預防胎膜早破孕婦B族鏈球菌感染的臨床方案效果分析

彭蘭，柴利強，陳大立，汪云

預防胎膜早破孕婦B族鏈球菌感染的臨床方案效果分析

彭蘭，柴利強，陳大立，汪云

目的：對2010年美國疾病預防控制中心（CDC）B族鏈球菌（GBS）預防指南中關于胎膜早破（PROM）孕婦的管理策略進行確認。方法：選取2016年1—2月間在蘇州市立醫院住院分娩的PROM孕婦394例的臨床資料進行回顧性研究，其中未足月胎膜早破（PPROM組）84例（孕周＜37周），足月胎膜早破（足月PROM組）310例（孕周≥37周），根據2010年美國CDC指南中關于PROM孕婦的管理策略進行臨床實施，同時借鑒了既往指南中基于培養和基于高危因素的2種方案給予產時抗生素預防（IAP），追蹤新生兒結局。統計2組PROM孕婦中GBS定植率，新生兒早發型GBS感染性疾病（EOD）的發生率及其相關性，同時分析了IAP對EOD發生率的影響。結果：PPROM組的GBS定植率高于足月PROM組，差異有統計學意義（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018），PROM孕婦中GBS定植是早產的危險因素（OR=2.658，95%CI：1.148～6.155）。PPROM組與足月PROM組的EOD發生率比較差異無統計學意義（2.38%vs.0.65%，χ2=1.98，P=0.159）。充分IAP的孕婦其新生兒無一例發生EOD（0/212），未進行IAP或IAP不充分孕婦EOD的發生率為2.25%（4/178），差異有統計學意義（χ2＝4.71，P= 0.03），充分IAP是EOD的保護因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。結論：對于胎膜早破孕婦需嚴格遵循指南進行篩查管理及IAP，重視高危因素，其中早產是最值得關注的高危因素。

鏈球菌，無乳；胎膜早破；嬰兒，新生；細菌感染；抗生素預防

【Abstract】Ob jective:To validate and discuss the efficacy of clinical protocol for prevention of Group B streptococcal（GBS）disease in women with premature rupture ofmembranes（PROM）according to the guidelines of 2010 CDC.M ethods:A retrospective cohort study of 394 women with PROM admitted at the Suzhou Municipal Hospital between Jan.2016 and Feb.2016，including 84 women with preterm premature rupture of membranes（PPROM）and 310 women with PROM in term labor.A ll women were managed according to the protocol for PROM in 2010 CDC guidelines，also refer to the two strategy in previous guidelines based on culture and risk factors to conduct the intrapartum antibiotic prophylaxis（IAP）.The GBS colonization rate and the incidence of early-onset group B streptococcal disease（EOD）in the two groups were compared，respectively.The effect of IAP on the incidence of EOD was also analyzed.Results:The rate of GBScolonization in the PPROM group was higher than that in the PROM group（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018）.In the PROM group，GBS colonization is a risk factor for PPROM（OR=2.658，95%CI:1.148-6.155）.The difference of the incidence of EOD between the PPROM group and the PROM group was not significant（2.38%vs.0.65%，χ2＝1.98，P=0.159）.There was not an infected newborn in those PROM mother with the complete IAP（0/212），while the incidence of EOD in those women who underwent inadequate IAP or no IAPwas 2.25%（4/178）（χ2＝4.71，P=0.03），suggesting that the comp lete IAP is the protective factor for EOD（OR=0.456，95%CI:0.410-0.509）.Conclusions:It is necessary to screen and manage those women with PROM，to conduct the IAP strictly according to the guidelines，and to notice those primary risk factors in which the premature delivery is themost notable factor.

