論《傷寒論》中先后給藥治療

張勤敏

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論《傷寒論》中先后給藥治療

張勤敏

湖北省襄陽市中醫醫院脾胃科(襄陽 441000)

摘要：《傷寒論》中大部分條文所述的病證均可用一方治愈，然而論中亦有不少條文論述了部分病證需分兩步用兩首方劑治療；少數病證需先試用一方，根據服該方的結果再確定另用一方治療；極少數病證服藥后出現格拒而需修改處方治療。分析這些條文，可以領悟到仲景在治療疾病時的原則性及靈活性，這些條文所反應的先圣治病時的嚴謹態度及靈活方法值得我們學習與借鑒。

關鍵詞：《傷寒論》；先后治療；原則性；靈活性

《傷寒論》中大部分條文所述的病證均可用一方治愈，然而論中亦有不少條文論述了部分病證需分兩步用兩首方劑治療；少數病證需先試用一方，根據服該方的結果再確定另用一方治療；極少數病證服藥后出現格拒而需修改處方治療。分析這些條文，可以領悟到仲景在治療表里同病、陰陽兩虛病證時的先后原則性，以及當疾病診斷不明時或服藥出現反應后采用試探或調整處方的靈活性。本文結合《傷寒論》中相關條文，論述如下。

1　先后分步治療

1.1表里同病，里實時先表后里如原文第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。本條論述了少陽兼陽明里實證經誤下后，病證仍為少陽兼陽明里實，治法亦還“先予小柴胡湯解外”“后以柴胡加芒硝湯主之”[1]。

再如原文第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。本條論述了治療蓄血輕證兼表證時需采用先解表，待表證解后再治療蓄血證的方法。這樣的先后治療方法可防止外邪繼續內陷致使蓄血加重。

又如原文第164條：“傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。本條論述熱痞兼表證的治療應以先解表，再攻痞，若先攻痞則必再度引邪內陷，更傷正氣。

從以上三條可看出，仲景在治療表里同病，里實時采用先表后里的治療方法，這樣的先后治療順序可防止表邪內陷；反之則可能導致表邪內陷，正氣更傷。

1.2表里同病，里虛時先里后表如第91條“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。再如第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。此兩條論述了虛寒下利兼表證的證治。雖然兩者在成因上一為傷寒誤下所致，一為未經誤治而自然發生，但是病機卻相同，所以在治療方法上都采用了先治里證后治表證的順序。因里有不實，則表邪愈陷，即欲表之，而中氣無力，亦不能散，故先溫其里，里實氣強則表邪自解。假使先后倒施，則中氣無主，豈堪外行發散耶！因此，表里同病，里虛者先治其里，后治其表，這是極其可貴的經驗總結[2]。

又如第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！北緱l論述少陽兼里虛寒證，治宜先補后和。先補其虛，使氣血充沛抗病有力，然后祛邪，則無后顧之憂。若先投小柴胡湯苦寒之劑，必使中虛更甚，而引邪深入。汪苓友認為先補后解乃仲景神妙之法。

1.3陰陽兩虛先補陽再補陰如第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作干草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！边@段條文論述太陽表證兼陰陽兩虛，誤用桂枝湯發汗后致陰陽兩虛的治療，宜先投甘草干姜湯以復其陽，待陽氣回復，厥愈足溫后再投芍藥甘草湯以滋其陰。“先回陽，后救陰”乃論中治療陰陽兩虛病證的一般原則[1]。

分步治療是治療疾病時有條理的、分階段的治療方法，體現了運用中醫學理論治療疾病時的標本緩急思想及整體觀念。

2　試探治療

2.1一法試治不愈改用另一法如第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁都微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。冉雪峰[3]認為：少陽主樞，可以外樞，可以內樞，可以上樞，可以下樞……太陽忌下，太陽的少陽亦忌下。醫者下之，且二三下之，合于后四五日，即前所謂十余日，下而又下，邪陷必深。雖未離少陽之表，卻已偏少陽之里。陷溺既深，樞之未必肯出，先與小柴胡湯，先字已識在機先，早料到有后一著。今果嘔不止、心下急、郁郁微煩為未解。至此不能外樞局勢已定，故與大柴胡。外樞不愈，下樞則愈。通過此條，我們可以學習到祛除少陽病病邪可因勢利導，或從少陽向外，或從少陽向下，“外樞不愈，下樞則愈”。

