成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥伴肝侵犯1例

李珊珊　仵永楓　劉梅　孔明　李璐　鄭素軍　陳煜

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·病例報道·

成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥伴肝侵犯1例

李珊珊仵永楓劉梅孔明李璐鄭素軍陳煜

患者，男性，55歲，無業。因“肝功能異常2年，加重伴發熱、乏力8 d”于 2015年7月入院。2年前患者體檢發現肝功能異常，γ-谷胺酰轉肽酶 419 IU/L, 堿性磷酸酶1025 IU/L，轉氨酶、總膽紅素正常。間斷服用熊去氧膽酸，間斷復查γ-谷胺酰轉肽酶、堿性磷酸酶較前無明顯改善。8 d前“上呼吸道感染”后出現發熱，體溫最高達39℃，伴畏寒、寒戰，咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，口腔內可見白色膜狀物，全身疲乏無力，食欲下降，皮膚鞏膜重度黃染，小便如濃茶色，大便顏色變淺，就診當地醫院，肝臟生物化學指標明顯異常，為進一步診治轉我院。既往有“中樞性尿崩癥”史23年，自述曾飲水量及尿量約5～6 L，規律服用彌凝(醋酸去氨加壓素片)25 ug/日，每日尿量約3000 mL；“自發性氣胸、肺氣腫”病史18年；6年前頭部皮膚反復出現“毛囊炎”，百多邦治療無效，雙耳不定期流出淡黃色液體，未系統診治；4年前因“右側髖關節結核”于外院行“右側髖關節置換術”，術后服用抗結核藥物(異煙肼、利福平)，2年余前停用；2年前因“頭皮腫物”于外院行切除+植皮手術，腫物病理結果不明。無病毒性肝炎病史。查體：神志清，精神較弱，頭部可見陳舊手術瘢痕，全身皮膚、鞏膜重度黃染，未見出血點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，心臟檢查未見異常。雙肺呼吸音減弱，兩肺中下部可聞及散在Velcro啰音，腹部飽滿，無壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腹部增強CT：肝臟彌漫性灌注異常，肝硬化伴再生結節形成、脾大、腹膜后多發淋巴結腫大，腹水。查白細胞計數9.26×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計數211×109/L。丙氨酸氨基轉移酶 376.7 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶466.4 U/L，總膽紅素518.3 μmol/L，直接膽紅素269.6 μmol/L，堿性磷酸酶992.8 U/L，γ-谷胺酰轉肽酶584.8U/L，白蛋白31.4 g/L，總膽汁酸195.3 μmol/L。凝血凝血酶原活動度98%。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物檢測均陰性，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗肝腎微粒體抗體均陰性，血培養陰性。入院后給予復方甘草酸苷注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸藥物治療，先后予血漿置換2次。患者癥狀略有改善，復查肝功能無明顯好轉。因患者膽紅素顯著升高，行肝穿刺病理活檢存在較高膽漏、出血風險，遂未行肝穿刺活檢。囑患者家屬復印4年前“髖關節置換”及2年前“頭皮腫物切除”住院病歷，以追蹤病理結果。翻閱2年前外院病歷中頭皮腫物病理結果回報：(頭部)皮膚真皮深層及皮下見組織細胞及淋巴細胞浸潤，免疫組化提示S-100(+)、CD1a(+)、Act(-)、CD34(血管+)、CD68(散在+)、CK19(-)、Ki-67(局灶5%)、LCA(+)、Vimentin(+)。提示朗格漢斯細胞增生癥。綜合分析患者病史、化驗檢查、查體，考慮為朗格漢斯細胞增生累及肝臟、下丘腦/垂體、肺部、骨骼系統、皮膚、耳部、淋巴結等，診斷“朗格漢斯細胞組織細胞增生癥”，轉入綜合醫院血液科繼續治療。

討論朗格漢斯細胞(LC)是一種樹突狀細胞，正常情況下分布于皮膚、粘膜、胸腺、脾臟、淋巴結等部位，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)是組織或器官中朗格漢斯細胞異常浸潤而導致多系統病變的一種綜合征，在兒童及青少年中多見，成人中少見，發病率為1～2/百萬[1]，其臨床表現復雜，極易誤診、漏診。成人LCH肝臟病變主要表現為肝內多發實質性病灶，肝臟腫大，膽管酶增高為主。本例患者肝臟影像學提示肝臟彌漫性灌注異常，肝功能明顯異常，γ-谷胺酰轉肽酶、堿性磷酸酶、總/直接膽紅素均顯著升高，證實有LC膽管侵犯。

當LC侵犯肝臟時，早期可表現為組織細胞增多浸潤的小結節或肝腫大，病理可見LC彌漫增生浸潤，此時對化療或免疫治療反應較好；晚期可見膽管破壞、纖維化增生，進展至硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭，部分影像上表現為肝內外膽管節段性狹窄或局灶性擴張[2]。LCH患者確診年齡、受累器官數目和功能受損情況與預后密切相關[3]，多臟器受累并有器官功能嚴重失調者預后較差。有研究表明[2]，LCH有無肝臟侵犯對于判斷預后可作為獨立的影響因素，故該病早期確診尤為重要。一經確診肝內膽汁淤積, 盡早應用熊去氧膽酸合并LCH 化療方案。發展至肝硬化、肝功能衰竭時，肝臟移植可能是唯一有效的辦法[4]。隨訪本例患者，確診時已出現機體多系統受損，肝硬化、肝功能顯著受損，于外院血液科間斷予依托泊苷+潑尼松龍化療及相應輔助鞏固治療，尿崩癥明顯緩解，不服用彌凝，每日尿量2 000～3 000 mL，但肝臟損傷無明顯改善，終因疾病多系統嚴重受累、病情逐步惡化、多器官功能衰竭，于2015年11月去世。

對于本病漏診、誤診，分析原因：(1)此病在成人中發病率低，臨床表現復雜，缺乏特異性表現；(2)診治醫生對本病認識不足，未充分認識其是一種全身性疾病，未引起足夠重視；(3)當患者以多飲、多尿為首發癥狀時誤診為單純性尿崩癥；(4)肺部累及時單純診斷為肺纖維化、肺氣腫；(5)病變累及皮膚時，被誤診為常見皮膚病；(6)有骨骼侵犯時誤診為骨結核。故當臨床上出現不明原因的反復肝功能異常、肝脾腫大、中樞性尿崩、骨質破壞、皮疹、頭皮腫塊、慢性中耳炎、淋巴結腫大等表現時，應高度考慮LCH可能，盡快進行相應的排查診斷，以免延誤病情。

[1]Baumgartner I, von Hochstetter A, Baumert B, et al. Langerhans’-cell histiocytosis in adults. Med Pediatr Oncol，1997, 28:9-14.

[2]Abdallah M1, Généreau T, Donadieu J, et al. Langerhans' cell histiocytosis of the liver in adults. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011, 35: 475-481.

[3]Kim BE, Koh KN, Suh JK, et al. Clinical features and treatment outcomes of Langerhans cell histiocytosis: a nationwide survey from Korea histiocytosis working party. J Pediatr Hematol Oncol, 2014, 36:125-133.

[4]Scanzi J, Goutte M, Teilhet C, et al. When should we consider transplantation in adult patients with sclerosing cholangitis due to multisystem Langerhans' cell histiocytosis? Dig Liver Dis, 2015, 47:176-177.

(本文編輯：賴榮陶)

100069北京首都醫科大學附屬北京佑安醫院人工肝中心

陳煜，Email：chybeyond@163.com

2016-03-01)