靜脈注射丙種球蛋白致交叉配血不合1例

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·個案與短篇·

靜脈注射丙種球蛋白致交叉配血不合1例

王愛萍1,吳海軍2

(1.西藏自治區人民醫院,西藏拉薩 850000;2.深圳市寶安區石巖人民醫院,廣東深圳 518108)

1病例摘要

患者，女，84歲，A型Rh(D)陽性，有孕產史，有輸血史。入院診斷為B細胞淋巴瘤，連續6 d輸注靜脈注射用人免疫球蛋白(IVIG)，每天20 g。送檢標本ABO正反定型相符，抗體篩查陰性，交叉配血不合。

2血型血清學試驗

2.1儀器與試劑人ABO血型反定型用紅細胞、抗體篩查細胞，由上海血液生物醫藥有限責任公司生產；抗-A、抗-B血型鑒定單克隆抗體，由長春博德生物技術有限公司生產；酸放散試劑盒由長春博迅生物技術有限責任公司生產；血型血清學專用離心機KUBOTA KA-2200型由日本久保田公司制造；Ortho BioVue手工配血系統，BioVue?孵育器，BioVue?離心機，BioVue?專用試劑卡；Diana手工配血系統，Diana孵育器,Dianafuge離心機，DianaGel Coobs微柱凝膠卡。

2.2方法ABO、Rh(D)血型鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用試管法進行ABO正反定型及Rh(D)血型鑒定。抗體篩查、交叉配血、直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗按照Ortho BioVue和Diana提供的試劑說明書操作。唾液型物質檢測按文獻[1]操作。酸放散試驗按照長春博迅生物技術有限責任公司提供的酸放散試劑盒說明書操作。中和抑制試驗：首先測定IVIG中抗-A、抗-B的效價，挑選凝集反應出現2+的IVIG的最高稀釋度，分別與含A和B型物質(SAB)、B型物質(SB)的唾液做中和抑制試驗，同時選擇生理鹽水(NS)作為對照。具體操作參照文獻[1]。

3結果

ABO、Rh(D)血型鑒定為A型Rh(D)陽性。抗體篩查陰性。交叉配血：與多名供血者進行交叉配血，結果均為主側w,次側w。直接抗人球蛋白試驗(DAT)：w。間接抗人球蛋白試驗(IAT)，A1c:w,Bc:3+,Oc:-。Lewis分型結果：Le(a+b-),為非分泌型。唾液型物質檢測為非分泌型。酸放散試驗：A1c:3+,Bc:-,Oc:-。中和抑制試驗：IVIG中抗-A效價：1∶8，抗-B效價1∶8。中和抑制試驗結果：SAB：A1c:-，Bc:-；SB：A1c:+，Bc:-；NS:A1c:+，Bc:+。

4討論

IVIG是從大量健康人混合血漿中分離純化出的血液制品，主要成分是蛋白質，其中95%以上為免疫球蛋白，含有IgG型抗體。20世紀80年代后，隨著提煉生產工藝及血漿內感染因子監測、殺滅技術的提高，國產IVIG已達到國家血制品監查質量標準。因其療效良好、在危重癥的搶救中起著重要作用而廣泛應用于臨床，但是卻忽視了使用中誘發的各種不良反應。在臨床實踐中，因輸注丙種球蛋白而帶來的不良反應較多，其中對血液系統的不良反應：丙種球蛋白中含少量IgG型抗-A和/或抗-B抗體，患者紅細胞被致敏后壽命縮短，少數可發生溶血[2]，常在高劑量IVIG(HD-IVIG)輸注(2 g/kg體質量)時出現[3]。

本文病例中患者在大量輸注IVIG(連續6 d，每天20 g)后，送檢交叉配血標本發現直接抗人球蛋白試驗(DAT)陽性，交叉配血主次側均不合，紅細胞及血清中均可檢測到抗-A。該患者為非分泌型，血漿中無A型物質，隨IVIG進入的抗-A與患者紅細胞表面A抗原結合，可使紅細胞壽命縮短，甚至導致溶血。同時造成臨床檢測上的混亂，給診斷和治療帶來困難。

