MIPPO技術治療49例脛骨遠端骨折的臨床療效觀察*

馬傳飛，任傳同，徐基濤

(河南省新鄉市第二人民醫院骨科，河南 新鄉 453003)

MIPPO技術治療49例脛骨遠端骨折的臨床療效觀察*

馬傳飛，任傳同，徐基濤

(河南省新鄉市第二人民醫院骨科，河南 新鄉 453003)

摘 要:目的:總結微創經皮鋼板內固定術(MIPPO)治療脛骨遠端骨折的臨床應用經驗，探討MIPPO技術臨床療效。方法:49例脛骨遠端骨折患者采用MIPPO技術治療，觀察并總結對比手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口愈合形態、骨折愈合根據臨床表現和X線片情況為評定指標。并按照Johner-Wruhs臨床功能評分標準對患者進行最終功能評價。結果:所有病例均獲12～24個月隨訪，切口均Ⅰ期愈合；平均手術時間81min；平均術中失血量75mL；平均術后引流量65mL；平均骨折愈合時間16.3周；平均完全負重時間17.1周；術后復查X線片示骨折對位、對線佳，骨折均愈合，無鋼板、螺釘斷裂和松動，術后6個月按照Johner-Wruhs臨床功能評分標準，功能優33例，良13例，中3例，優良率93.88%。結論:微創經皮鋼板內固定術(MIPPO)治療脛骨遠端骨折術中軟組織剝離少，出血量及引流量少，并發癥少，手術切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝關節功能障礙發生率低，可以安全有效的治療脛骨遠端復雜骨折，可以在創傷骨折進一步推廣。

關鍵詞:脛骨遠端骨折； 微 創； 骨折內固定術

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的8%，脛骨遠端關節面骨折較為復雜，絕大部分致傷原因為高能量損傷，而此處軟組織比較薄弱，血運欠佳，術中進行廣泛軟組織剝離，血運遭到進一步損傷，所以此前的治療方法都有較高的臨床并發癥，包括骨折延遲愈合、不愈合、難控制的術后感染，術后功能恢復差，患者滿意度低[1]。我科自2009年5月至2014年6月采用微創經皮鋼板內固定術(mininally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治脛骨遠端復雜骨折49例，取得優良的臨床效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組共49例，左側23例，右側26例；男35例，女14例；年齡20～68歲，平均36.5歲。致傷原因:交通事故傷35例，跌傷10例，重物砸傷4例。骨折按AO/ ASIF分型:A型22例，B型15例，C型12例。閉合性骨折38開放性骨折11例，按Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例；合并腓骨骨折17例，脛骨平臺骨折6例，腰椎骨折2例，跟骨骨折3例，距骨骨折4例，肩胛骨骨折1例，閉合性胸部損傷1例。傷后至骨折閉合復位或有限切開復位內固定術時間:開放性骨折2～7h，平均5h；閉合性骨折7～12d，平均8.5d。

1.2治療方法:入院當天均采用跟骨骨牽引患肢置于Thomas架，糾正脛骨骨折的力線，并減輕患肢軟組織的再損傷、疼痛和周圍軟組織攣縮等。合并閉合性胸部腹部損傷患者經專科會診治療穩定后定后行骨科手術治療。采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者置于骨科手術床上，術肢應用膝枕抬高膝關節及小腿，并氣壓應用止血帶(1.5h之內松止血帶)，關節內骨折移位明顯者采用有限切開復位，余患者應用閉合復位技術，糾正力線及旋轉，恢復肢體長度，應用“C”型臂X線機透視進一步確認脛骨遠端骨折復位滿意，應用直徑2. 0mm克氏針臨時固定骨折端。切口選擇內踝尖長約2 ～3cm，一次切開各組織，保護大隱靜脈及隱神經束，經切口內插入骨膜剝離器分離出軟組織隧道，將長度合適的脛骨遠端解剖型鎖定鋼板遠端連接鎖定套筒，并以此為手柄，插入軟組織隧道，置于脛骨內側面“C”型臂X線機透視下觀察鋼板位置、骨折復位情況并及時調整致合適匹配，術中根據內固定支架原則長鋼板、少螺釘，在遠近骨折端分別植入1枚鎖定螺釘，“C”型臂X線機再次透視無異常后，體表用同一型號鋼板作為模板，進行螺釘孔的標記，手術刀切開0.5cm皮膚切口致骨皮質，植入鎖定螺釘，骨折遠近端固定6層皮質，檢查骨折處穩定可靠，再次“C”型臂X線機透視，證實骨折復位滿意，內固定位置無異常，各螺釘長度合適，釘尾未進入踝關節，關閉手術切口，留置橡膠引流管。合并有其他部位骨折者則同時行切開復位內固定術。圍手術期應用二代頭孢類抗生素針，術肢抬高，主動被動功能康復鍛煉，術后8～10周應用助行器行部分負重行走，建立隨訪，指導康復。

1.3療效評定:記錄每個患者的手術時間、術中出血量、術后引流量，手術切口愈合情況、骨折愈合根據臨床表現和X線片情況為評定指標。按照膝踝關節功能Johner-Wruhs臨床功能評分標準對患者術后功能進行評定臨床。

