化瘀通陽法治療輕中度潰瘍性結腸炎經驗

石磊　施麗婕

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·臨床經驗·

化瘀通陽法治療輕中度潰瘍性結腸炎經驗

石磊施麗婕

潰瘍性結腸炎是一種慢性腸道疾病，對于輕中度患者，中醫干預有一定效果。筆者根據臨床經驗，提出潰瘍性結腸炎病機屬衛陽郁滯、氣滯血瘀，病性為虛實夾雜，且衛陽郁滯為發病關鍵。在臨床中創立宣通衛陽、活血化瘀的化瘀通陽法，并以宣通衛陽為重點，活血化瘀貫穿始終，辨證論治了多例輕中度潰瘍性結腸炎患者。

潰瘍性結腸炎；化瘀通陽法；宣通衛陽；活血化瘀

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性的腸道炎癥疾病，臨床表現以腹瀉、腹痛、排黏液膿血便為主，常伴有營養不良或多系統的腸外表現[1]，中醫根據疾病證候，將此病歸為泄瀉、痢疾、大瘕泄等。近年來，UC在中國的發病率明顯升高[2]，不僅影響患者的生存質量，嚴重時甚至威脅生命。筆者認為其病機當屬衛陽郁滯、氣滯血瘀，臨床采用化瘀通陽法結合辨證論治對輕中度UC患者多能收效，現將其病機認識和用藥經驗介紹如下。

1　宣通衛陽為治療關鍵

《營衛生會篇》指出“營出中焦，衛出下焦”，《靈樞·邪客》提到“地有泉脈，人有衛氣”，由此可知營衛之氣應是根源于下焦，生成于中焦，宣發出布于上焦，而衛陽作為機體陽氣中重要的一部分，其根于腎中元陽，在腎火的蒸騰作用下，上輸于肺，在肺的宣發作用下發揮作用。衛陽又可視為是太陽的實質[3]，因此，當機體感受寒邪，營衛失調的情況下，源于下焦的衛陽在寒邪作用下郁滯不行，一方面不能如常發揮其護衛作用，從而招致他邪，另一方面易郁生變。大腸經的生理功能體現為“營衛潛蓄”，病理上，營衛之氣在潛蓄于陽明的過程中受阻[4]，而陽明本經多氣多血，衛陽、衛氣停滯不暢，易擾亂其氣血運行致生他病。有研究認為：衛陽在一定程度上相當于生理學中所認識的非特異性免疫[5]，其具有與免疫系統相類似的“保己排異”功能，而UC的發病與免疫因素也是密不可分。因此筆者認為：在UC病機中，衛陽郁滯是關鍵所在。

UC的癥狀以腹瀉或排黏液膿血便為主，《病機十九條》曾指出“暴注下迫，皆屬于熱”，故后世醫家在急性泄瀉的治療時，多用如黃連、黃柏、梔子等清化火熱之品。然筆者發現，UC患者中，除了泄瀉癥狀外，多伴有畏寒、四肢欠溫、倦怠乏力或脾腎陽虛之候，參考《生氣通天論》所指“凡陰陽之要，陽密乃固”之后，筆者認為衛陽郁滯不行，就會引起陽虛、氣滯等變化，表現出腹瀉、腹痛等癥，日久還會因郁而變，故提出UC的治療關鍵是宣通衛陽。從宣通舒展陽氣角度考慮，首選薤白入藥，其味辛性滑利，入大腸和肺經，通散郁結效果尤佳。在化瘀通陽的治法中，以薤白為君藥，不僅可以直接作用于營衛潛蓄失利的大腸經，助衛陽運行，解除郁滯，還能作用于肺經，加強其主氣和治節的作用，條暢宣發氣機，改善衛氣運行，從另一方面宣通郁滯的衛陽。

