柴胡加龍骨牡蠣湯治療心肺復蘇術后反復惡性心律失常一例

王健　申建國　劉倩倩　周曉燕　孫瀅

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·醫案析評·

柴胡加龍骨牡蠣湯治療心肺復蘇術后反復惡性心律失常一例

王健申建國劉倩倩周曉燕孫瀅

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，治療邪陷少陽、三焦壅滯之證，臨床應用廣泛，療效顯著。患者心肺復蘇術后反復發作心律失常，在應用西醫危重癥醫學技術救治基礎上，加用柴胡加龍骨牡蠣湯進行治療，取得較好的臨床療效。在中醫藥的使用過程中，當以中醫理論為指導，運用中醫思維，辨證論治，隨證治之。

柴胡加龍骨牡蠣湯；心肺復蘇術后；心律失常；傷寒論

1　病案介紹

患者，女，65歲，主因“雙髖關節疼痛伴活動受限3年，左側股骨頭置換術后2年”入院。患者入院后于2015年3月13日行右髖關節置換術，術后患者食欲差，飲食量極少，于2015年3月13日14:30突然出現胸悶、呼吸困難，之后心跳停止，急行心臟按壓，積極行心肺復蘇治療約2小時20分鐘，恢復自主呼吸、心跳，遂轉入ICU病房。既往高血壓病史30年；急性心肌梗死病史26年；左股骨頭壞死人工髖關節置換術病史2年。轉入診斷：(1)心肺復蘇術后；(2)急性前壁心肌梗死；(3)多臟器功能損傷(心臟、循環、肝臟、腎臟、消化、神經、凝血)；(4)右髖關節置換術后；(5)高血壓病3級(極高危)。予以持續呼吸機輔助通氣、抗感染、抑酸、化痰、抗凝、脫水降顱壓、腎臟替代治療等。3月21日患者心電監護示室上性心動過速，給予胺碘酮藥物轉復不成功，繼而給予雙向波50 J電轉復一次，心律轉為竇性心律。4月22日、25日發作快速房顫，給予西地蘭靜注、持續胺碘酮靜脈泵入，逐漸轉復竇律。4月27日、5月14日出現心臟驟停，予以心肺復蘇術后搶救成功。

5月17日家屬要求中醫會診，于是參與診治。患者癥見：神清，精神一般，呼吸機輔助呼吸，發熱，無汗，間斷煩躁，喘憋發作，腹脹，大便不通，需用開塞露通便，便軟，舌象不可見，脈浮取弦滑，沉取無力。思患者發熱、煩躁、大便不通，其脈弦滑，似與柴胡加龍骨牡蠣湯證相符。《傷寒論》中107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”；細思患者發熱，無明顯惡寒、頭身疼痛、鼻塞等太陽經病癥狀，雖有大便不通，但其便軟、脈沉取無力不似陽明腑實證，故其發熱當為邪郁少陽，其煩躁為少陽不和，肝膽失疏所致，其反復發作惡性心律失常，而致煩驚，甚者神識昏迷，乃少陽不和，樞機不利，陰陽失調，氣血逆亂所致,故以和解少陽、鎮驚安神為法，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡25 g、黃芩10 g、清半夏10 g、茯苓24 g、生曬參8 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草9 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g、酒大黃6 g、枳實10 g、合歡花15 g，4劑，水煎，鼻飼，每天1劑，每天2次。

5月21日二診：患者神清，精神好，發熱已退，服藥期間喘憋發作1次，按急性心衰處理后喘憋緩解，舌質黯，苔白厚濁膩，脈弦細滑，沉取無力。患者服藥后癥狀改善，說明藥證相合，繼續予以前方酌加化濕之品，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生曬參9 g、茯苓15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、廣藿香10 g、生龍牡各25 g、枳實7 g、丹參15 g、白扁豆15 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天2次，每次1袋。

