升降散加味辨治肝硬化失代償期一案

王偉明　王磊　蘇全新　彭越　彭建中

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·醫案析評·

升降散加味辨治肝硬化失代償期一案

王偉明王磊蘇全新彭越彭建中

“升降散”在中醫臨床受許多醫家青睞，其已廣泛用于包括消化系統疾病在內的多個系統疾病的治療中，適證使用可獲肯定預期療效。但以其為加減治療肝硬化失代償期者少見，本文以升降散為組方基礎治療1例乙肝后肝硬化失代償期患者，患者癥狀、體征和輔助檢查指標較治療前明顯改善，存活超過5年，且未見不良反應。提示以上含升降散調理氣機、疏肝健脾補腎等思想的合方，對肝硬化失代償期也有一定療效，且療法安全，臨床適證或可選用。

升降散；辨證論治；肝硬化失代償期；驗案

1　驗案

患者，女，58歲，主因“間斷胃腹脹滿3年余”于2011年8月14日就診?；颊?年多前無明顯誘因出現胃部、腹部脹滿不適，伴嘔血，顏色先為咖啡色，后為鮮紅色，量約1000 mL，后出現不成形黑便約300 g，入急診診斷為“肝硬化、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、脾大、失血性貧血”，先以禁食、補液、抑酸、降門脈壓、抗感染、輸血等保守治療，病情略有緩解，但之后間斷發作腹脹、嘔血和黑便7～8次，遂住院先后以“胃鏡下靜脈曲張套扎術”、脾切除治療(術中取左肝外葉行病理檢測，結果：肝臟呈結節性肝硬化改變)，吐血、黑便停止，但仍間斷胃腹部脹滿不適，伴食欲減退、周身乏力、尿少，血清白蛋白降低(具體不詳)，血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高(具體不詳)，經多次門診、住院中西醫治療，癥狀改善不明顯，?？漆t生建議其行“肝移植術”，患者拒絕。患者自幼因母嬰傳播致乙肝病毒感染，來診時HbsAg、HbeAb和HbcAb陽性，HBV-DNA<5.0×102IU/mL，否認其他疾病史。就診時癥見胃腹部脹滿，周身乏力，腰膝酸困，食欲差，無嘔血黑便，無皮下、牙齦出血，尿少，煩躁多夢，大便1天1次、溏稀，患者面色晦暗，身體消瘦，雙下肢水腫，腹脹大，舌黯紅，苔薄黃，舌邊有瘀斑，左脈沉弦數，右脈沉弱。血常規：未見明顯異常；血生化：血清白蛋白 33.60 g/L、谷丙轉氨酶 69 U/L、谷草轉氨酶 75.5 U/L、直接膽紅素35.9 μmol/L，總膽紅素45.0 μmol/L，余未見明顯異常；腹部B型超聲示：肝實質彌漫性改變、回聲增粗；脾臟缺如(脾切除術后)；門靜脈內經約2.5 cm，考慮肝硬化、門靜脈高壓、腹腔積液。西醫診斷：肝硬化失代償期。中醫診斷：臌脹(肝脾腎失調，瘀水互結)。治則：理氣疏肝、健脾補腎、化瘀利水。處方：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、片姜黃6 g、柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子10 g、生黃芪30 g、炒山藥30 g、炒薏苡仁30 g、生杜仲30 g、續斷10 g、桑寄生30 g、赤芍10 g、丹參10 g、茜草10 g、白茅根10 g、冬瓜皮30 g、蘆根10 g、龜板10 g、鱉甲10 g。30劑，水煎服，1劑/天，分2次口服。

2011年9月14日二診：患者訴乏力、腰膝酸困減輕，尿量增多，睡眠轉安，便質變干，食欲仍差，仍下肢水腫，腹脹大，舌脈同前。上方減炒山藥、炒薏苡仁，加車前子包煎30 g、焦三仙各10 g。30劑，水煎服，1劑/天，分2次口服。之后，以上方為主加減治療，患者諸不適癥狀逐漸緩解，至2014年9月14日復診，復查血常規、血生化未見明顯異常。乙肝病毒感染及復制情況結果同前，腹部B型超聲：肝臟內部回聲彌漫性增粗、增強，分布欠均勻，肝右葉最大斜徑17.7 cm，肝包膜欠光滑；脾臟缺如(脾切除術后)；門靜脈內經約2.1 cm。仍守前法，處方：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、片姜黃6 g、柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子10 g、生黃芪30 g、生杜仲30 g、續斷10 g、桑寄生30 g、赤芍10 g、丹參10 g、茜草10 g、龜板10 g、鱉甲10 g。30劑水煎服，1劑/天，分2次口服。