2　活血化瘀當貫穿整個病程

衛陽郁滯作為發病的基礎，其影響營衛潛蓄陽明的過程，導致衛氣乃至一身之氣運行不暢，而氣有攝血、行血和生血之功，故氣血兩者以氣為重，氣虛生血乏源、運血無力，氣機郁滯阻礙血行又導致瘀血產生，故清代王清任也曾提出氣血運行通暢是一切運行之本。現代醫學認為，血小板(platelet，PLT)的激活在UC早期就起到了重要作用，這會使腸系膜血管發生微小的梗死，更易引起栓塞性疾病[6]，但與此同時，PLT又參與了損傷的修復和組織的再生[7-8]。筆者通過臨床觀察發現：UC患者PLT指標較正常人多有增高，其“高凝狀態”正好佐證了氣血受阻、氣滯血瘀屬發病的第二機理。

郁滯的衛陽一方面使氣的固攝作用減弱，另一方面由于氣機不暢，氣血運行受阻，瘀血內生，又加重了氣機的阻滯，使衛陽無法順利舒展，而內生的瘀血占據血絡，妨礙新血的產生，更容易導致出血。劉完素曾提出“調氣則厚重自除，行血則便膿自愈”；李漢文遵《醫林改錯》，用丹參、乳香、沒藥、皂刺等活血通絡、祛瘀生新之品緩解UC癥狀[9]；畢衛珍[10]用健脾溫中、化瘀導滯中藥口服或加灌腸治療58例UC患者，使其郁滯通暢，黏膜修復，總結經驗可以發現：活血化瘀治法應當貫穿整個疾病。因此，化瘀通陽法選擇了有化瘀止痛之功的失笑散為代表，其除滯化瘀的作用平緩而不峻猛，不會傷及人體正氣，又可根據氣滯血瘀的側重不同，辨證加減用藥。血瘀明顯的適當增加五靈脂用量，另可加丹參、桂枝、當歸、川芎、益母草等；氣滯顯著的用枳實、木香、紫蘇梗、厚樸、柴胡、檳榔等。

3　臨床經驗

筆者將化瘀通陽作為潰瘍性結腸炎的基礎治法，其中薤白溫通衛陽、理氣散結治療泄瀉屬“通因通用”；蒲黃、五靈脂涼血止血、活血化瘀止痛，共同發揮了通陽而不壅滯，止血而不留瘀的功效。在化瘀通陽的基礎上，結合患者證候特點，便血明顯者加仙鶴草、地榆炭、白及收斂止血；濕重者加蒿芩清膽湯清化濕熱并加山藥、白術、薏苡仁等助脾運濕；腹瀉明顯者加白頭翁、黃連、秦皮；偏氣虛者加用四君子湯、紫蘇葉、黃芪益氣行氣；畏寒明顯者可用炮附子、干(炮)姜、吳茱萸、烏藥溫中散寒；偏血虛者加四物湯、當歸、雞血藤補血養血；腹痛明顯者加延胡索、白芷、蓽茇理氣止痛；兼有肺系癥狀者加桔梗、防風、五味子通宣肺氣而調大腸；津失明顯者，加天花粉、玄參、葛根、麥冬等滋陰生津。對鏡下表現以息肉為主者，在病變及周圍黏膜處多點活檢送病理，采用益母草、川芎、莪術等化瘀之品并加用當歸、白芍、紅藤以養血；病變在近端結腸和全結腸的，加用美沙拉嗪腸溶片口服達到消炎效果；病變在遠端結腸或直腸者，可用化瘀通陽方灌腸治療，并加用黃芪、白術、陳皮、升麻等補中益氣；潰瘍面較廣泛，無明顯出血的，加當歸、三七粉沖、黨參、茯苓、桂枝等調和營衛，促進黏膜愈合。