5月26日三診：患者神清，精神好，無發熱，服藥期間突發喘憋3次，按急性心衰發作處理后均緩解，未發作惡性心律失常，舌質黯，苔白厚濁膩，脈弦滑無力。前方加肉蓯蓉潤腸通便，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、茯苓20 g、黨參15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、生龍牡各25 g、遠志12 g、白扁豆15 g、藿香10 g、炒麥芽15 g、枳殼6 g、肉蓯蓉15 g，5劑，鼻飼，每天1劑，每天2次。

5月31日四診：患者神清，精神可，服藥期間無喘憋發作，無惡性心律失常發作，無發熱，間斷吸出中等量白稀痰，大便少，舌質黯紅，苔略黃膩，脈浮取弦滑，按之無力，尺脈尤甚。患者病久，正氣虧虛，腎氣不足，邪氣漸除，但痰濁有化熱之勢，前方去生姜、黨參辛溫之品，加太子參益氣養陰、竹茹清熱化痰、枸杞子補益肝腎，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、太子參15 g、甘草6 g、茯苓18 g、石菖蒲12 g、生龍牡各25 g、竹茹12 g、枳實7 g、丹參15 g、肉蓯蓉15 g、枸杞子15 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月4日五診：患者神清，精神好，昨日脫機2小時，患者表示呼吸費力，間斷經氣切處吸出少量白稀痰，舌質黯紅，苔薄白膩，脈弦滑無力。患者濕濁之邪漸去，氣陰兩虛之象已顯，故以前方加減，酌加養陰潤肺、化痰止咳之藥，處方：柴胡12 g、黃芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、西洋參15 g、甘草6 g、生龍牡各25 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、肉蓯蓉15 g、竹茹12 g、百部12 g、浙貝母15 g、前胡12 g、丹參15 g、砂仁6 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月11日六診：患者神清，精神好，已脫機，自主咳痰，白稀痰，量中等，無呼吸困難，無發熱，大便每天1次，便軟，舌質黯紅，苔薄白，脈弦滑無力。患者目前病情好轉，繼續服用前方，處方：柴胡12 g、黃芩6 g、清半夏6 g、西洋參15 g、大棗6 g、甘草6 g、生龍牡各25 g、黃精15 g、枸杞子15 g、肉蓯蓉15 g、丹參15 g、當歸15 g、浙貝母15 g、前胡12 g、砂仁5 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月15日七診：患者神清，精神好，問答合理，時有情緒激動及譫妄，無發熱，氣切導管堵管，無不適，可自主咳痰，昨日夜間睡眠差，舌質黯紅，苔薄白，脈弦滑,沉取無力，尺脈尤甚。患者邪氣已退，氣陰兩傷，肺腎虧虛。繼以前方加用巴戟天增強補益腎氣之功，處方：柴胡12 g、炒黃芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、甘草6 g、陳皮12 g、枳殼6 g、竹茹12 g、生龍牡各25 g、西洋參12 g、枸杞子15 g、麥冬10 g、肉蓯蓉15 g、巴戟天15 g、丹參15 g、郁金12 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。患者于6月18日轉入普通病房治療。

2　分析與討論

2.1西醫診治分析

本案患者既往陳舊性心肌梗死、高血壓病史多年，心臟基礎較差，加之髖關節置換術后創傷及可能存在的循環容量不足，而誘發急性心肌梗死引起心臟驟停[1]，經給予積極心肺復蘇治療約2小時20分鐘后恢復自主呼吸、心率。雖然患者恢復自主心跳，但長時間的呼吸心跳停止，勢必存在缺血缺氧性腦病甚至腦死亡可能以及持續肺部感染、多臟器功能衰竭，而誘發反復發作的惡性心律失常，病情極其危重，然得益于現代醫療技術救護，呼吸機支持、腎臟替代治療對多臟器功能的輔助[2]，持續心臟監護，對于惡性心律失常的實時監測以及及時救治，使患者的生命得以延續。本案患者心肺復蘇治療的時間是應該考慮的問題，較于心肺復蘇治療半小時的要求，該患者在2小時20分鐘后恢復自主心率，且病情恢復較好，此得益于在院內發病，及時給予高質量的心肺復蘇及氣管插管，保證了必要的循環氧供，總之現代醫療技術在急危重癥的治療中發揮著極為重要的作用。