查詢患者病歷發現：(1)患者同時在使用化療藥物；(2)三系同時進行性降低；(3)膽紅素進行性升高，以直接膽紅素為主；(4)乳酸脫氫酶升高不明顯。DAT檢測結果為w。結論：患者因輸入性抗-A致紅細胞溶血證據不足。

根據《臨床輸血技術規范》等，當前標準處理方案：停用IVIG，盡量不輸紅細胞。如臨床有足夠紅細胞輸注指征，可輸“O+”37 ℃ IAT配血相合的洗滌紅細胞，檢測不到抗-A后，方可輸同型紅細胞。

如果患者病情需要，不允許停用IVIG，臨床應監測患者的膽紅素、乳酸脫氫酶、紅細胞壓積、紅細胞數量等指標，避免發生溶血。一旦發現溶血證據，則必須停用。此時繼續輸用，對患者肯定是弊大于利。

筆者認為，即使患者血液中能檢測到抗-A，也應該輸A型而不是O型紅細胞。因為輸入性的抗-A的量是固定的，患者自身的A型紅細胞已被致敏，此時輸入A型紅細胞，不會加速紅細胞的致敏和破壞，反而可能使單個紅細胞上結合的抗-A減少，因稀釋作用而減緩紅細胞的致敏和破壞。如果輸入O型紅細胞，輸入的紅細胞可免于抗-A的致敏，但不能減緩患者自身新生紅細胞被致敏和破壞的速度，相反可能給后期的輸血相容性檢測帶來干擾，影響下一步的治療。

臨床實踐中很多輸注IVIG的患者并沒有出現表現為溶血等血液系統不良反應。這是因為人群中大約78%的人為分泌型，其血漿、紅細胞、唾液、淚液等體液中含有型物質。輸注的IVIG進入體內后，其中的抗-A、抗-B抗體可被相應的型物質所中和[4]。

IVIG 中活性抗-A、抗-B水平的多少與制備 IVIG 原料漿中“O” 型人血漿中IgG 抗-A、抗-B水平和原料漿中A、B血型物質含量有關，這要求生產商在制備IVIG時要考慮A、B、AB、O型捐獻血漿人群的搭配比例。同時建議對混合血漿進行游離IgG抗-A、抗-B檢測，以避免因輸注IVIG導致患者溶血反應的發生[5]。

此外，所謂的“通用型病毒滅活新鮮漿”，國內已有單位著手研究。將不同型新鮮血漿按一定比例混合，型物質與相應抗體中和，使ABO抗體效價低于可接受值，臨床使用時可不考慮ABO血型[6]。同時克服了由于獻血者個體差異，臨床使用血漿時有效成分含量未知的問題。核黃素光化學法是一種滅活血漿病毒的新方法[7]，具有滅活病毒譜廣、滅活效果好、安全可靠及經處理后血漿中蛋白質穩定性高等優點。采用核黃素光化學法對混合后血漿進行病毒滅活，使其具備安全、通用、劑量明確等特點，將會變成具有多種適應證的藥物。IVIG的生產工藝能否借鑒，還需要生產廠家與臨床共同研究。

參考文獻

[1]李勇，馬學嚴.實用血液免疫學-血型理論和實驗技術[M].北京：科學出版社，2006：633-634.

[2]李捷.靜脈注射丙種球蛋白的不良反應[J].天津藥學，1999,11(3)：19-20.

[3]嵇月紅，田兆嵩.靜脈用免疫球蛋白臨床應用的副作用[J].中國輸血雜志，2005,18(1)：77-81.

[4]章文，吳躍平，陳運生,等.患兒靜脈輸注丙種球蛋白后影響交叉配血4例[J].中國輸血雜志,2014,27(3)：337-338.

[5]夏兵,朱曉晨.靜脈注射丙種球蛋白導致新生兒溶血性黃疸1例[J].中國輸血雜志,2011,24(6)：523-524.

[6]王淑英，周武，汪德清.新型通用血漿的制備與臨床應用進展[J].軍事進修學院學報，2011，32(4)：406-408.

[7]朱立國，汪德清.核黃素光化學技術滅活血漿病原體的研究進展[J].臨床輸血與檢驗，2013：15(4):403-406.

(收稿日期：2015-10-28)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.069

文獻標識碼：C

文章編號：1673-4130(2016)04-0573-02