慢性腎臟病中醫診療現狀及存在問題*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科

王悅芬 趙文景 孟 元 王則厚 劉寶利 蔡 朕 趙 靜 鄭桂敏(北京 100010)

慢性腎臟病中醫診療現狀及存在問題*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科

王悅芬 趙文景 孟 元 王則厚 劉寶利 蔡 朕 趙 靜 鄭桂敏(北京 100010)

目的：慢性腎臟病(CKD)是一種臨床綜合征，由多種病因引起，疾病呈進展性，發病機制復雜。中醫腎病學界通過多年臨床實踐證實，中醫藥在防治CKD中有一定的優勢，其中慢性腎衰竭作為中醫藥的優勢病種，在慢性腎臟病三級預防及一體化治療中發揮著重要作用。通過中醫對CKD病因病機、證治規律及療效評價的相關研究，總結慢性腎臟病中醫治療現狀及存在問題，藉此提高臨床診療水平。

中醫診療；慢性腎臟??；慢性腎衰竭；水腫；尿濁；腎風；虛勞；問題

慢性腎臟病(CKD)是一種臨床綜合征，由多種病因引起，疾病呈進展性，發病機制復雜。免疫介導的腎小球病變及非免疫因素加速腎小球硬化及腎間質纖維化在慢性腎臟病進展中起著重要作用，激素、免疫抑制劑及ACEI/ARB對減緩蛋白尿，延緩腎臟病進展發揮了重要作用，腎臟替代治療已成為終末期腎臟病的重要治療手段。但是，慢性腎臟病的復雜性，激素免疫抑制劑治療使用過程中存在嚴重的副作用及臨床尚缺乏針對腎間質纖維化特異性的藥物，因此，慢性腎臟病防治仍是世界范圍內公共健康問題。[1-2]

中醫腎病學界通過多年臨床實踐證實，中醫藥在防治慢性腎臟病中有一定的優勢，慢性腎衰竭作為中醫藥的優勢病種，在慢性腎臟病三級預防及一體化治療中發揮著重要作用。通過對慢性腎臟病中醫病因病機、證治規律及療效評價的相關研究，為防治慢性腎臟病提供理論依據。

1 慢性腎臟病病因病機

中醫古籍雖沒有“慢性腎臟病”記載，但根據其臨床表現，本病屬中醫“水腫”“尿濁”“腎風”“虛勞”“慢性腎衰病”等范疇。中醫腎是中醫學臟象學說中的一個重要內容，其有藏精、生髓、主骨、主生長發育、生殖、主納氣、主水液代謝等功能。中醫學認為慢性腎臟病病因是腎中精氣之不足或因后天因素所傷，在氣血陰陽不足情況下，外感風、寒、濕、熱之邪誘發和加重，形成濕熱、水濕、瘀血、濁毒等病理產物在腎臟的滯留使疾病反復難愈。疾病病位在腎，涉及肺、脾、肝等臟虛損。導致腎不藏精，腎不化氣，三焦疏布異常，水腫、尿濁、癃閉、虛勞、關格等發生。

2 慢性腎臟病辨證論治及臨床研究

中醫腎藏象內涵包括現代醫學的神經內分泌、免疫、泌尿、生殖、生長、發育與衰老等概念與理論，基于中醫腎藏象學理論對慢性腎臟病防治通過多靶點集合效應，在延緩腎臟病進展，防治慢性腎臟病及其并發癥、合并癥等具有顯著的優勢。目前根據不同分期的治療目標不同，[3-4]對于慢性腎臟病早期，治療的目標應定位在延緩疾病的進展，遲滯終末期腎衰竭的到來，在慢性腎臟病晚期中醫藥的作用應主要改善 “胃腸道、心血管、鈣/磷代謝、營養不良、內分泌異常、免疫力低下”等并發癥，增加中分子物質和激素類的大分子物質清除。

臟腑辨證方面，中華中醫藥學會2011年發布《慢性腎衰竭診療指南》，[5]認為慢性腎衰竭(CRF)為本虛標實。本虛證分為5個證型，包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。標實證分為5個證型，包括濕濁證、濕熱證、水氣證、瘀血證和風動證。治療多標本同治，采用扶正與祛邪兼顧方法，其中根本措施是治本，在治療全過程中應體現，治標可在某一階段突出，治療時間宜短。另外，在慢性腎臟病診療指南指導下，專家根據慢性腎臟病不同分期的研究，劉氏通過451例慢性腎臟病患者分期的中醫癥狀及證候要素分析顯示，慢性腎臟病1、2期患者以脾腎氣虛為主，兼有血瘀，3期以肝腎氣陰兩虛為主，可兼有不同程度的陽虛、血瘀證，4期以肝腎氣陰兩虛為主，兼脾腎陽虛、血瘀證及濕濁證，5期虛實夾雜，氣血陰陽俱虛，陽虛證表現突出，兼挾濕濁、水氣、血瘀證。[6]王氏通過多中心、前瞻性、雙盲、隨機對照試驗研究提出，慢性腎臟病3期腎氣陰兩虛、腎絡瘀痹、風濕擾腎、濕熱內蘊四證型，中藥辨證組方對腎保護作用具有不依賴于減少尿蛋白的獨立作用，且安全性好；[7]張勝榮教授通過多中心、大樣本回顧性研究慢性腎臟病3期中醫證型以脾腎氣虛證、濕熱證居于首、次位，[8]聶莉芳教授將CRF分為虛損期和關格期治療，[9]張琪教授提出代償期，健脾補腎是關鍵；失代償期和衰竭期，治療以扶正祛邪，標本兼顧；尿毒癥期，涉及多臟腑虛損，兼濕熱、濁毒、瘀血等，治以瀉濁解毒為主。[10]目前基于六經辨證、氣血津液辨證的研究也已開展。[11]