再如“病在陽，應以汗解之，反以冷水之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。”本條以冷水灌洗，熱被寒水，外不得出。與文蛤散以散表中水寒之氣，若不差，是水熱相搏，欲傳于里，與五苓散發汗以和之[4]。本條冷水與熱相搏，或為水寒或為水熱，治療上先與文蛤散散水寒而不解，則為水熱可知，與五苓散發汗而解。

又如第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。《醫宗金鑒》[5]分析很精辟：“本以下之早，故成心下痞。如系結熱成實之痞，則大黃黃連瀉心湯，寒攻之法也；如系外寒內熱之痞則宜附子瀉心湯，溫攻之法也；如系虛熱水氣之痞，則宜生姜瀉心湯，散飲之法也；如系虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯，折逆之法也；如系虛熱益甚之痞，則宜甘草瀉心湯，緩急之法也。今與諸瀉心湯，審證與之，而痞不解，則當審其人，若渴而口燥，心煩小便不利者，非辨證不明，藥力之不及也。蓋水飲內蓄，津液不化，故痞病不解耳。宜五苓散外發內利，汗出小便利則愈，于此可類推矣”。從這條可以看出，當從寒熱的角度治療痞證，但痞證不解時，需考慮水飲內停而致痞，改用化氣行水的治療方法。

還如第311條：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”。本條論述少陰客熱咽痛，先用一味生甘草以清熱利咽治療，若服后咽痛仍未愈，可再加桔梗以開肺氣，利咽喉。

2.2試探適應證如第209條：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”。本條論述了用小承氣湯來判斷大承氣湯適應證的方法：服小承氣湯后若轉矢氣者，是有燥屎，屬大承氣湯證，乃可用大承氣湯攻下；若不轉矢氣，則非燥屎內阻，大便初硬后溏，則不屬大承氣湯證，不可誤用大承氣湯。

3　服藥出現格拒后調整處方的方法

第315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之”。本條論述陰盛戴陽，服熱藥后利仍不止，反見四肢厥逆而無脈，陰邪上逆而干嘔，虛陽受迫而作煩悶者，以非藥之誤也，以陰寒太盛，熱藥不得驟之，乃用“熱因寒用”之法，從而逆之，反佐以取之。故用人尿，豬膽汁為反佐入門之導引，使其氣相從，而無拒格之患也。

總之，在治療疾病時有原則性，不得已時需靈活對待，仲景在治療疾病時嚴謹的態度及靈活的方法值得我們學習與借鑒。

參考文獻

[1]梅國強.傷寒論講義[M].北京:人民衛生出版社,2003:285,128.

[2]李培生.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2000:542.

[3]冉雪峰.冉注傷寒論[M].北京:科學技術文獻出版社,1982：233-234.

[4]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2000:108.

[5]吳謙.醫宗金鑒[M].北京：中國醫藥科技出版社,2011:40.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.010

文章編號：1003-8914(2016)-12-1698-02

收稿日期：(本文校對：張霖2015-09-20)

Discussion on the Sequential Therapy in Treatise on Exogenous Febrile Disease

ZHANG Qinmin

(Department of Spleen and Stomach, Xianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hubei, Xiangyang 441000, China)

Abstract：The disease represented by the vast majority articles in Treatise on Exogenous Febrile Disease can be cured by one decoction. In the book, there were also some diseases which were needed to be treated by two steps with two different decoctions. For some diseases, it was necessary to dispose tentatively by one decoction firstly and then decide the other decoction to cure them. If the side effect appeared after taking the drug, there was necessary to change the decoction. By learning these provisions, we can realize the principle and flexibility which was embodied by Zhang zhong-jing's experience. We should study Zhang zhong-jing's conscientious attitude and flexible method.

Key words：Treatise on Exogenous Febrile Disease; Sequential therapy; Principle; Flexibility