輸卵管超聲造影的臨床實踐

香鈺婷，白文佩

輸卵管超聲造影的臨床實踐

香鈺婷，白文佩△

目前，不孕癥的發病率越來越高。對于因不孕癥就診的女性，輸卵管通暢性檢查是必不可少的環節。診斷輸卵管通暢性的“金標準”是腹腔鏡下美藍通液術，目前一線檢查方法是子宮輸卵管造影（HSG）。但腹腔鏡下美藍通液術需住院在全身麻醉下進行，HSG又存在碘過敏、放射線暴露等風險，因此學者們一直致力于研究輸卵管超聲造影技術。目前常見的輸卵管超聲造影技術包括鹽水灌注超聲造影（SIS）、子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）、子宮輸卵管超聲泡沫造影（HyFoSy）等，尤其以HyCoSy應用最廣。與傳統的腹腔鏡下美藍通液術及HSG相比，HyCoSy診斷效果可靠，操作過程簡便，耐受性好，又避免了上述缺點，有望成為評估輸卵管通暢性的一線方法。

不育，女（雌）性；輸卵管疾??；腹腔鏡檢查；輸卵管

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：217-220）

如今，不孕癥的發病率越來越高。英國國家衛生和臨床優化研究所（National Institute ofHealth and ClinicalExcellence，NICE）2014年指南指出：大約每7對夫婦中，就有一對受到不孕癥困擾，其中約有20%的不孕癥與輸卵管病變有關[1]。Abrao等[2]的研究也顯示，不孕癥婦女中有25%～35%存在輸卵管結構或功能異常。因此，對于因不孕癥就診的女性，輸卵管通暢性檢查是必不可少的環節。診斷輸卵管通暢性的“金標準”是腹腔鏡下美藍通液術（laparoscopy with chromopertubation），但目前一線檢查方法是子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）[3]。

然而，由于腹腔鏡下美藍通液術需住院并在全身麻醉下進行，HSG又存在碘過敏、放射線暴露等風險，學者們一直致力于研究輸卵管超聲造影技術。輸卵管超聲造影的適應證包括：原發或繼發不孕；輸卵管妊娠手術或保守治療后；輸卵管絕育術復通后；輸卵管阻塞插管疏通后；輸卵管成形術后；影像學檢查發現宮腔或輸卵管異常，如宮腔粘連、宮內占位、先天畸形、輸卵管積水等；其他需檢查輸卵管通暢性的醫學原因[4]。

經過長期的發展，超聲造影技術已從常規的經陰道超聲（transvaginalsonography，TVS）發展到早期的鹽水灌注超聲造影（saline-infusion sonography，SIS），再發展到目前廣泛應用的子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy），近期又出現了子宮輸卵管超聲泡沫造影（hysterosalpingofoam sonography，HyFoSy）。對上述超聲造影技術的應用進展進行綜述。

1 輸卵管超聲造影技術

1.1 TVS能清晰顯示子宮、內膜線和卵巢形態，是目前不孕癥患者的常規輔助檢查。但輸卵管在超聲中顯影不佳，TVS難以評估其通暢性。目前，TVS多用于診斷輸卵管積水。輸卵管積水與輔助生殖的結

局密切相關，因此該診斷對于不孕癥女性非常重要。一項納入1 066例患者的多中心研究顯示，TVS診斷輸卵管積水的敏感度高達86%[5]。而應用3DTVS技術可使診斷的準確性進一步提高[6]。

也有學者用彩色多普勒探測輸卵管周邊血流的方法來評估輸卵管通暢性，若在輸卵管近端和遠端均探測到血流信號，則認為該輸卵管通暢。此法的敏感度和特異度分別為76.2%和81.4%，與“金標準”腹腔鏡下美藍通液術相比，診斷一致率為79.7%[5]。但該法目前多作為HSG等其他方法的補充，一般不單獨用于評估輸卵管通暢性。

此外，TVS還可用于發現子宮內膜病變，評估子宮內膜容受性，監測排卵以及經陰道卵巢穿刺取卵術等方面[7]。

1.2 SIS其基本原理是向宮腔內灌注生理鹽水，使內膜線顯示更加清晰，因此在診斷宮腔形態異常方面比TVS更有優勢；同時可探測直腸子宮陷凹處有無液體積聚，從而間接判斷輸卵管是否通暢。

近期一項Meta分析指出，SIS發現宮腔形態異常的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為88%，94%，20.93和0.15，且SIS對于各種宮腔形態異常均有較好的診斷效果，結合其便捷、低價的優勢，有學者甚至推薦不孕癥患者在體外受精（IVF）前常規進行SIS來篩查宮腔病變[8]。但在評估輸卵管通暢性方面，SIS只能判斷是否存在通暢的輸卵管，而不能明確是一側通暢還是雙側通暢；鹽水的顯影也不足以清晰顯示輸卵管走行，無法發現阻塞的具體部位。因此，SIS用于評估輸卵管通暢性的價值非常有限，但為后續HyCoSy和HyFoSy的出現奠定了基礎。

