循證醫學在腫瘤影像診斷學碩士研究生臨床教學與實踐中的研究▲

王 錚 蘇丹柯 賴少侶 金觀橋 謝 東 康 巍 趙 陽 陽 君

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院醫學影像診斷中心，南寧市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

醫學教育

循證醫學在腫瘤影像診斷學碩士研究生臨床教學與實踐中的研究▲

王 錚 蘇丹柯 賴少侶 金觀橋 謝 東 康 巍 趙 陽 陽 君

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院醫學影像診斷中心，南寧市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

目的 探討循證醫學的思想與方法在腫瘤影像診斷學碩士研究生臨床教學及實踐中的價值。方法 在對腫瘤影像診斷專業碩士研究生的理論知識講授及臨床實踐能力培養中，引入循證醫學的思維與方法，樹立以患者為中心的理念，將臨床閱片、實踐技能操作與臨床診療需要有機結合，不斷深化教學實踐改革。結果 運用循證醫學的思想與方法能全面調動本科室腫瘤影像診斷專業碩士研究生自主學習的積極性，促使其自覺將理論知識與臨床實踐有機結合。不僅使專業知識水平及臨床操作能力明顯提高，同時還豐富了臨床思維，提高了文獻檢閱及解決臨床問題的綜合能力。結論 將循證醫學的思想與方法運用于腫瘤影像診斷學研究生臨床教學及實踐中是一種培養高素質、高水平醫學人才的積極的教學模式。

循證醫學；腫瘤；影像診斷學；臨床教學；碩士研究生

循證醫學即遵循證據的醫學，其定義為明智、準確而又慎重地應用目前可獲得的最佳臨床研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合制定出具體的治療方案[1]。循證醫學的概念最早是由加拿大麥克瑪斯特大學EBM工作組于1992年正式提出[2]。筆者在腫瘤影像診斷的碩士研究生教學模式中嘗試引入循證醫學的理念、原則與方法，指導腫瘤影像診斷學專業研究生的臨床實踐及科研教學，使該專業研究生在不斷提高專業水平的同時，還能及時獲取準確、可靠且前沿的醫學信息。該教學模式對于培養高素質、高水平的醫學人才，穩步提高醫學科研及教學的質量有著極其重要的意義。

1 運用循證醫學教育模式的必要性

近年來，腫瘤的發病率逐年增長，惡性腫瘤嚴重威脅人類的生活質量及生命健康。臨床對腫瘤影像學檢查要求也日漸增多，腫瘤影像診斷在臨床需求的刺激下得到迅速發展，X線、CT及MRI等技術在診療過程中發揮著重要作用。因此，適時運用循證醫學教育模式將是腫瘤影像診斷學臨床實踐及教學發展方向之一。經過數十年的發展與完善，腫瘤影像診斷學已成為一門獨立的臨床功能學科。尤其近 10 年來，該學科發展迅猛，新知識、新技術、新設備層出不窮，CT能譜成像、MRI功能成像在臨床廣泛應用；與此同時，放射診斷醫師培養人數較以往明顯增多，影像診斷對惡性腫瘤術前分期及術后評估的作用越來越受到重視，很多醫院加大了對腫瘤影像診斷科室的投入及建設。在此形勢下，各大醫學院校越來越重視對腫瘤影像診斷專業人才(尤其是研究生)的培養。該專業研究生培養要求學生在3年的學習期間，不僅應該掌握基礎醫學(解剖學、生理學、生物化學等)及臨床主要學科(內科學、外科學、婦產科學、兒科學、病理學、耳鼻喉學等)知識，還必須全面、系統地了解與掌握影像物理學、影像技術學、影像診斷學等諸多相關內容。學習科目繁多、內容覆蓋面廣是腫瘤影像診斷的知識構架特點。涵蓋面如此之廣的內容要在有限的學時依賴傳統的教學方法完整而又系統地教授給學生難度較大。