之后，守理氣疏肝、健脾補腎、化瘀軟堅法加減治療，至2015年11月27日復診，患者未見明顯不適，血常規、生化常規未見明顯異常，HbsAg、HbeAb和HbcAb陽性，HBV-DNA<5.0×102IU/mL，腹部B型超聲：肝右葉最大斜徑約14.5 cm，肝包膜光滑，實質回聲欠均勻；脾臟缺如(脾切除術后)；門靜脈內徑約1.8 cm。仍守前法加減鞏固治療。

按肝硬化失代償期屬中醫“臌脹”范疇，中醫認為其多為感觸毒邪(如肝炎病毒)、蟲邪(血吸蟲等)，或情志所傷，或酒食不節，或黃疸、積聚失治，致內傷肝脾，傷肝則氣機郁滯，傷脾則濕聚水停；毒邪不去，日久遷延，則入絡及血、入里傷腎，入絡則血瘀脈阻，傷腎則耗損先天。同時，氣、水、血也相因為病，氣滯、水停、血瘀互相影響，久則邪氣郁結而正氣日衰。該患者為老年女性，自幼染受毒邪、病程日久，肝受邪困、化火擾神，則見煩躁多夢、左脈沉弦數；木郁克土，致運化不行、四肢失養、肌膚失榮，則見胃腹部脹滿、食欲差、大便溏稀、周身乏力、身體消瘦、面色晦暗；久病及腎，腰腑失養、水液不行，則見腰膝酸困、尿少、雙下肢水腫、右脈沉弱；久病入絡，血瘀不行，則見舌黯紅苔薄黃，舌邊有瘀斑，綜合舌脈癥，病屬臌脹，證屬肝脾腎失調、瘀水互結。故治療以理氣疏肝、健脾補腎、化瘀利水為大法。藥以蟬蛻、僵蠶、片姜黃，取升降散之意以升降氣機，并伍柴胡、黃芩、川楝子理氣疏肝以統帥諸藥，生黃芪、炒山藥、炒薏苡仁健脾益氣長養后天，生杜仲、續斷、桑寄生補腎強腰充補先天，赤芍、丹參、茜草涼血活血，和龜板、鱉甲散瘀通絡以軟堅，白茅根、冬瓜皮、蘆根利水消腫。之后各診，隨癥狀起伏，以升降散為底方化裁，患者不適癥狀逐漸緩解，服藥至今，前后共5年余，患者癥狀改善，肝硬化程度、門靜脈高壓程度均好轉。

2　討論

肝硬化是各種原因引起肝細胞廣泛變性和壞死，導致肝內血液循環障礙，肝臟功能減退，肝臟變形、變硬而成[1]，一旦發病，往往會逐漸進展，至失代償期，則會出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和包括肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等在內的諸多并發癥[2]。此期預后不佳，約70%～95%患者會在5年內死亡[3]。常規西醫非手術療法包括一般治療(去除病因、飲食作息調攝)、并發癥治療、保護肝細胞治療和抗纖維化治療等[1]。雖可延緩病情進展、提高患者生活質量，但一般不能改善肝臟病理性硬化，也很難逆轉肝臟失代償狀態。

