197例瘢痕子宮分娩方式及圍生結局分析

蔡曉輝，藺莉

197例瘢痕子宮分娩方式及圍生結局分析

蔡曉輝，藺莉

目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及圍生結局。方法：對我院2014年9月—2015年4月就診的197例瘢痕子宮分娩的產婦及新生兒結局等因素進行分析。結果：①197例瘢痕子宮的產婦中147例剖宮產分娩（剖宮產率為74.62%），其中選擇性重復剖宮產（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例；68例剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC），其中成功經陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例，成功率73.53%。②ERCD組手術指征：患者意愿41例（31.78%），巨大兒21例（16.28%），高齡9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盤6例（4.65%），其他因素43例（33.33%）。③VBAC組胎兒估計體質量較小、產后出血量多、骨盆出口直徑寬、宮頸評分高、住院天數少、新生兒轉兒科率高，與ERCD組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。④比較VBAC與TOLAC失敗轉剖宮產2組，此次分娩距上次剖宮產時間VBAC組較短，自然臨產率稍高，但2組差異無統計學意義（均P＞0.05）；2組患者的年齡、孕周、產后出血率、新生兒體質量及轉兒科率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。⑤VBAC組第一產程（6.37±2.12）h，第二產程（26.95±15.00）min，第三產程（5.17±1.41）min，均在正常產程范圍內。結論：嚴格選擇適應證，充分的溝通，產程中嚴密的監測和做好手術準備，瘢痕子宮產婦陰道試產是可行且安全的，自然臨產及宮頸評分高的患者更容易陰道分娩成功，且產程是正常的。

剖宮產術，再；剖宮產后陰道分娩；瘢痕；子宮；妊娠結局

【Abstract】Objective:To observe the deliverymode and the perinatal outcome of pregnancies after a prior cesarean section.M ethods:The clinical data of 197 pregnancies after a prior cesarean section between September 2014 and April 2015 in our Hospitalwere retrospectively analyzed.Results:①In 197 cases，147 cases had the second cesarean section（the rate of cesarean section was 74.62%），in which 129 cases had the selected elective repeat cesarean delivery（ERCD）.68 cases had the trial of labor after previous cesarean delivery（TOLAC），in which 50 cases had successfully the vaginal birth after cesarean delivery（VBAC），the success rate of vaginal delivery was 73.53%.②Surgical indications of ERCD included:maternal requestafter a prior cesarean section was themost common indication（31.78%，41/129），followed by macrosomia（16.28%，21/129），maternal advanced age（6.98%，9/129），funnel pelvis（6.98%，9/129），central placenta previa（4.65%，6/129）and others（43/129，33.33%）.③There were smaller estimated fetal weight，more bleeding，wider pelvic outlet，higer B ship score，fewer inhospital days and higer turn pediatrics rate in the VBAC group，when compared with the ERCD group（P＜0.05）.④There weremore spontaneous labor and shorter interval between the first and subsequent delivery in the VBAC group when compared with the group that TOLAC cases who had unsuccessful vaginal birth and then changed to the emergency cesarean section（although P＞0.05）.The differences ofmaternal age，pregnancy week，postpartum hemorrhage，NICU admission and birth weight between two above groups were not significant（P＞0.05）.⑤The times of three delivery stages were normal in women who had a successful TOLAC:the first stage（6.37±2.12）hours，the second stage（26.95±15.00）minutes，the third stage（5.17±1.41）minutes.Conclusions:It is feasible for those pregnant women with the history of cesarean section to try vaginal delivery，with the strict indications，the informed consent，themeticulouslymonitoring labor and the full preparation for operation.

【Keyw ords】Cesarean section，repeat；Vaginalbirth after cesarean；Cicatrix；Uterus；Pregnancy outcome

（JInt Reprod Health/Fam Plan，2016，35：383-386）

近20年來，世界范圍內剖宮產率急劇上升，文獻顯示，當前國內大部分城市醫院剖宮產率達40%以上，個別地區甚至已上升至80%以上［1］。越來越多的瘢痕子宮面臨再次妊娠分娩的問題，分娩方式的選擇已經成為產科關注的主要問題之一。美國國立衛生研究院（NIH）2010年研討會達成共識：陰道試產是許多有剖宮產史孕婦的合理選擇，號召醫療機構提供瘢痕子宮的陰道試產服務［2］。本研究回顧分析瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩方式的選擇及圍生結局。