【Keywords】Streptococcus agalactiae；Fetalmembranes，premature rupture；Infant，newborn；Bacterial infections；Antibiotic prophylaxis

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：387-389）

B族鏈球菌（group B streptococcal，GBS）是兼性厭氧革蘭陽性鏈球菌，又稱無乳鏈球菌，定植于人類消化道及泌尿生殖道，健康人群帶菌率15%～30%，屬于條件致病菌［1］。GBS為圍生期母嬰感染的主要致病菌之一，可導致胎膜早破（PROM）、早產、絨毛膜羊膜炎等不良妊娠結局［2-3］，同時也是新生兒發病及死亡的主要原因之一。自從2010年美國疾病預防控制中心（CDC）公布了GBS預防指南［4］后，新生兒早發型GBS感染性疾病（early-onset group B streptococcal disease，EOD）的發病率有明顯下降。2010年指南中著重提出了關于PROM孕婦的管理策略，尤其是未足月胎膜早破（PPROM）孕婦的管理流程，指出充分產時抗生素預防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）是有效預防EOD的方法。本文根據2010年美國CDC指南中針對PROM孕婦GBS預防管理進行總結分析，以確認并探討該策略的臨床效果。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2016年1月—2月在蘇州市立醫院住院分娩的394例PROM孕婦的病例資料進行回顧性研究。排除雙胎、＜28周和死胎的孕婦。追蹤納入研究孕婦所分娩的新生兒結局。孕婦年齡20～44歲，平均（28.3±3.9）歲，其中經產婦80例，初產婦314例，平均分娩孕周（37.8±2.2）周，新生兒平均體質量（3 115.7±563.6）g，無近期性生活及抗生素應用史，無特殊體質。

1.2方法

1.2.1研究設計將394例PROM孕婦分為2組，孕周＜37周為PPROM組（84例），孕周≥37周為足月PROM組（310例）。比較2組孕婦的GBS定植率，EOD的發生率，分析GBS定植與EOD發生之間的關系。同時統計分析IAP對于EOD發生率的影響。

1.2.2臨床處理根據2010年指南對PPROM組入院后立即給予抗生素預防，同時行陰道分泌物取樣進行GBS篩查。鑒別孕婦是否臨產，如早產臨產則繼續IAP，如無臨產征象則抗生素使用48 h后停藥并追蹤GBS培養結果，陽性者臨產后給予IAP，陰性者則不使用抗生素。足月PROM組入院后立即行陰道取樣GBS培養，同時借鑒2002年和2010年指南中基于培養和基于高危因素的2種方案給予IAP，即GBS培養陽性或GBS培養陰性但存在高危因素（體溫≥38℃，胎膜破裂超過18 h）均給予IAP。

依據指南充分IAP是指至少在分娩前4 h給藥，且抗生素的種類和劑量遵循指南。EOD是指新生兒出生7 d內出現肺炎、敗血癥或腦膜炎等，血培養、胃液培養或腦脊液培養呈GBS陽性，同時監測全血細胞和生化檢查，以評判炎癥反應［5］。對于無癥狀新生兒則根據指南的管理協議進行臨床監測。

1.3統計學方法所有數據用SPSS19.0軟件進行分析，定性資料用率表示，組間比較用卡方檢驗，危險因素評估用OR值和95%CI表示，OR＞1為危險因素，OR＜1為保護因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組GBS定植率比較PPROM組和足月PROM組孕婦的GBS定植率分別為11.9%（10/84）和4.8%（15/310），PPROM組孕婦的GBS定植率高于足月PROM組，差異有統計學意義（χ2=5.55，P＝0.018），在PROM孕婦中GBS定植是早產的危險因素（OR= 2.658，95%CI：1.148～6.155）。

2.22組EOD發生率比較PPROM組和足月PROM組孕婦的EOD發生率分別為2.38%（2/84）和0.65%（2/310），差異無統計學意義（χ2＝1.98，P=0.159）。

