護生在高仿真教學中學習能力向臨床遷移轉化的研究進展

朱芬芬

215009　蘇州市　蘇州衛生職業技術學院護理學院

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護生在高仿真教學中學習能力向臨床遷移轉化的研究進展

朱芬芬

215009蘇州市蘇州衛生職業技術學院護理學院

1高仿真教學對護生向臨床護士角色的遷移效果

1.1護理技能的遷移護生在模擬教育中學習的技能遷移到真實的臨床環境是高仿真模擬教學最渴望得到的結果。Orrock的質性研究[2]表明護理實踐的外在表現，體現的不僅僅操作技能本身，更主要的是技能以外的高層次認知、情感和神經活動的內化過程。模擬教學立足于臨床實踐表現，通過模擬臨床真實的臨床環境，增強他們學習的動機和興趣，促使學生早期接觸臨床，縮短理論與實踐的差距。在Wotton[3]和Liaw[4]的定量研究中幾乎所有學生相信在模擬教育中學得的護理技能最終能夠向真實的臨床環境遷移。Reid等[5]對179名和88名護生分別進行高仿真實驗和常規臨床實習，結果發現學生認為模擬教學有助于他們在真實臨床環境的能力，可以取代部分臨床實習，實習結束時兩組學生臨床技能和信心無統計學差異。

1.2知識的遷移建構主義認為知識的遷移要通過一定的情景來理解運用才能完成。高仿真教學不僅給學生提供訓練技能的機會，還提供了更真實的臨床環境，加深了護生對知識的深化理解，幫助其將所學知識內化為臨床執行力。Liaw等[4]用隨機對照研究的結果與對照組相比，試驗組護生模擬訓練后不僅與患者溝通交流能力更強，而且他們知道了在評估過程中如何問診、收集信息、向患者解釋病情，在整個過程中控制自己面部表情和身段表情，通過肢體語言使患者家屬對醫務人員產生信任和尊重。另外，學生能夠將護理診斷按問題的輕重緩急排出順序，確定首優問題，并能夠根據病情的發展而重新排序，利用自己所學的知識解決問題。Madhavanprabhakaran等[6]對99名護生采用隨機對照研究，試驗組進行2次模擬實訓課，每次3 h，實訓后采用15站的客觀結構化臨床考試(OSCE)進行效果評價，結果表明試驗組得分明顯高于對照組。Mould等[7]采用自身對照研究對219名護理本科生連續進行9周共27次模擬實訓課，其臨床知識應用能力明顯提高。

1.3職業情感和態度的遷移

1.3.1培養學生的醫護合作意識，提高團隊協作能力隨著社會的進步，醫護關系由過去的“主導-從屬型”已轉向“交流-協作-互補型”。應用高端醫學模擬系統，以臨床病例為導向，可以有效改善醫學生和護生對自身職責的認識，培養和訓練學生的醫護合作意識和臨床意識，提高醫護合作能力。在Mould等[7]對219名護生研究中，學生反應模擬實訓應該包括醫學及其他相關專業人員參與。Moule實訓過程中護生以團隊形式參與對患者的護理，讓學生意識到醫師、患者也是他們團隊的一部分，護生通過與“醫師”“患者”積極溝通，分享信息，發現現存或潛在的護理問題，分工明確，通力合作，共同決策為“患者”提供滿意的護理服務，促進了“交流-協作-互補”型醫護關系的建立[8]。朱群娥等[9]發現應用高端醫學模擬系統進行醫護合作仿真實訓，能早期培養學生的醫護合作意識，提高團隊協作能力，為日后適應新型的醫護關系奠定良好的基礎。

1.3.2幫助護生在臨床實習中盡早進入職業角色新護士或護生通常認為自己沒有準備好，不知道怎樣和患者、家屬和醫師進行有效的溝通交流，直接影響他們的臨床護理質量[10]。Reid等[5]報道模擬訓練后47%的護生認為他們已經完全準備好臨床實踐，45%的護生認為部分準備好臨床實踐，僅8%的護生則認為完全沒有準備好臨床實習。在Prescott等[11]研究中分別有51%和49%的學生“強烈同意”和“同意”模擬實驗能夠使他們更好的為臨床實習做準備。

1.3.3提供安全、可控的“臨床環境”，使護生親身接觸各種病例高仿真護理實驗室可為護生提供一個無醫療風險的醫療環境，護生對模擬人實施各種操作而無需擔心會給患者帶來傷害。在Reid等[5]的研究中94%的學生認為可以把模擬人視為患者，但卻不會對患者造成傷害，而且保護了患者的安全和隱私。此外，Joseph等[8]多項研究表明對于一些罕見的、兇險的患者，護生在臨床中難以接觸到，可以利用仿真系統創造機會供給護生練習，使其在無心理壓力的環境下學習與掌握相關的操作技能。

