國外腦卒中護理實踐內容相關研究及啟示

孟憲梅，李玉霞，李 娟，周蘭姝

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國外腦卒中護理實踐內容相關研究及啟示

孟憲梅，李玉霞，李 娟，周蘭姝

介紹了國外超急性期、急性期、康復期、延續照護期腦卒中病人護理實踐內容，從保護性功能、解釋性功能、安慰性功能、整合性功能4方面介紹了不同功能階段腦卒中病人護理實踐內容。通過系統分析國外腦卒中護理指南及實踐內容，旨在為國內護理同行界定腦卒中護理實踐內容、擬定標準化護理方案提供參考。

腦卒中；護理實踐；標準化

腦卒中又稱中風(stroke)，是一組由于不同病因所引起的急性腦血管循環障礙(痙攣、閉塞或破裂)性疾病的總稱，以發病急、持續(超過24 h)及局灶性神經功能缺損癥候為主要臨床特征[1]。作為常見慢性疾病，腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率及多并發癥等特點，是世界范圍內重要的致死及致殘原因[2]。2015年中國腦卒中防治報告指出：腦卒中是我國居民的第一大死亡原因，因腦卒中死亡率高達125.56/10萬[3]。由于75%的腦卒中后生存者會出現不同程度的功能障礙、活動能力受限，使其日常活動及重新回歸社會發生障礙，從而成為家庭及社會的沉重負擔[4-5]。美國心臟協會(American Heart Association，AHA)認為：多學科團隊合作是促成腦卒中病人康復的最佳模式，而護理人員是團隊中的重要組成部分[2]。雖然護理人員在腦卒中照護中至關重要，但在具體照護過程中，護理工作范圍卻沒有被很好地界定，尤其是在康復方面的護理活動[6-10]。雖然國內護理人員對腦卒中護理干預進行了相關研究，但從事康復護理的人員仍存在職責不清、護理服務內容方式沒有統一標準等問題[11-12]。因此，清晰界定腦卒中護理實踐內容對規范臨床護理工作、促進腦卒中護理專科發展、促進與其他學科團隊成員合作、提供最佳康復護理服務意義重大。本研究通過系統分析國外腦卒中護理實踐內容，旨在為規范我國腦卒中護理實踐內容，制定腦卒中標準化護理方案提供理論依據。

1 文獻查詢

文獻查詢分為兩部分：首先，以“nursing/nurse role”“stroke”作為關鍵詞，在國際權威標準指南網站，包括美國卒中協會(American Stroke Association，ASA)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、歐洲卒中協會(European Stroke Organization，ESO)、英國臨床證據數據庫(Clinical Evidence)、澳大利亞國家卒中基金會(NSF)及加拿大卒中最佳實踐建議(Canadian Stroke Best Practice Recommendation)，對現有指南所涉及的護理實踐內容進行檢索。這些網站所公布的操作指南均是在循證理論基礎上，經多名專家進行系統評價，將最新高質量研究中所確定的實效臨床干預內容定期更新而來，其中也包括護理實踐活動。因此，從中可以全面、系統地了解目前對腦卒中干預照護過程中的具體護理實踐內容。另外，以上述關鍵詞查閱PubMed、Wiley、Elsevier、ProQuest及Cochrane Library等數據庫自建庫至今的英文文獻，以期了解國外對腦卒中護理實踐內容研究現狀。

2 國外腦卒中護理實踐內容界定

文獻顯示，目前尚無正式的獨立指導腦卒中護理實踐的指南應用于臨床腦卒中護理工作中。指南多以疾病發展的不同階段或針對相關疾病問題(如用藥、并發癥等)闡述治療護理內容。而研究多為現象研究，以不同的護理工作功能來界定護理實踐內容。因此，本研究將從疾病發展不同階段及護理工作功能兩方面進行總結。

2.1 不同階段的腦卒中護理實踐內容 腦卒中護理實踐活動貫徹于疾病發生、發展的整個過程[2，13-16]，以疾病發展的時間將腦卒中護理實踐活動分為4個時期：超急性期(hyperacute phase)、急性期(acute phase)、康復期(rehabilitation phase)及延續照護期(stroke care transition phase)。

2.1.1 超急性期 超急性期是指急診處理或院前階段，在病人發病24 h內[14]。這個時期護理人員的工作重點包括監測生命體征及病情，配合相關檢查及治療。具體內容包括保持病人呼吸及循環系統的穩定、供氧、監測血糖、迅速轉移、識別癥狀、詢問病情、判斷發病時間、開放靜脈通道補液并進行管道管理、定時進行生命體征監測及管理、聯系CT或MRI工作人員并告知病人的情況、協助病人選擇合適的體位、采集血尿標本并對實驗室檢查結果進行判斷、在給予口服藥物或食物前進行吞咽功能評估、詢問病史、對神經系統功能進行評估、溶栓藥物的管理及用藥后觀察等[14，17-18]。