1.3 HyCoSy TVS和SIS雖然安全、便捷，但其在評估輸卵管通暢性方面有明顯的局限性。目前最常用于檢查輸卵管通暢性的方法是HSG，其診斷結果較為可靠，但存在放射線暴露和碘過敏的風險[9]。因此，一種結果較可靠，又能避免上述風險的檢查方法應運而生，即HyCoSy。早在1986年就出現了最早的HyCoSy，其原理與SIS類似，但以高回聲造影劑代替生理鹽水，造影劑流經宮腔、雙側輸卵管至盆腔，可清晰顯示宮腔及輸卵管腔的形態，因此在輸卵管病變的診斷方面有更高的價值[10]。

最早的HyCoSy為二維平面成像（2D-HyCoSy），每次只能顯示單個截面，不易判斷輸卵管的空間走行，故診斷的準確性依賴于操作者的技術和經驗。而3D-HyCoSy采集大量二維圖像進行三維重建，能從不同的角度顯示輸卵管的立體形態，展示更多的細節，經驗較少的操作者也能得出可靠結果[11]。Yu等[12]對1994—2013年的11項研究（1 037條輸卵管）進行Meta分析，發現3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度分別為92%和95%，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.976。另一項Meta分析亦得到了相似的結果，即3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為98%，特異度為90%，陽性似然比為10.3，陰性似然比為0.02[13]。故3D-HyCoSy的診斷效果較好。

但3D-HyCoSy每次只能顯示1幀靜態圖像，不能動態觀察造影劑流動過程。為了直觀展示宮腔及輸卵管顯影、卵巢包繞、盆腔彌散的過程，又出現了實時3D-HyCoSy，也稱為4D-HyCoSy。He等[14]首先總結了4D-HyCoSy的使用經驗，共192例患者進行4DHyCoSy，均順利完成，其中16例（32條輸卵管）進一步行腹腔鏡下美藍通液術，2種方法的診斷一致率達87.5%。目前，張瀟瀟等[15]進行了較大樣本量的研究，共納入57例患者共105條輸卵管，與腹腔鏡通液結果相比，4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為75.0%，特異度為87.7%，陽性預測值為78.9%，陰性預測值為85.1%，陽性似然比為6.1，陰性似然比為0.3，約登指數為0.63，兩者診斷一致性較高。因此，可以認為4D-HyCoSy是診斷輸卵管阻塞的可靠手段。

1.4 HyFoSy因HyCoSy的造影劑Echovist在一段時間內不易獲取，部分歐洲學者將ExEm膠與純凈水按1∶1比例混合后，用力震蕩后制造出泡沫（foam），按照HyCoSy的操作過程進行輸卵管通暢性檢查，也能得到較為清晰的顯影，這一檢查方法稱為HyFoSy。一般認為，HyFoSy的診斷準確性與HyCoSy類似[16]。一項小樣本觀察性研究表明，HyFoSy與金標準腹腔鏡下美藍通液術的診斷一致率達到100%[17]。但該研究僅覆蓋20例患者，尚需更大樣本的研究予以闡明。

HyFoSy另一優勢在于其耐受性好。在一項橫斷面研究中，216例患者進行HyFoSy檢查，平均疼痛評分為3.6，而進行普通TVS時平均疼痛評分為1.5[18]。與HSG相比，HyFoSy平均檢查時間明顯縮短（HyFoSy為5 min，HSG為12.5 min），在輸卵管近端阻塞的患者中，進行HyFoSy時疼痛視覺評分較HSG降低75%[16]。

2 輸卵管超聲造影技術的臨床應用

2.1 不孕癥患者的檢查在不孕癥女性中，存在輸卵管病變的占25%～35%[2]。因此，檢查輸卵管通暢性是診治女性不孕癥的常規流程[19]。由于HSG存在放

射線暴露、碘過敏等風險，診斷準確性相似的HyCoSy受到越來越多婦產科醫師和患者的青睞。

在具體臨床實踐中，HyCoSy應在月經期第7～10天（增殖中期）進行，以避免月經碎屑（時間過早）或過厚的子宮內膜（時間過晚）影響檢查結果[20]。其主要操作過程為：在消毒操作間中，患者取膀胱截石位，按婦科小手術原則常規消毒外陰、陰道及宮頸。30 mg（10 mL）利多卡因凝膠涂抹宮頸、陰道，并于宮頸注射0.5 mg阿托品以避免因輸卵管痙攣引起的假陽性。子宮內置入Foley’s導尿管，球囊內注入2 mL生理鹽水固定。超聲醫師預掃描后，在助手向宮腔內緩慢、勻速推注超聲造影劑的同時，觀察造影劑在宮腔鏡、輸卵管的流動及在盆腔中的彌散情況[4，20]。若輸卵管全程顯影，造影劑到達傘端，包繞卵巢周圍，則認為該輸卵管通暢；若輸卵管不完全顯影，傘端未見造影劑溢出，盆腔無造影劑彌散，則認為該輸卵管阻塞[21]。

若雙側輸卵管通暢，根據子宮內膜情況決定是否行宮腔鏡檢查；若輸卵管近端阻塞，可行宮腔鏡下輸卵管插管疏通治療；若輸卵管遠端阻塞、走行異?；蚍e水，可行腹腔鏡手術。若進行輸卵管疏通治療，應于次月復查HyCoSy，明確輸卵管通暢性[4]。