1.3.4提高護生臨床自我效能感大量研究表明HPS可給護生提供一個將知識運用到實踐的機會，使學生通過親身行為操作體驗臨床環境，并可反復練習，可以提高學生的自我效能感，又不會對患者造成傷害[11-13]。如Reid等[5]報道93%的學生和100%的教師認為在模擬教學中反復進行技能訓練可以增強學生的自信心。Leigh等[12]認為仿真訓練不僅可提高學生臨床技能的自信心，還可進一步增強他們學習的動機和興趣。Eghbalibabadi等[13]報道在HPS實訓能夠幫助學生學會控制在急癥時的恐慌和害怕的情感，減輕學生在臨床環境的壓力，增加他們在照顧患者時的信心。Mould等[7]對219名護生進行模擬教學，實訓結束后學生自信心平均提高1.45分。

1.4護生臨床思維的遷移在高仿真護理實驗中，患者病情可以不斷變化，需要護生時刻觀察患者情況，并根據病情變化當機立斷、冷靜有序地為患者提供護理。Liaw等[4]用隨機對照實驗表明模擬教學可以促進護生積極查閱文獻，積極思考，實訓后引導護生多維度反思，可幫助護生形成良好的臨床思維習慣，有效地提高護生臨床評判性思維和決策能力。Orrock等[2]認為模擬教學能夠有效地提高護生病情觀察能力、臨床思維能力、緊急應變能力等臨床綜合能力，幫助護生順利地實現向臨床護士的轉化。Blum等[14]和Fero等[15]發現模擬教學可提高護生觀察病情，識別問題和評判性思維能力，比單純的案例討論更能提高護生臨床決策能力。在為“患者”提供護理時，護生需要對所學知識和技能進行重新整合，能夠重新建構知識，將解決問題的能力遷移到臨床實踐中[16-17]。

2研究展望

2.1開展縱向研究，動態追蹤高仿真教學效果向臨床的遷移雖然多數研究認為高仿真教學為學生創造了一個無限貼近臨床工作環境的學習場所，可以提高護生的操作技能，促進護生在面對臨床問題時利用所學過的知識解決問題，提高評判性思維能力與臨床決策能力，有助于其將所學知識靈活的運用于臨床情景中，實現知識的遷移，但不是所有的研究都持正性態度。如Sullivan等[18]量化研究中僅有50.8%的學生認為模擬教學中學習的技能可以轉化為臨床行為。Blum等[14]用類實驗研究發現學生自信心并未增強，相反傳統教學方法組比模擬教學組自信心得分更高。最近Shinnick等[19]用評判性思維專門量表對美國3所學校154名護生進行心臟衰竭患者的仿真實訓，結果表明雖然護生知識有所增加，但評判性思維并未得到提高。

另外，多數研究來自學生或教師的主觀評價，并未在臨床進一步驗證，這提示護理教育者應在總結和借鑒國內外研究成果的基礎上深入臨床，開展縱向研究，動態追蹤護生在模擬教育中學習的能力向真實臨床環境的遷移性。

2.2構建醫護合作的實訓教學模式迫在眉睫醫護關系從“主導—從屬型”向“交流—協作—互補型”的轉變向醫學教育實踐教學提出了新的挑戰。護理學已成為一級學科，護士不僅僅執行醫囑，更是患者健康教育者、權益保護者、管理者等。然而醫學生受傳統觀念潛移默化的影響，認為醫師在醫療體系中仍占主導地位，因此應加強醫學生對醫護合作關系的進一步認知與對護士新角色的認同。而教學恰是改善醫護合作的關鍵。雖然國內外醫護合作培訓教學的需求很高，但涉及臨床醫學和護理學2個專業學生之間的醫護合作教學鮮有報道[9]。應用高端醫學模擬系統進行醫護合作仿真模擬實訓教學可以實現跨專業、跨課程的合作教學，通過對臨床醫學和護理學2個專業知識進行整合，以臨床病例為導向，培養和訓練學生的醫護合作意識，解決臨床實際問題。如何應用高端醫學模擬系統開設以臨床病例為導向的醫護合作仿真綜合實訓需要醫護教育者們繼續探索、研究。

3小結

護生在模擬教育中學習到的能力能夠遷移到真實的臨床環境，是護理教育者最渴望得到的結果。雖國內外大多數文獻支持這一觀點，僅有少數文獻為負性評價，但絕大多數效果評價都是來自學生或教師主觀的態度，缺乏高質量設計的研究量化模擬教學的結果和模擬教育的遠期效應。護理教育者應盡早采用縱向研究探討高仿真教學中學習的知識、技能、臨床思維及職業情感向真實臨床的轉化遷移，以更好促進護生職業角色轉變和提升其臨床護理崗位的核心勝任力。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-08-06)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.008遷移是在一種情境中技能、知識和理解的獲得或態度的形成對另一種情境中的技能、知識和理解的獲得或態度的形成的影響[1]。目前，教育界“為遷移而教”的呼聲越來越高。知識的應用遷移，離不開一定的情景。高仿真教學利用各種模擬手段，再現真實的臨床工作情景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境，可以最大限度的滿足臨床教學資源的匱乏。那么護生在模擬教學中學習的能力能否遷移到真實的臨床環境，近年來受到越來越多的關注。因此本文現對護生在高仿真教學中學習能力的遷移現狀進行綜述，并就如何深入開展高仿真教學提供展望。

基金項目：江蘇省衛生職業技術教育研究資助項目(201402)

朱芬芬：女，碩士研究生，講師

江蘇省高?！扒嗨{工程”資助項目[蘇教師2014(23)號]