4　病案舉例

患者，男，42歲，主因“間斷左下腹痛1年，加重1周伴腹瀉3天”就診。患者1年前因左下腹痛伴少量血便，日行3次就診，腸鏡及病理考慮潰瘍性結腸炎，予美沙拉嗪腸溶片口服1 g，每天3次。1周前因勞累受涼后復現左下腹疼痛，3天前腹痛加重伴有腹瀉，得熱痛減，日行3～4次，便質黏稠不成形，畏寒明顯，口干不欲飲，納少寐欠安。查體：左下腹壓痛，腸鳴音活躍。舌黯淡苔白膩，脈沉弦。血常規：白細胞計數：9.6×109/L，紅細胞計數：7.4×1012/L，血紅蛋白濃度：117 g/L，血小板計數：304×109/L。便常規：便潛血(+)。快速C反應蛋白：26.40 mg/L，超敏C反應蛋白：>5 mg/L，紅細胞沉降率：17 mm/h。腸鏡：直腸乙狀結腸散在不規則潰瘍，表面覆白苔。中醫診斷：泄瀉。證型：寒濕瘀阻。治法：化瘀通陽止痛，散寒除濕止血。處方：醋五靈脂10 g、炒蒲黃10 g、薤白20 g、炒薏苡仁15 g、生黃芪10 g、炒白術15 g、白芍10 g、地榆炭10 g、白及5 g、仙鶴草15 g、干姜6 g、甘草10 g、石榴皮10 g、白頭翁10 g、丹參10 g、桔梗10 g，7劑，每天1劑，分2次溫服。美沙拉嗪腸溶片1 g，每天3次，長期口服。

二診：自訴畏寒較前減輕，仍有間斷左下腹疼痛，發作次數較前減少，大便日行2～3次，便質略好轉，考慮郁滯衛陽略有減輕，陽氣運行較前順暢，隨癥去地榆炭，加醋延胡索10 g、玄參10 g，以理氣止痛、生津增液，余方不變，繼服1周。

三診：便質較前變化不大，未訴明顯腹痛，去白及，改用炒薏苡仁15 g，自訴進食黃瓜后腹部畏寒反復，考慮患者陽氣未復，又因飲食不節再感寒涼，改干姜8 g，加白豆蔻10 g，加大溫陽之力，繼服2周。

四診：未訴明顯腹痛，大便日行1～2次，便質偏稀軟，無黏液膿血，查便常規：便潛血(-)，考慮患者目前癥狀平穩，去玄參，改用生黃芪15 g、干姜6 g、桔梗15 g，通過益氣、治肺加強整體治療。繼服2周，以求鞏固。3月后復查腸鏡見直腸黏膜輕度小片狀充血。

按“辨病者，當先別陰陽”。患者病情日久，長期腹瀉反映脾胃功能受損，衛陽郁滯于陽明，衛氣不能布于體表，易感寒邪；陽氣郁滯不暢，溫養臟腑器官功能減弱，畏寒明顯。外來寒邪與內生虛寒相合，加重衛陽的郁滯，表現為腹痛畏寒，陽得熱助則彰顯，故腹痛得熱減輕；衛陽郁滯使“脾為之衛”功能不全，脾陽也隨之不足，又加之寒邪內侵，運化水濕功能受挫，表現為腹瀉加重、舌苔白膩。病久邪氣入絡，氣血運行不暢，瘀血內生，影響正常血液運行，表現為便潛血陽性和舌質黯淡。病因為陽虛感寒，病機為衛陽郁滯，寒邪入里，脾虛濕困，氣滯血瘀。病性為本虛標實，衛陽郁滯、陽氣不足為本，寒邪入里傷脾，脾寒生濕、氣滯血瘀為標。治以化瘀通陽，散寒除濕止痛，兼顧補脾、止血，并在大量溫通陽氣、活血化瘀藥中佐以小量涼藥，以防郁而生熱。中西醫治療后，炎癥得以減輕，衛陽得以舒展，陽氣得以流通，寒濕得以溫化，瘀血得以清除，患者的臨床癥狀和黏膜表現都有明顯緩解。

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(本文編輯： 董歷華)

國家自然科學基金(81373848)

300000天津中醫藥大學研究生院[石磊(碩士研究生)]；天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科(施麗婕)

石磊(1989- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：消化道疾病診治。E-mail：klmysl1205@126.com

施麗婕(1971- )，女，博士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：消化道疾病診治。E-mail：slj629@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.022

2015-11-05)