案例可以看出，在經方治療蕁麻疹中，中醫的“證”與西醫的“型”亦有一定的聯系[6]，因此思考是否可用麻黃類方治療寒冷型蕁麻疹兼伴無汗的患者，用真武湯治療水源性蕁麻疹，用柴胡類方治療膽堿能型蕁麻疹，而用血府逐瘀湯治療壓力性蕁麻疹等[7]，這些均有待在臨床上進一步研究與發掘，從而將中醫的病因病機與西醫的疾病發病機制相互統一，將二者融會貫通。

[1]李建明.慢性蕁麻疹的中醫病機以及經方治療慢性蕁麻疹的臨床應用與評述[J].環球中醫藥，2014，7(S2)：114-115.

[2]樊榮強.麻黃連翹赤小豆湯的臨床運用與體會[J].四川中醫，2011，29(6)：121-122.

[3]孫曉光，趙艷，彭越.從《臨證指南醫案》看葉天士運用真武湯的規律[J].中醫雜志，2011,52(15)：1269-1271.

[4]王清賢，李鳳娥，張穎.李玉潔治療心悸的臨床經驗[J].四川中醫，2012，30(7)：15-17.

[5]楊素清，苗錢森.當代中醫皮膚科臨床家叢書—王玉璽[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014.

[6]李超，劉明明，華華.抓主證治療慢性蕁麻疹驗案4則[J].環球中醫藥，2015,8(4)：480-481.

[7]惠坤，唐利，李承新.EAACI/GA2LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南：定義、分類和診斷[J].中國皮膚性病學雜志，2010，24(8)：769-771.

(本文編輯： 蒲曉田)

黑龍江省中醫藥科研項目(ZHY10-W40)

150040哈爾濱,黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科(楊素清、安月鵬)，彩超室(石光煜)；黑龍江中醫藥大學研究生院[趙海艷(碩士研究生)]

楊素清(1964- )，女，博士，教授，主任醫師。研究方向：中醫藥治療疑難性皮膚病的臨床研究。E-mail:ysq_6410@163.com

R758.24

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.016

2015-12-18)