1　資料與方法

1.1一般資料首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科2014年9月—2015年4月共收治瘢痕子宮產婦共197例（其中二次剖宮產史11例），年齡24～48歲，平均（32.86±3.89）歲；孕次1～9次，孕周31～41周；本次妊娠距上次時間為1～15年，前次剖宮產指征前4位分別為胎兒窘迫、巨大兒、社會因素及羊水過少。按照此次分娩結局分為3組：選擇性重復剖宮產（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例、剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例、剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trialof labor after previous cesarean delivery，TOLAC）失敗轉剖宮產18例。

1.2分娩方式

1.2.1VBAC前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產指征者；前次剖宮產手術順利，如期恢復，無產褥感染、晚期產后出血；B型超聲（B超）檢查子宮下段肌層連續，不以子宮下段厚度為判斷依據；胎兒體質量＜4 000 g；孕產婦及家屬同意陰道試產；試產過程中做好隨時手術準備，臨產后嚴密監視產程進展。

1.2.2TOLAC失敗轉剖宮產陰道試產過程中出現剖宮產指征。

1.2.3ERCD不符合TOLAC條件的擇期剖宮產。

1.3統計學方法應用SPSS19.0統計軟件。定量資料正態分布的數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的數據用中位數（M）和四分位數間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件的用Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1分娩方式197例瘢痕子宮中147例剖宮產分娩（剖宮產率為74.62%），其中129例ERCD，此次手術指征：患者意愿41例（31.78%），巨大兒21例（16.28%），高齡9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盤6例（4.65%），其他43例（33.33%）分別因胎位異常、羊水過少、重度子癇前期、恥骨聯合分離等因素行剖宮產。其中產后出血4例，出血量600～5 000mL，均保留子宮，術后恢復好。68例TOLAC，其中VBAC 50例，另外18例TOLAC失敗轉剖宮產分娩，陰道試產成功率為73.53%。

2.2ERCD組和VBAC組圍生結局比較ERCD組和VBAC組患者的宮頸評分、住院時間、產后出血量、新生兒轉兒科率和骨盆出口直徑比較差異有統計學意義（均P＜0.05），而2組患者年齡、新生兒出生體質量、上一胎體質量、孕次、距離上次手術時間比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3VBAC與TOLAC失敗轉剖宮產組圍生結局比較VBAC組與TOLAC失敗轉剖宮產組患者的年齡、孕周、產后出血率、新生兒體質量及轉兒科率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。VBAC組88%患者自然臨產，高于TOLAC失敗轉剖宮產組，但差異無統計學意義（P=0.12）。見表2。18例TOLAC失敗轉剖宮產的主要原因為相對頭盆不稱5例，引產失敗4例，胎兒窘迫7例，先兆子宮破裂2例。

2.4分娩情況VBAC組50例，第一產程1.33～9.50h，平均（6.37±2.12）h，第二產程5～80min，平均（26.95± 15.00）min，第三產程1～10min，平均（5.17±1.41）min，其中1例胎盤滯留48 h自行排出。ERCD組6例及TOLAC失敗轉剖宮產組3例術中發現子宮不全破裂，無子宮破裂病例。

表1　ERCD組和VBAC組比較M（Q）

3　討論

由于瘢痕造成子宮肌壁薄弱，陰道試產最大的風險為子宮瘢痕處破裂。一旦發生，必將是災難性的，因此很多人選擇ERCD。本資料中剖宮產率高達74.62%，與文獻報道相似［3-4］。

3.1子宮破裂關于子宮破裂的發生率報道不一，子宮下段橫切口TOLAC子宮破裂的發生率為0.5%～0.9%，古典式或T切口為4%～9%［5］。本資料中無子宮破裂病例，但發現9例子宮不全破裂，均表現為子宮部分肌層缺失。ERCD的6例均無不適主訴，TOLAC組3例中2例分別在宮口開大1 cm及4 cm時下段壓痛明顯，以先兆子宮破裂為手術指征，另1例為催產素點滴引產3 d未臨產而手術。因此若產程中患者主訴子宮下段壓痛需警惕。