目前，由于慢性腎衰竭呈現出的多虛并存、多實互見和許多虛證和實證交互錯見，難以以幾個固定證型進行辨證的局面，2015年由中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會制定的《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[12]提出慢性腎衰竭的中醫分型新觀點，包括基本證型和復合證型，基本證型包括正虛(氣虛、血虛、陰虛、陽虛)和邪實(水濕、濕熱、血瘀、溺毒)兩方面，復合證型多由兩種或兩種以上的基本證型構成，常見的復合證型在慢性腎衰竭早期多見氣虛、陰虛和陽虛證夾雜水濕證；中期常見氣陰兩虛、陰陽兩虛夾雜濕熱證和血瘀證；晚期多見氣血陰陽俱虛證夾雜溺毒證，治療原則氣血陰陽俱虛證治法，益氣補血，溫陽滋腎；主方宜金匱腎氣湯合當歸補血湯加減；血瘀水濕證化瘀利水，主方宜桃紅四物湯合五苓散加減；濕熱溺毒證清熱除濕蠲毒，主方宜四妙散合蘇葉黃連湯合調胃承氣湯加減。

臨床研究方面：基于扶正、祛邪、攻補兼施、活血化瘀等的名老中醫經驗方(“地龜湯類方”、“水腫組方”等)[12-13]、臨床效驗方參芪地黃湯等[14]、中成藥黃葵膠囊、尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊、蟲草制劑等[15-17]以及聯合應用[18-19]、中西藥合用[20]對于本病、兼證、并發癥、合并疾病等的臨床研究層出不窮，單方中藥大黃、黃芪、冬蟲夏草、當歸、丹參、三七、川芎、水蛭、燈盞花、銀杏葉、雷公藤、杜仲等，中藥在發揮抗腎間質纖維化、抗腎小球硬化、減輕足細胞增生、抑制系膜細胞增殖，減輕西藥毒副作用、減少慢性腎臟病進展及促進蛋白質合成、減少毒素水平等方面發揮著重要作用。[21-25]

循證醫學方面文獻較少，關氏[26]通過對中醫藥治療慢性腎臟病臨床隨機對照試驗(RCT)共11個 1 231例慢性腎臟病患者的Meta分析顯示：中醫藥總有效率及降低血尿素氮和血肌酐優于ACEI/ARB類藥物；中醫藥可以減少24 h尿蛋白定量，提高血清白蛋白水平、促進血紅蛋白生成、升高血鈣。因此，中醫藥治療在提高整體治療率方面和減少此病進入終末期腎病等方面具有顯著地療效優勢。

3 目前存在問題

盡管中醫藥在慢性腎臟病臨床中取得了較好療效，作為優勢病種，有慢性腎臟病臨床診療指南，但是仍存在許多問題。

3.1 標準化、客觀化方面 中醫治療慢性腎臟病分期尚未與國際接軌，臨床推廣和學術交流受限；尚缺乏標準化、客觀化方面的臨床評價療效的指標。循證醫學方面，針對不同慢性腎臟病分期，不同特征人群多中心、大樣本的隨機對照研究較少；缺乏中草藥治療慢性腎臟病規范量效研究及不同中成藥辨證論治慢性腎臟病的隨機對照研究，難以形成專家共識。臨床出現慢性腎臟病的辨證論治不統一，西醫隨意選用中藥治療的局面。[26-27]

3.2 可信度方面 高等級論文較少，可信度低。許多論文存在實驗設計不合理；隨機化描述欠清晰；病例數確定、對照設計缺乏科學依據；觀察周期短、缺乏動態觀察不同時間點的指標變化；統計分析方法落后；藥物的安全性評價不全面等問題，致使中藥療效的可信度下降，安全性頗受質疑。[28]

3.3 基礎研究及藥物研發方面 基礎研究相對薄弱，加強針對腎藏象學腎陰、腎陽、腎主納氣、腎主水的等功能失調與慢性腎臟病發生的物質基礎研究；通過對名老中醫經驗方如地龜湯、補腎地龜湯臨床及基礎研究，[29]探討腎陰陽平衡狀態與腎小球濾過率、免疫系統、腎上腺皮質功能及疾病進展的關系；積極探討溫陽法臨床應用的價值，及對腎衰陽虛證候和對腎功能的影響。證的研究方面加強針對慢性腎臟病的病機、證候特征及證型演變規律的研究。新藥研發方面遠遠落后發達國家，需引入現代醫學研究的新技術及手段對單味藥、療效可靠的經方或驗方、復方，通過細胞、分子生物學領域，多學科、跨學科合作，進行藥效學、藥物機制研究。

4 展望

隨著慢性腎臟病發病機制及中藥治療靶點的不斷明確，將逐漸探索更加有效的治療方法，通過有臨床證據的療效評價體系，提出精準治療腎臟病的規范化方案。轉化醫學的到來，將加快中醫藥對慢性腎臟病規范化防治進程。

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(2016-10-18 收稿)

*國家中醫藥管理局中醫藥行業專項項目：No.201507001-11

趙文景，女，主任醫師，博士，碩士生導師。

R256.5

A

1007-5615(2016)04-0059-03