2 結 果

本組所有49例患者均獲12～24個月隨訪致骨折愈合并負重行走，平均15個月，切口均Ⅰ期愈合；平均手術時間81min；平均術中失血量75mL；平均術后引流量65mL；平均骨折愈合時間16.3周；平均完全負重時間17.1周；術后復查X線片示骨折對位、對線佳，骨折均愈合，無鋼板、螺釘斷裂和松動，合并有其他部位骨折均愈合，術后6個月按照Johner-Wruhs臨床功能評分標準，功能優33例，良13例，中3例，優良率93. 88%。

3 討 論

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的8%，脛骨遠端關節面骨折較為復雜，絕大部分致傷原因為高能量損傷，而此處軟組織比較薄弱，血運欠佳，術中進行廣泛軟組織剝離，血運遭到進一步損傷，所以此前的治療方法都有較高的臨床并發癥，包括骨折延遲愈合、不愈合、難控制的術后感染，術后功能恢復差，患者滿意度低[2]。

對此處生物力學研究及臨床研究不深入，從而推動了生物學內固定的開展，20世紀90年代后期Kret tek等[3，4]提出了微創接骨板固定技術治療脛骨遠端骨折。該技術為安全有效而且穩定可靠的內固定治療技術，除了滿意的臨床療效、還包括較少的骨折端血供干擾和較少的并發癥等優點。

治療中體會如下:應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折時，一般采用手法牽引復位，糾正骨折端旋轉短縮，維持力線，一般不用將骨折端直接暴露。若骨折復雜復位困難時，采用2～3cm的小切口輔助骨折復位，保護骨膜血運，臨時可用克氏針固定；術中根據內固定支架原則長鋼板、少螺釘，螺釘與板上螺孔一般1:2左右，避免產生應力集中，導致鋼板斷裂。術中需透視確定鋼板位置，以免螺釘進入踝關節；為了避免術后出現手術切口皮緣壞死及骨筋膜室綜合癥，手術時機應避開傷后6h及6d軟組織腫脹高峰期間，皮膚出現皺紋征可作為手術時機選擇的標志；復雜而粉碎的骨折不必強求解剖復位，而應該將復位目標定位恢復脛骨的長度、力線及糾正骨折處旋轉畸形。鎖定鋼板本身的設計，鎖定孔中螺釘并不是完全垂直于鋼板的角度，有約5度的夾角而減少螺釘的頸部及體部承受的應力。如果此夾角過大超過10度，會因切割效應致固定失敗。所以術中應該應用鎖定鋼板配套的瞄準器。骨折兩端至少要保證有6層皮質固定。在骨質疏松癥患者，建議應用雙皮質螺釘固定。雙皮質固定不僅增加拉力作用，而且能控制骨折旋轉活動。術后主張早活動、晚負重。

板內固定術(MIPPO)治療脛骨遠端骨折術中軟組織剝離少，出血量及引流量少，并發癥少，手術切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝關節功能得到較好的恢復，為復雜脛骨遠端骨折的治療提供了安全可靠、有效的方法之一，值得在臨床骨科進一步推廣。

參考文獻:

[1] Lau TW，Leung F，Chan CF，et al. Wound complication of minimallyinvasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J]. International Orthopaedics，2008，32(5): 697～703.

[2] 王佳，竺智雄，周耀.微創經皮鋼板固定術治療脛骨近遠端骨折[J].中國骨傷，2006，19(3):173～174.

[3] Borrelli J Jr，Prick ettW，Song E，et al. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techn iques: a humancadaveric study[J].Orthop Trauma，2002，16 (10):691～695.

[4] Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al. Biom echanics of lockedplates and screws[J].Orthop Trauma，2004，18(8): 488～493.

Clinical Curative Effect Observation on MIPPO Technology for the Treatment of 49 Cases with Distal Tibial Fractures

MA Chuanfei，REN Chuantong，XU Jitao
(The Second People's Hospital of Xinxiang，Henan Xinxiang 453003，China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect and summarize experience of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of distal tibia fractures. Method: The operation duration，blood loss，wound dealing，union of fracture and full weight bearing were observed 49 cases of patients with distal tibia fractures were selected and treated by MIPPO. The final functional results were evaluated according to Johner&Wruhs criteria. Result: All cases were followed up，and the incision healed by primary intention. The mean operation duration and blood loss were 81 minutes and 75 ml respectively. The mean union time of fracture was 16.3 weeks，while the mean time for full weight bearing was 17.1 weeks. Delayed union，nonunion，loosening and breakage of plate and refracture were not found in this group. Johner&Wruhs' E -valuation showed 33 excellent，13 good and 3fair cases. Conclusion: Minimally invasive plate osteosynthesis is a safe and effective treatment for distal tibia fractures with the benefits of less damage，fast recovery，less complications and aesthetics requirement.

Key words:Distal tibia fractures； Minimal invasive； Osteosynthesis

文獻標識碼:book=123,ebook=127 B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.042

文章編號:1006-6233(2016)01-0122-03

*基金項目:河南省重點科技攻關項目，(編號:ZG13034)