2.3充分IAP對EOD發生率的影響充分IAP的孕婦其新生兒無一例發生EOD（0/212），未進行IAP或IAP不充分孕婦EOD的發生率為2.25%（4/178），差異有統計學意義（χ2＝4.71，P=0.03），充分IAP是EOD的保護因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。PPROM組，充分IAP的孕婦其新生兒無一例發生EOD（0/61）明顯低于未進行IAP或IAP不充分孕婦中EOD的發生率［8.69%（2/23）］，差異有統計學意義（χ2＝5.43，P=0.02），充分IAP是EOD的保護因素（OR=0.256，95%CI：0.177～0.370）。足月PROM組，充分IAP時EOD發生率0（0/151）低于未進行IAP或IAP不充分孕婦1.26%（2/159），但差異無統計學意義（χ2＝1.91，P=0.17）。

3　討論

3.1GBS與PROM和早產GBS感染與PROM及早產關系密切。GBS對絨毛膜吸附，穿透力很強，可誘發炎癥反應［6］，并使維持細胞骨架的角蛋白表達下調［7］，導致PROM的發生；同時GBS感染可引起磷酸酯酶A2、前列腺素等的釋放，誘發宮縮，導致早產。國內病例對照研究發現，早產孕婦GBS定植率為28.5%，足月孕婦的定植率11.5%［8］。王兆莉等［9］研究發現GBS產婦PROM發生率高于陰性者，PROM產婦中GBS陽性率高于正常產婦。本研究中孕婦的GBS定植率低于上述報道，可能與僅從陰道取樣、培養基選擇和樣本送檢有關，導致檢出率較低。有報道稱標本采集部位［10-12］和培養基［13-14］的不同以及實驗室處理不能立即執行，均影響培養的陽性率。但在同一檢測條件下，PPROM組孕婦的GBS定植率高于足月PROM組（P＝0.018，OR=2.658，95%CI：1.148～6.155），說明GBS是PPROM的危險因素。

GBS是導致早產兒感染的常見致病菌，傳播途徑可通過母嬰垂直傳播，常引起新生兒早發型感染［15］。對美國312個新生兒重癥監護病房1997—2011年收治的10 418例極低出生體質量兒進行分析，EOD的發生率為10.2%［16］，明顯高于一般人群（0.34‰～0.37‰）［4］。本研究發現PPROM組和足月PROM組的EOD發生率差異無統計學意義。分析其原因可能與陽性樣本量較小有關，同時PPROM組較足月PROM組更普遍地進行了IAP，分別為72.6%（61/84）和48.7%（151/310），從而影響了統計學結果。但對于PROM，尤其是PPROM孕婦中高的EOD發生率仍值得臨床醫師關注。

在PROM孕婦中，GBS定植是早產的危險因素，早產兒EOD的發生率可能升高。在PROM孕婦中要高度重視早產這一高危因素，對于PPROM孕婦需嚴格遵照2010年CDC指南推薦的管理策略進行充分IAP。

3.2充分IAP的重要性新生兒早發型感染與垂直傳播有關，因此開始于產時的預防策略能有效降低EOD的發生率［1］。在美國，由于2010年CDC指南的廣泛實施，EOD的發生率顯著下降［4］。在本研究中，充分進行IAP的孕婦其新生兒無一例感染，而4例發生新生兒早發型GBS感染的病例，均是由于該部分PROM孕婦入院后迅速完成了分娩以及GBS培養結果的滯后，未能實施IAP或IAP不充分。同時，研究結果顯示對于PPROM孕婦充分IAP在預防EOD發生方面顯得更為關鍵。因此遵循指南廣泛開展孕35～37周的GBS篩查以及對于PPROM孕婦入院后立即給予廣譜抗生素預防治療是必要的。這進一步確認了充分IAP是EOD的保護因素，對于預防EOD的重要性，對于GBS帶菌的孕婦無論是否存在高危因素都需IAP。盡管在防治EOD上對新生兒的評估及抗生素治療是必要的，但IAP仍是有效預防EOD的方法，這也就要求在臨床工作中嚴格遵照指南進行充分有效的IAP。

綜上，在PROM孕婦中，GBS定植是早產的危險因素，而充分IAP是預防EOD的有效方法。在臨床工作中針對PROM孕婦，應建立一個以早產為主要危險因子，以正確實施IAP為基礎的有效預防GBS的臨床管理模式。

［1］朱敏，范建霞，程利南.圍產期B族鏈球菌感染的研究進展［J］.中華婦產科雜志，2005，40（2）：137-141.

