腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療肝臟惡性腫瘤的體會(huì)

許東　于浩　趙哲明　姜洪磊　金俊哲

110032　遼寧沈陽(yáng)　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第二普通外科

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腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療肝臟惡性腫瘤的體會(huì)

許東于浩趙哲明姜洪磊金俊哲

110032遼寧沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第二普通外科

【摘要】目的探討腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)在微波消融肝臟惡性腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院2008年2月至2015年3月行腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融的48例肝臟惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果所有患者均成功接受腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間30～160 min，平均(84.8±38.4) min；術(shù)中失血量10～100 mL，平均(48.0±28.9) mL；術(shù)后住院5～10 d，平均(7.4±1.7) d；術(shù)后無(wú)出血、膽汁瘺、消化道穿孔及膈肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后發(fā)熱18例，予以退熱治療后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)血紅蛋白尿5例、發(fā)生肺內(nèi)感染2例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。隨訪4～48個(gè)月，平均(24.3±14.3)個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)復(fù)查41例患者達(dá)到完全消融，完全消融率為85.4%(41/48)，7例不完全消融的患者經(jīng)第2次微波消融后達(dá)到完全消融。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療肝臟惡性腫瘤安全、有效，具有可行性。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；超聲引導(dǎo)；微波消融；肝臟惡性腫瘤

肝臟惡性腫瘤的治療方式有很多種，包括手術(shù)、介入、消融等，其中超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤的有效方法之一[1-4]。但為避免臨近臟器的損傷，對(duì)肝臟表面病灶的消融范圍受到限制。因此，結(jié)合腹腔鏡可直視下對(duì)病灶進(jìn)行消融，在保證安全的前提下可取得更好的治療效果。研究者回顧性分析了腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療肝臟惡性腫瘤的臨床療效，探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2008年2月至2015年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第一普通外科因肝臟惡性腫瘤行腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微波消融治療的48例患者，男28例，女20例，年齡(31～79歲)，其中原發(fā)性肝癌16例，肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)21例，肝轉(zhuǎn)移癌11例，均因病灶多發(fā)、全身狀態(tài)差、轉(zhuǎn)移瘤不適合行肝段或肝葉切除術(shù)或患者不同意肝切除手術(shù)等原因選擇微波消融治療。

二、影像學(xué)檢查

48例患者均行彩超及增強(qiáng)CT檢查，提示多發(fā)腫瘤31例，單發(fā)腫瘤17例。患者均有1個(gè)或多個(gè)病灶侵及肝臟被膜，位于膈頂、肝臟面臨近腸管、肝左葉臨近胃壁、膽囊床及肝門部。彩超檢查提示有血流顯示，增強(qiáng)CT有強(qiáng)化表現(xiàn)。

三、治療方法

患者行全身麻醉，合并肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤者先行超聲引導(dǎo)微波消融治療。對(duì)于侵及肝臟被膜的腫瘤，先于超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤基底部行微波消融，阻斷腫瘤的血液供應(yīng)。取臍部10 mm切口，插入氣腹針充入CO2，腹壓維持在13 mmHg，置入10 mm Trocar，進(jìn)鏡當(dāng)監(jiān)視用。根據(jù)腫瘤所在部位另置入1～2個(gè)5 mm Trocar，利用分離鉗、把持鉗以及腸壓板等充分暴露侵及肝臟被膜的腫瘤，妥善保護(hù)周圍臟器、血管及膽管等，腫瘤臨近膽囊或已侵及膽囊可先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以免微波對(duì)膽囊的損傷及膽囊影響腫瘤的消融效果。直視下利用冷循環(huán)微波針從腫瘤與正常肝臟組織交界處起向腫瘤中心逐步消融，根據(jù)腫瘤的具體位置及大小選擇進(jìn)針的角度、深度及次數(shù)，60 W功率每點(diǎn)消融3～6 min，直至腫瘤完全碳化塌陷。觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血或膽汁瘺，必要時(shí)留置引流管。

四、療效評(píng)價(jià)及隨訪方法

48例患者均于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT，以評(píng)價(jià)消融療效：①完全消融(CR)：腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋瑒?dòng)脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融(ICR)：腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗。所有患者術(shù)后每隔3個(gè)月行增強(qiáng)CT，若發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶則及時(shí)處理。