目前，我國現行的腫瘤影像診斷學碩士研究生的臨床教學模式、教學內容與國外相比仍存在不小的差距。因此，進一步提高腫瘤影像診斷學教學質量、學生實踐能力，培養出更多、更高質量腫瘤影像診斷學人才，是促進該學科快速、健康、持續發展的重要舉措。而臨床教學也應齊頭并進與之相適應。教學改革是一項長期的、系統的綜合工程。腫瘤影像診斷學專業人才的培養，應在總結前人經驗的基礎上，不斷改革創新，才能適應新的醫療環境及學科發展的需要。與傳統醫學模式相比，循證醫學有其自身鮮明特色，即依據非實驗性的臨床觀察為經驗積累，充分結合患者臨床資料及病因學、病理學等基礎知識來評估患者病程。其目標在于將任何醫療決策都建立在翔實、科學、嚴謹的基礎上，使臨床技能綜合運用、臨床經驗合理判斷、臨床資料和醫學專業知識搜集整理的基礎進一步得到升華。它更適宜終身教育的目的，促進學生養成不斷學習、不斷探索的好習慣，將短期應試型學習轉變為終身素質型教育，更好地滿足信息時代對知識不斷更新的要求，有利于復合型人才的培養。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國現階段臨床醫學實踐及教學模式帶來新的啟示，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生巨大的變化。

2 腫瘤影像診斷學碩士研究生實施循證醫學教育模式的方法

2.1 努力轉變教學觀念，全面提高自身素質 教師作為教學活動的主體，在臨床教學及實踐活動中，需時刻關注本專業新進展、新動向，以循證醫學模式為指導，經常查閱相關文獻，則能較快把握本專業的發展方向，將新近文獻的新理論、新觀點與教科書相結合，使教學內容得到不斷更新和充實。在這樣的教學內容引導下，學生不僅能較快地掌握本專業的基本知識，掌握基本技能，更重要的是將循證醫學的思維方式融合到課堂教學里，融入到學生的思維模式中。在長期的教學活動中，潛移默化地促進研究生學習方法的轉變，逐漸摒棄被動學習的狀態，逐步養成主動學習、自覺學習的良好習慣。臨床實踐中，有助于研究生努力將所學新知識、學科發展新動向與臨床實踐技能訓練有機結合，感同身受地替患者著想，在閱覽影像資料的同時，及時查閱患者相關臨床資料，根據患者的實際情況做出合理而準確的影像診斷。循證醫學模式是未來醫學教育的發展新方向，未來的臨床影像學診斷將會更加注重最佳臨床證據與影像診斷結論的完整結合。

2.2 引導學生關注患者訴求 長期以來，傳統醫學往往以疾病和醫務人員為醫療工作中心，患者始終處于被動的位置。而循證醫學模式的出現，使傳統的醫患位置發生了根本性的置換。該模式始終把患者置于整個醫療活動中心，尊重患者個人訴求及家屬的意愿。在任何醫療活動中，充分尊重患者及其家屬的知情權，充分了解該疾病診斷的循證醫學證據，給他們提供最佳的診斷意見，為臨床治療方案的制訂提供更可靠的依據[3]。因此，循證醫學模式的運用使患者在整個醫療活動中成為了真正的主體。在循證醫學模式的指導下，盡管腫瘤影像診斷醫師較臨床一線醫師而言，與患者的直接接觸相對偏少，但也應該通過各種方式了解患者的臨床信息，必要時可如實將診斷意見反饋給管床醫師及患者本人。例如：臨床提供病史為腹痛、便血及大便性狀改變，入院診斷為直腸癌。影像科醫師觀察病變影像學表現如不足以支持臨床直腸癌的診斷時，可在條件允許的情況下通過各種途徑進一步了解患者其他伴隨癥狀，如消瘦、納差、乏力等，仔細查閱查腸鏡、腫瘤標記物等各項檢查指標后再給出影像學診斷意見。如此，影像學診斷以臨床資料為佐證，其診斷準確性將大大提高。