2.1.2 急性期 急性期是指病人發病24 h～72 h[14]，卒中單元或臨床路徑的管理方式被認為是有效的工作模式[2,14-15]。此時護理人員與多學科團隊中的其他成員緊密合作，其工作重點是病情觀察、用藥管理、基本護理及早期康復。具體護理內容包括：對腦卒中病人24 h的監護[10]，通過定期評估神經系統狀況以確定病人病情的穩定，進行血壓管理、體溫的監測及管理、持續心電監護、血糖監測、病情觀察并防止并發癥的出現(如出血)。在用藥管理中，監測藥物的副反應，防止因藥物作用而導致的并發癥[19]。由于該階段病人的病情變化大，因此，護理人員需要經過特定的培訓，如對溶栓病人的病情及潛在出血進行監測，能夠選擇合適的神經系統功能評估工具進行評估等。護理人員應對影響學檢查有基本了解，可以對病人及家屬進行講解[14]。除了對病情變化進行密切關注外，護理人員還應保障病人的基本照護需求，如皮膚護理、兩便護理、防止感染發生、病情穩定情況下盡可能早地協助病人做適當運動、避免拖拉患肢導致脫位、防止跌倒發生、營養狀況的評估及監測等[2，10，14]。此外，護理人員與其他學科成員的工作也有互補，如腦卒中發生后有可能導致吞咽功能障礙。因此，病人在經口進食前需要進行吞咽功能的評估，在沒有言語治療師進行正式吞咽功能評估的情況下，護士應熟悉床旁吞咽功能評估方法[10]。一旦檢測到病人有吞咽功能異常的情況，護士應通知言語治療師進行正式的吞咽功能檢查[2,10]。

2.1.3 康復期 康復期是指經急性期治療后，在機構內的持續康復照護階段[15]。這個時期強調護士需要完成出院計劃的制訂及指導，如對病人及其家屬進行健康生活方式、出院后藥物管理及癥狀監測、防止腦卒中復發等方面的教育。進行急性期治療后病人將面對長期康復，因此，經專業康復治療師(如物理治療師、作業治療師、言語治療師等)擬定的長期康復方案也應包含在出院計劃里。護士要與病人及其家屬討論康復方案，并作為病人及其家屬/康復治療師/社區衛生服務人員間的有效溝通者，以確保病人出院后能得到持續的康復護理。另外，相關研究提示急性期過后對病人情緒變化的關注也要加強，包括定期情緒評估、藥物干預等[20]。

2.1.4 延續照護期 病人出院后，護士作為延續性護理工作的主導者，應確保有效照護的持續進行，工作重點是健康教育、督促持續性康復訓練的落實、防止并發癥的發生、溝通轉介信息。具體內容包括制訂在循證基礎上的護理計劃，并鼓勵病人及其家屬參與護理計劃制定，共同進行決策[21]；對病人進行定期的家訪及電話隨訪；做好不同人群間的溝通，作為醫院與病人家庭醫生之間的有效溝通橋梁[22]；對病人及其照顧者提供全面整體的支持，以滿足他們的需求；避免家庭環境中危險因素的存在，防止并發癥的發生；對病人及其家屬進行相關知識教育[22]。有研究表明，80%的腦卒中的發生是可以避免的[10]。因此，在社區層面的初級預防尤為重要。在初級預防中，護士的重要職責之一就是在社區環境對社區居民或相關人員進行持續的腦卒中相關知識教育，從而使他們能快速識別腦卒中的早期癥狀[14]。另外，對社區居民進行腦卒中相關知識教育、飲食管理、生活習慣的改進等也是護理實踐內容的重要組成部分[23]。關注于病人自我管理能力的培養，引導以任務為導向的作業訓練，對病人及其照顧者提供疾病相關知識、康復訓練指導、轉介社區服務、定期評估病人及其照顧者的訓練及支持需求、減少失能程度及并發癥的出現等是社區層面健康工作者(如護士)需要關注的工作內容[7，15]。

2.2 不同功能的腦卒中護理實踐內容 有文獻顯示：自20世紀80年代，美國護理工作者開始探討對腦卒中護理實踐內容的界定[24]，多采用田野觀察、深入訪談等質性研究方法。不同于其他疾病的護理實踐內容，腦卒中護理除了在急性期進行以疾病癥狀為導向的護理活動外，還要考慮如何在病人日常生活中監督指導其進行功能訓練[6]。腦卒中實踐指南強調：治療團隊成員應有意識地將病人在康復治療中所學技能應用于日常活動中，以促進技能的提升[16]。而在實際護理工作中，護士往往不知如何配合其他學科完成相關的康復護理任務[6]。國外護理研究者將腦卒中的護理實踐內容總結為以下4個功能層面[9,25-26]。