表2　VBAC與TOLAC失敗轉剖宮產組比較M（Q）

許多醫院習慣根據B超測定子宮下段瘢痕厚度來判斷子宮破裂的風險來決定是否可以陰道試產。但是測量受到很多因素的影響，尚無統一標準。Chapman等［6］最早提出子宮瘢痕愈合良好的下段厚度為0.30 cm。2013年的一項薈萃分析證實產前使用超聲評估子宮下段厚度來預測子宮破裂的風險具有重要意義［7］。目前認為子宮下段全層厚度和肌層厚度界值分別為0.20～0.35 cm和0.14～0.20 cm。本資料中9例子宮不全破裂患者B超測量子宮下段厚度0.20～0.40 cm，均未提示肌層斷裂，而1例由于B超提示子宮下段肌層不連續，因“子宮不全破裂”行剖宮產術，但術中發現肌層完整。孕晚期由于胎先露的遮擋，往往下段的真實情況無法準確反映，因此單靠子宮下段肌層厚度來判斷子宮破裂風險不可靠，目前尚沒有方法能在臨床前精確預測子宮破裂。

3.2影響TOLAC成功率的相關因素多數文獻報道，TOLAC者成功率為60%～74%［8］，增加TOLAC成功率的有利因素包括有過陰道分娩史（不論剖宮產前還是剖宮產后），自然臨產；可能降低成功率的因素有既往難產指征再次出現，高齡產婦，肥胖產婦，胎兒估計體質量大，孕周超過40周，再次妊娠間隔時間短等［9-10］。本資料中TOLAC共68例，VBAC者50例，成功率73.53%，與文獻報道相似。VBAC組患者再次妊娠間隔時間（4年）較TOLAC失敗轉剖宮產組間隔時間（6年）短，自然臨產率稍高，但差異無統計學意義，可能與例數過少有關。

3.3瘢痕子宮的引產與催產1項納入20 095例瘢痕子宮的研究發現，自然臨產子宮破裂的發生率為0.52%，應用非前列腺素藥物及前列腺素藥物引產的子宮破裂發生率分別為0.77%及2.24%［11］。另一項研究納入33 699例瘢痕子宮孕婦的多中心隨機對照研究發現，引產和催產增加子宮破裂的發生風險，自然臨產、催產素加速產程、催產素引產及前列腺素引產的子宮破裂發生率分別為0.40%、0.90%、1.10%及1.40%［5］。Ziyauddin等［12］總結了70例瘢痕子宮患者進行陰道試產的研究，35例應用藥物引產，另外35例使用Foley管引產，結果2組都未發生子宮破裂。本資料68例TOLAC患者中，自然臨產57例，2例子宮不全破裂，發生率3.51%；其他11例均用縮宮素引產，1例子宮不全破裂，發生率為9.09%，均高于文獻報道，考慮與病例數太少有關。

3.4TOLAC管理本資料ERCD組中有31.78%的患者因子宮瘢痕，無其他產科因素選擇剖宮產分娩，可能與溝通困難有關，因此評估和溝通非常重要。產前應有至少2名高年資醫生共同評估上次手術情況、胎兒大小、骨盆條件、B超了解子宮瘢痕狀況，與患者及家屬充分討論利處及風險。VBAC組較ERCD組產后出血量多、新生兒轉兒科率高，因此陰道分娩產后出血及新生兒并發癥發生率可能偏高，醫護人員需熟悉潛在風險，對患者的異常情況加以重視，如劇烈腹痛、下段壓痛及血尿等，一旦進入產程，建議持續胎心監護。胎心異常是子宮破裂的最重要體征，文獻報道70%以上的子宮破裂伴有胎心異常［13］。分娩鎮痛可以使得更多的人嘗試TOLAC，并不會掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，也不會影響TOLAC的成功率。

總之，如何降低TOLAC的風險，需要醫患之間的配合，孕期控制體質量，控制胎兒體質量，分娩前嚴格的評估，充分的溝通，產程中嚴密的監測，最大限度保障母兒安全。除此之外，還應防患于未然，嚴格掌控初次剖宮產的指征。

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Delivery Mode and Perinatal Outcome of 197 Pregnancies after a Prior Cesarean Section

CAIXiao-hui，LIN Li.
Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

2016-07-06］

（本文編輯王琳）

100050北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科