2.2中醫辨證分析

本案患者病情復雜，合并急性心肌梗死、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能不全等多臟器功能衰竭的情況。根據患者反復惡性心律失常表現，可將其歸屬于中醫心悸病范疇。從八綱辨證角度看，患者證屬虛實夾雜，陰陽不和。根據《傷寒論》六經辨證理論以及方證理論，本案患者反復發作惡性心律失常，間斷煩躁、喘憋、發熱、脈弦滑，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。患者正氣虧虛，邪氣內陷少陽致少陽樞機不利，肝膽失疏，痰濁內生，上擾心神，致反復發作心悸驚恐。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，根據患者病情變化，四診情況，進行方藥加減。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯是寒熱并用之方，其證應為傷寒誤用下法之后，邪氣內陷少陽，而致樞機不利，故見胸脅滿悶之癥；少陽膽腑不利，膽郁化火，膽火上炎，心神被擾，輕者心煩，重者譫語；少陽樞機不利，三焦水道不通，膀胱氣化不利，故見小便不利；樞機不運，三焦壅滯，氣機運行不暢，則一身盡重，不可轉側。本證為誤下傷正，邪陷少陽，涉及心、胃、三焦等臟腑，屬邪氣彌漫，表里俱病，虛實互見，寒熱夾雜之象[3]，予以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，鎮靜安神。其中，柴胡辛散透達在表之邪，黃芩苦寒清瀉在里之熱，二者相伍，和解少陽半表半里之邪，半夏、生姜辛溫降逆止嘔，解少陽之寒；人參、大棗甘溫益氣健脾扶正；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮驚安神，除熱下氣；桂枝辛溫通陽達表，溫經散寒，以祛一身盡重之累；茯苓甘淡平，健脾利濕、寧心安神，以解驚狂躁煩之苦；大黃苦寒通腑瀉熱[4]。

2.3臨證經驗

臨床上常應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療以心悸、胸悶、煩躁、失眠、舌質紅、苔白膩、脈弦滑為主要臨床表現的疾病，包括心律失常、冠心病、高血壓、睡眠障礙、更年期綜合征、抑郁癥、狂躁癥等。從臟腑辨證角度來說，柴胡加龍骨牡蠣湯所治療的疾病病機當為肝膽失疏，痰濁內擾。臨床上應用本方時，由于鉛丹具有大毒，故基本不再使用，常用珍珠母、磁石等重鎮安神藥物代替，同時由于方中有龍骨、牡蠣的存在，亦可直接去除，不用其他藥物替代；若患者熱象明顯者，可以去除桂枝；若患者寒象明顯者，黃芩當減量或者不用；若患者沒有明顯的大便干結不通之象，亦可不用大黃或是使用少量酒大黃取其瀉熱活血之功。總之臨床上當根據患者的具體情況進行藥味藥量的加減，切勿一味執拗于經方原方原量。

[1]張建偉，石振東.不典型急性心梗的臨床診治分析[J].中國傷殘醫學，2014，22(5)：106-107.

[2]劉艷榮.CRRT治療在多臟器功能衰竭患者中的應用及護理[J].河北醫學，2014，20(12)：2109-2110.

[3]陳明.柴胡加龍骨牡蠣湯證解讀及運用[J].中華中醫藥雜志，2015，30(10)：3420-3422.

[4]楊韜，鐘小雪，何慶勇.何慶勇副教授應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸的經驗[J].中國中醫急癥，2015，24(8)：1392-1394.

(本文編輯： 董歷華)

061001河北省滄州中西醫結合醫院中醫內科(王健)，重癥醫學科(申建國、劉倩倩、周曉燕、孫瀅)

王健(1985- )，碩士，主治中醫師。研究方向：中西醫結合治療心血管疾病。E-mail：wangjianyisheng@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.036

2016-03-21)