［2］Cagno CK，Pettit JM，Weiss BD.Prevention of perinatal group B streptococcal disease:updated CDC guideline［J］.Am Fam Physician，2012，86（1）：59-65.

［3］Rodriguez-Granger J，Alvargonzalez JC，Berardi A，et al. Prevention ofgroup B streptococcalneonatal disease revisited.The DEVANIEuropean project［J］.Eur JClin Microbiol Infect Dis，2012，31（9）：2097-2104.

［4］Varabu JR，McGee L，Schrag SJ.Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC，2010［J］. MMWRRecomm Rep，2010，59（RR10）：1-32.

［5］Barbadoro P，Marigliano A，Savini S，et al.Group B Streptococcal sepsis:an old orongoing threat？［J］.Am JInfectControl，2011，39（8）：e45-48.

［6］Barcaite E，Bartusevicius A，Tameliene R，et al.Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries［J］.ActaObstetGynecol Scand，2008，87（3）：260-271.

［7］Vanderhoeven JP，Bierle CJ，Kapur RP，et al.Group B streptococcal infection of the choriodecidua induces dysfunction of the cytokeratin network in amniotic epithelium:a pathway to membraneweakening［J］.PLoSPathog，2014，10（3）：e1003920.

［8］張麗范，郭小芳，門小英.妊娠晚期孕婦陰道B族鏈球菌帶菌狀況與早產的相關性研究［J］.嶺南急診醫學雜志，2014，19（1）：37-38.

［9］王兆莉，盧德梅，顏勝.孕婦分娩期B族溶血性鏈球菌帶菌與母嬰感染的關系［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（24）:3078-3079.

［10］Daniels JP，Gray J，Pattison HM，etal.Intrapartum tests for group B streptococcus:accuracy and acceptability of screening［J］.BJOG，2011，118（2）：257-265.

［11］El Aila NA，Tency I，ClaeysG，etal.Identification and genotyping of bacteria from paired vaginal and rectal samples from pregnant women indicates similarity between vaginal and rectalmicroflora［J］.BMC InfectDis，2009，9：167.

［12］El Aila NA，Tency I，Claeys G，et al.Genotyping of Streptococcus agalactiae（group B streptococci）isolated from vaginal and rectal swabs ofwomen at35-37weeks of pregnancy［J］.BMC InfectDis，2009，9：153.

［13］El Aila NA，Tency I，Claeys G，et al.Comparison of different sampling techniquesand of different culturemethods for detection of group B streptococcus carriage in pregnant women［J］.BMC InfectDis，2010，10：285.

［14］Poisson DM，Chandemerle M，Guinard J，et al.Evaluation of CHROMagar StrepB:a new chromogenic agar medium for aerobic detection of Group B Streptococci in perinatal samples［J］.J MicrobiolMethods，2010，82（3）：238-242.

［15］宋丹，張亞醒，梅花.B族鏈球菌感染與早產兒相關性研究進展［J］.臨床兒科雜志，2015，33（12）：1065-1067.

［16］Lin CB，Hornik CP，Clark R，et al.Very low birth weightneonates who survive early-onset sepsis do not have an increased risk of developing late-onsetsepsis［J］.Early Hum Dev，2012，8（1）：905-909.

Effectiveness of Clinical Protocol for Prevention of Group B Streptococcal Infection in Women with Premature Rupture of Membranes

PENG Lan，CHAILi-qiang，CHEN Da-li，WANG Yun.
Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China
Corresponding author:WANG Yun，E-mail:13776035935@126.com

2016-06-28）

［本文編輯秦娟］

215000江蘇省蘇州市，蘇州市立醫院

汪云，E-mail：13776035935@126.com