結(jié)果

48例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～160 min，平均(84.8±38.4)；術(shù)中失血量10～100 mL，平均(48.0±28.9) mL；術(shù)后住院5～10 d，平均(7.4±1.7) d；術(shù)后無(wú)出血、膽汁瘺、消化道穿孔及膈肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后發(fā)熱18例，體溫超過39.0 ℃ 4例，予以退熱治療后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)血紅蛋白尿5例、發(fā)生肺內(nèi)感染2例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

所有患者均隨訪成功，隨訪時(shí)間4～48個(gè)月，平均(24.3±14.3)個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT，41例患者達(dá)到完全消融，完全消融率為85.4%(41/48)，7例不完全消融的患者經(jīng)第2次微波消融后達(dá)到完全消融。經(jīng)術(shù)后定期復(fù)查及隨訪，8例患者隨訪期內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中6例患者再次行微波消融，1例患者行無(wú)水酒精注射消融，1例患者放棄治療，11例患者死于晚期惡性腫瘤惡病質(zhì)；6例患者死于肝功能衰竭；4例患者因出現(xiàn)肺、骨、腦等全身轉(zhuǎn)移放棄治療而死亡。

討論

肝臟惡性腫瘤是常見的消化道惡性腫瘤之一，包括原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌，惡性程度高，有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，預(yù)后差。手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌的首選方法，部分患者可獲得根治性治療[5]。但是，臨床上大部分患者因出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)已屬晚期，使肝癌切除率減低，僅有20%～37%的患者獲得了根治性手術(shù)切除[6,7]。因肝臟惡性腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌對(duì)化療和放療不敏感，因此既往對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者缺乏有效的治療方法。近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，微波、射頻、冷凍等微創(chuàng)消融技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并不斷完善，成為了無(wú)法切除的肝癌的主要治療方法，甚至有時(shí)肝癌的局部治療療效可與手術(shù)媲美。本研究組因患者肝癌病灶多發(fā)、全身狀態(tài)差或轉(zhuǎn)移病灶不適合行手術(shù)切除而采用微波消融治療，以非根治性治療最大程度地減少癌負(fù)荷，并達(dá)到提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。

微波消融治療熱效率高[8]，熱場(chǎng)容易控制，可直接熱凝固腫瘤，因此具有微創(chuàng)、安全以及可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)。與射頻消融相比，微波消融能使病灶內(nèi)部溫度更高、消融范圍更大、消融時(shí)間更短[9-11]。因此，微波消融作為肝臟惡性腫瘤的微創(chuàng)局部治療被廣泛應(yīng)用，其療效得到了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可。但因微波消融存在熱損傷效應(yīng)，對(duì)于腫瘤病灶臨近膈肌、膽囊、胃腸道等臟器的患者，為求避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時(shí)只能減少消融范圍從而導(dǎo)致治療效果不佳、消融后腫瘤容易殘留和復(fù)發(fā)等情況[12]。根據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，肝臟惡性腫瘤微波消融治療后，局部復(fù)發(fā)與腫瘤的大小及腫瘤是否位于肝臟表面具有明顯的相關(guān)性。為了達(dá)到更好的消融效果，位于特殊部位的肝臟惡性腫瘤需直視下進(jìn)行微波消融，若開腹進(jìn)行，雖可以防止上述損傷，但常因患者全身狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)打擊，從而失去治療機(jī)會(huì)，更為重要的，失去了微創(chuàng)的意義。

腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用目前已比較成熟并廣泛，具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，患者的耐受性強(qiáng)。腹腔鏡直視下對(duì)位于肝臟表面的惡性腫瘤進(jìn)行微波消融，既能達(dá)到最佳的消融效果，又能避免臨近臟器的副損傷。此外，腹腔鏡技術(shù)可以對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期；腹腔鏡探查可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的病灶；對(duì)于臨近或侵及膽囊的病灶同時(shí)行膽囊切除處理。本研究組患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確定腫瘤的位置，術(shù)中首先在超聲引導(dǎo)下對(duì)肝內(nèi)病灶行微波消融治療。對(duì)于侵及肝被膜的腫瘤，先對(duì)腫瘤基底部行微波消融，徹底切斷腫瘤的血液供應(yīng)，后在腹腔鏡直視下充分顯露腫瘤，保護(hù)臨近臟器、大血管及膽管，對(duì)腫瘤充分消融，必要時(shí)切除膽囊，手術(shù)順利，完全消融率達(dá)85.4%(41/48)。

綜上所述，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的位于肝臟表面臨近膈肌、膽囊、胃腸道等臟器的肝臟惡性腫瘤患者，腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)行微波消融是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，療效確切，值得推廣。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-06-11)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81402473)