2.2 子宮內膜異位癥患者輸卵管通暢性的評價子宮內膜異位癥與不孕癥密切相關，約有30%～50%的子宮內膜異位癥患者存在不孕問題。因此，在不孕癥的診治過程中，很多子宮內膜異位癥患者需要行輸卵管通暢性檢查。在子宮內膜異位癥患者中，HyCoSy對輸卵管通暢性的評估與腹腔鏡美藍通液術有較好的一致性[22]。但也有研究發現，在進行4DHyCoSy檢查的不孕癥女性中，子宮內膜異位癥患者被診為輸卵管阻塞的假陽性率顯著升高，輸卵管插管疏通后的復通率也明顯提高。這可能與子宮內膜異位癥患者輸卵管中黏液栓、組織碎屑等不定形物質潴留有關。因此，經4D-HyCoSy診為輸卵管阻塞的不孕癥患者，若合并或可能合并子宮內膜異位癥，可更積極地行宮腹腔鏡聯合手術，明確輸卵管通暢性，并在術中同時治療子宮內膜異位癥病灶[21]。

2.3 積水輸卵管人為阻塞后的評價一般認為，輸卵管積水會降低IVF-胚胎移植（ET）術后胚胎的成活率，故需在胚胎移植前處理積水的輸卵管，目前最普遍的治療方法是腹腔鏡下輸卵管切除術[1]。近年出現了一種微創的辦法，即在宮腔鏡下于輸卵管近端置入Essure，阻塞該側輸卵管，認為該方法能夠阻止輸卵管內積聚的液體進入宮腔，避免影響宮內胚胎發育。美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦以HSG來判斷置入Essure后該側輸卵管是否被完全阻塞[23]。有研究發現，HyFoSy診斷輸卵管阻塞的準確性與HSG相比無明顯差異，而檢查過程患者的疼痛感顯著降低[23]。而且超聲造影無射線暴露，造影同時還可觀察子宮、卵巢、盆腔情況，為ET做準備。因此，超聲造影在輸卵管阻塞診斷方面具有優勢，但目前相關研究結果較少，尚需更多研究加以證實。

3 耐受性和不良反應

Marci等[24]為研究HyCoSy操作過程的不良反應，對632例進行HyCoSy的不孕癥女性進行調查，超過一半的患者（59.17%，374例）在檢查過程中無疼痛感，24.36%（154例）感到輕度疼痛，9.96%（63例）有中度疼痛，只有6.48%（41例）感覺到明顯疼痛，僅有2.37%（15例）需要服用止痛藥物。未出現嚴重的迷走神經反射癥狀或遲發并發癥。HyCoSy術后常見的不適為陰道出血和下腹痛。在另一項研究中，65例行4D-HyCoSy的不孕癥患者，45例術后出現下腹痛，但均為輕度疼痛，持續數小時后自行緩解，無需特殊處理；46例發生陰道出血，均不超過月經量，持續1～2 d后自行停止；所有患者均未發生術后感染[21]。與HSG相比，HyCoSy檢查過程需時更短，患者的疼痛感顯著降低[23]。因此，HyCoSy是一項耐受性較好、易為患者接受的檢查。

綜上所述，HyCoSy和HyFoSy診斷輸卵管通暢性效果可靠，操作過程簡便，耐受性好，又避免了住院、全身麻醉手術、放射線暴露、碘過敏等諸多缺點，有學者建議HyCoSy可作為評估不孕癥患者輸卵管通暢性的一線檢查方法[16]。目前，國內應用較廣、研究較多的輸卵管超聲造影方法為HyCoSy，尚未見應用HyFoSy的經驗報道。

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Clinical Practice in Ultrasonography of Fallopian Tube

XIANG Yu-ting，BAI Wen-pei.Department of Obstetrics and Gynecology,Peking University First Hospital，Beijing 100034，China（XIANG Yu-ting）；Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing Shijitan Hospital，Beijing 100038，China（BAI Wen-pei）

Nowadays,the prevalence of infertility is increasing.For infertile women,it is necessary to assess tubal patency.The gold standard of tubal patency assessment is laparoscopy with chromopertubation(LC). Hysterosalpingography(HSG),the most widely used technique,may cause iodine allergy and radiation exposure. Therefore,ultrasonography is expected as an alternative method of tubal patency assessment.At present, ultrasonography offallopian tube consists ofsaline-infusion sonography(SIS),hysterosalpingo-contrastsonography (HyCoSy)and hysterosalpingo-foam sonography(HyFoSy),and HyCoSy is the most commonly used.Compared to traditional LC and HSG,HyCoSy shows accuracy and convenience while avoiding hospitalization,general anesthesia,radiation and iodine allgery,which makes it a promising technique in the future.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Laparoscopy;Fallopian tubes

2016-02-22）

[本文編輯王昕]

100034北京大學第一醫院婦產科（香鈺婷）；北京世紀壇醫院婦產科（白文佩）

白文佩，E-mail：bwp66@163.com

△審校者