本案中經前期評估，需肝臟移植的肝硬化失代償期患者，通過中醫藥治療，生存期已超過5年，不適癥狀和相關體征均有顯著改善，提示中醫藥對其有較好療效，能延長患者生存期。中醫藥可改善肝硬化失代償期患者消化道癥狀和全身癥狀，保護肝功能、減輕黃疸、消減腹水、降低門靜脈高壓，在以往文獻[4-7]中已得到證實。如覃偉華等[4]使用柔肝化纖顆粒(黃芪、薏苡仁、虎杖、黃精等)聯合阿德福韋酯片治療肝硬化失代償期，較單純服用阿德福韋酯片組，在改善患者納差、乏力、腹脹等消化道癥狀和全身癥狀，改善肝功能和減輕黃疸上，治療組療效更優。許巖[5]使用益氣活血清化利水中藥(生黃芪、白術、赤芍、郁金等)聯合常規西藥療法治療乙肝肝硬化失代償期患者，相較常規西藥治療組，除一般情況的改善優于對照組外，在消減腹水、降低門靜脈高壓上的療效亦更優。上述結論與本案結果一致，可顯示中醫藥對肝硬化失代償期的療效。相比以上中醫藥聯合西醫常規干預進行治療的文獻，本案采用的是中醫藥療法，所獲療效能更準確體現中醫藥的效力。另外，以往文獻中，雖有報道顯示單純中藥能改善肝硬化失代償期患者不適癥狀，但很少發現硬化之肝臟經單純中醫治療后，影像學中有明顯改善，而本案患者病變肝臟的硬化程度得到一定程度的改善(B型超聲所示)，同時，治療后肝臟門靜脈高壓程度也隨之減輕。

中醫界對肝硬化失代償期病機有基本一致的共識，認為其主要是肝、脾、腎失調，導致氣滯水停血瘀[8]。故治療上，多見補虛、利水、活血化瘀和理氣各法，處方則以健脾活血利水藥物為主組成的復方最多，在藥物選擇上，最常用藥物有茯苓、白術、丹參、黃芪、大腹皮等[9]。另外，在可檢索到的肝硬化失代償期中醫藥治療的臨床研究文獻中，無或很少有不良反應的報告，提示中醫療法安全?！吧瞪ⅰ痹谥嗅t臨床受許多醫家青睞，其已廣泛用于包括消化系統疾病在內的多個系統疾病的治療中[10]，適證使用可獲肯定預期療效。但以其為加減治療肝硬化失代償期者少見，在本案處方中，以升降散為組方基礎，并合柴胡、黃芩、川楝子等疏肝藥為組方核心，聯合健脾、補腎，佐以化瘀利水、軟堅散結之法，所選各藥與文獻中雖有出入，但所用治法仍是遵循該病的基本病機，目的仍是達到疏肝、健脾、補腎、理氣、利水、化瘀的作用，故最終獲效，且未見不良反應。提示以上含升降散調理氣機、疏肝健脾補腎等思想的合方，對肝硬化失代償期也有一定療效，且療法安全，臨床適證或可選用。

需注意的是，本患者只是治療個例，就診時已處于肝硬化失代償期，經治療后雖癥狀改善，但血清HbsAg與治療前并無差異，門靜脈高壓程度亦未恢復正常。因此，仍需對升降散相關中藥的適證人群和效力做進一步研究。

[1]陳灝珠．實用內科學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：1986-1997．

[2]張俊霞，閆杰，魏陽，等．乙型肝炎肝硬化失代償期患者對肝硬化并發癥治療常識的認知現況調查[J]．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2015，9(3)：401-404．

[3]Fattovich G，Bortolotti F，Donato F．History of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors [J]．J Hepatol, 2008,48(2):335-352．

[4]覃偉華，王振常，黃晶晶，等．柔肝化纖顆粒對肝硬化失代償期的臨床療效[J]．中外醫療，2014(14)：126，157．

[5]許巖．益氣活血清化利水法治療乙肝肝硬化失代償期臨床療效觀察[D]．南京：南京中醫藥大學，2012．

[6]蔣元燁.活血化瘀解毒利水法治療乙肝后肝硬化失代償期的臨床研究[D]．南京：南京中醫藥大學，2011．

[7]高志超. 中西醫結合治療乙型肝炎后肝硬化失代償期24例[J]．河南中醫，2009，29(8):792-794．

[8]田德祿.中醫內科學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：250-251．

[9]高星亮.中醫藥治療鼓脹的文獻研究[D].北京：北京中醫藥大學，2010．

[10]吳崑璧. 升降散現代臨床應用的文獻研究[D].北京：北京中醫藥大學，2009．

(本文編輯： 蒲曉田)

100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院(王偉明)；中日友好醫院(王磊、彭越)；北京中醫藥大學(蘇全新、彭建中)

王偉明(1988- )，博士，住院醫師。研究方向：針藥結合臨床與基礎研究。E-mail：wangweiming1a1@163.com

R657.3+1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.037

2015-12-10)