2.2.1 保護性功能(conserving function) 實施保護性功能的護理實踐，其目的是為保護病人身體及認知的完整性，防止并發癥的發生等[25]。保護性功能的護理實踐活動是腦卒中護理工作的基礎，可以使病人保持平穩的身體、心理狀態。因為只有當病人身心處于最佳狀態下，才能承受并持續高強度的康復訓練[8]。具體護理內容包括通過對個人衛生、排泄、飲食、運動、休息、睡眠等護理管理以滿足病人的基本需要[27]；促使病人保持正常功能(血壓、出入量、體溫等)，避免肺炎、深靜脈血栓等并發癥的發生[2，14，28]；通過護理，使病人具備能夠進行高強度康復訓練的能力[9]。

2.2.2 解釋性功能(interpretive function) 解釋性功能是指使病人及其家屬了解腦卒中及其產生的后果的相關護理實踐內容[6,25]。對病人及其家屬進行疾病相關知識教育，如疾病對身體所造成的影響、用藥管理、不良生活方式對疾病的影響等；有效的情緒管理方式使病人對生活有重新的認識，能更好地進行疾病管理[29]。解釋功能不僅僅停留在教育層面，更重要的是通過對疾病造成的不便、轉歸及可能性的詮釋，使病人及其家屬對疾病有切實的預期，從而能保持其繼續努力的希望[9,26]。

2.2.3 安慰性功能(consoling function) 安慰性功能是指護士對病人及其家屬的情感支持，使其減輕因腦卒中所造成的痛苦[9,26,30]。在與病人及其家屬建立信任關系后，護士傾聽病人及其家屬對疾病所造成的困擾，安慰他們、監測情緒改變、防止抑郁的發生等屬于這個功能層面的護理實踐內容。另外，在病人長期康復過程中，如回歸家庭后護士所給予鼓勵及支持也屬于安慰性功能的范疇[8-9]。

2.2.4 整合性功能(integrative function) 整合性功能的護理實踐是指幫助病人將所學到的新的日常生活能力(ADLs)技能應用于日常生活中[8-9]，尤其是回歸社區家庭階段[31]。整合性功能的護理實踐不僅要求護士在照護病人過程中應用相關的物理治療(PT)或作業治療(OT)技術(如對病人進行從床上到輪椅上的轉移)，而且應該有意識地將病人在治療室所學到的技能引導到他們的日常生活中，如正確如廁、穿衣等。這不僅可以為病人提供持續功能訓練的機會，而且使病人意識到訓練與日常生活的聯系，增加他們進行持續訓練的信心[27]。這類護理實踐內容強調護士不是治療師的替代者，應更積極融入對病人能力訓練的指導、監測、督促中[32-33]。同時，整合性功能的護理實踐內容也給護士提出了新的要求，需要他們不斷進行相關康復知識及技能的學習，以滿足對病人進行指導的要求[28]。

3 啟示

美國護士協會(American Nurses Association，ANA)指出[34]：護理作為一門專業，應明確界定其實踐范圍(scope)，即誰(who)、什么時間(when)、什么地方(where)、如何(how)及做什么(what)，國內護理專家也提出建立臨床護理標準的重要性[35]，但國內外目前尚無規范的腦卒中護理實踐內容可供臨床參考。我國現階段對腦卒中護理的研究多分為住院及回歸社區兩個階段，研究多以項目的形式出現，而且康復訓練內容均由研究者或護士完成，臨床護士在完成日常護理活動的同時，是否有能力及有時間持續跟進病人的康復進展；護士與康復治療師應該如何合作從而促進病人的康復。這些疑問對界定規范腦卒中護理提出迫切需求。通過對國外腦卒中照護相關指南及研究內容的學習，本研究歸納了指南中不同階段護理重點及國外護理學者對腦卒中護理實踐內容的界定，以期幫助我國護理工作者思考國內腦卒中護理工作的范圍，以引導進行適宜的護理干預活動及拓展，對國內形成標準化腦卒中護理實踐指南的研究起到借鑒作用。

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(本文編輯范秋霞)

Related researches on nursing practice of stroke patients in abroad and its enlightenment

Meng Xianmei,Li Yuxia,Li Juan，et al

(Health College of Wuhan University,Hubei 430071 China)

It introduced the contents of nursing practice in stroke patients in super acute phase,acute phase,rehabilitation period and continuity of care period,and introduced nursing practice of stroke patients in different functional stages from 4 aspects：protective function,interpretative function,comfort function and integrated function.Through systematic analysis of the nursing guideline and practical content of stroke patients in abroad.It provided the reference for definition of stroke nursing practice content and developing standardized nursing program for domestic nursing colleagues.

stroke；nursing practice；standardization

武漢大學醫學部科研項目，編號：2015049。

孟憲梅，講師，博士研究生在讀，單位：430071，武漢大學健康學院(中國人民解放軍第二軍醫大學護理學院)；李玉霞、李娟、周蘭姝(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫大學護理學院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.003

1009-6493(2016)11B-3977-04

2016-03-29；

2016-10-13)

引用信息 孟憲梅，李玉霞，李娟，等.國外腦卒中護理實踐內容相關研究及啟示[J].護理研究,2016,30(11B):3977-3980.