2.3 提高實踐操作基本技能 腫瘤影像診斷學臨床實踐不僅要求有扎實的理論為基礎，還需要熟練掌握相應的臨床操作技能：如胃腸道造影術、CT及MRI圖像后處理與重建技術以及常規體格檢查等。胃腸道造影需要腫瘤影像科醫師在充分結合患者臨床病史的情況下，向胃腸道內導入陽性或陰性對比劑，在透視下觀察，運用攝影技術準確記錄下胃腸道病變。這就是腫瘤影像診斷學臨床實習要求的特殊性。由此可見，對現行的臨床實習模式改革勢在必行：(1)努力提高臨床閱片水平，通過各種形式提高學生閱片數量及報告書寫質量，與臨床相關科室研究生多交流，強化病理追蹤隨訪機制。(2)在臨床實踐技能教學過程中，教師應躬親示范并耐心講解，努力規范學生的每一步操作。(3)通過多種教學方式，如播放教學視頻、科室小講課及臨床示教課等多種途徑，讓學生對每一項操作技能都反復練習并認真領會。(4)在學生訓練操作時，教師應做到“放手不放眼”，努力使其掌握正確的操作手法，對不規范、不準確的動作應及時予以糾正。

2.4 積極開展“以循證醫學為原理，以問題為導向”的教學模式 在臨床教學中提出問題，善于運用“啟發式提問”誘導學生學習。如在直腸癌的術前分期影像評價中，有哪些常見的影像學檢查技術？每種檢查方式有何優勢及不足？如何將上述技術組合實現術前檢查最優化？此時，在腫瘤影像診斷教學中應努力按照循證醫學邏輯模式為思維起點，面對目前存在的問題，圍繞問題的產生機制及可能原因、發生與發展，解決問題的途徑與方式進行解答。讓學生充分利用圖書館及數據庫等現有資源，依據自己感興趣的問題，積極檢索到問題的答案。目前，常用的外文醫學文獻數據庫有PubMed 和OVID數據庫等，而中文數據庫有生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫等。此外，Cochrane圖書館是目前最具經典性的循證醫學數據庫。以循證醫學的模式查找解決問題的最新、最佳的證據，將各自查找到的證據強度，以個人匯報、小組討論模式交流，討論完畢后將結果整理成小結或課件的形式進行匯報或集中學習。再多次的問題解決中，讓學生固化“文獻檢索-搜集整理-綜合分析-積極探討”的循證醫學思維模式。長期的思維模式訓練不僅能讓學生善于思考問題，還使其更善于運用知識去解決問題[4]。當然，以循證醫學理念為先導的教學質量及效果，教師素質仍是關鍵因素。它要求教師必須具有較高的綜合素質，不僅需具備豐富的醫學理論知識、過硬的外語閱讀能力，還要有深厚的醫學人文主義修養及各種醫學資源利用的能力[5]，逐步促進腫瘤影像診斷學研究生的臨床教學及實踐能力培養從單一型向多元化的質變，使該專業研究生醫學理論水平及臨床實踐能力穩步提高。

2.5 努力讓學生成為教學活動的主體 在腫瘤影像診斷學研究生的臨床教學活動中，將主動學習作為培養訓練目標，通過各種方式培養學生自主學習及創新學習的能力。主要從以下4個方面著手：(1)堅持在每天早上、下午集體讀片，由科室主任牽頭，高年資主治醫師或副主任醫師輪流主持，以每天日常工作中遇到的疑難病例作為讀片的主要素材，每天可以根據病例情況設置相應的讀片專題。如：周一上午安排頭頸部病例讀片會，可以讓學生事先搜集好相關病例的影像資料、病歷及相關實驗室檢查結果，用疑難病例討論的形式，將學生導入對該病例資料的回顧，以提問的方式讓學生參與影像診斷的討論，最后由主治醫師或副主任醫師結合手術記錄揭曉病理診斷結果。同時結合相關文獻對該疾病進行綜合性回顧，起到“以點帶面”的學習效果。(2)鼓勵學生以臨床讀片為基礎，與腫瘤影像科實踐技能訓練相結合。讓學生學會與臨床醫師及患者本人、家屬進行溝通，盡量多從臨床信息中獲取更多有價值的影像診斷依據，及時了解臨床對影像檢查需求，并可將科室目前影像檢查的新技術或影像診斷新標準向臨床推介。(3)鼓勵學生多參加影像學專業的講座及學術會議，可以不局限在腫瘤影像方面，多了解國內外目前研究的新動態、新方向，以提高其影像診斷及鑒別診斷能力及活躍學術思維。(4)每周舉行1次文獻閱讀報告會，讓學生將最近閱讀文獻制作成幻燈的形式輪流上臺進行匯報，老師可根據匯報情況進行必要的提問及點評。

目前，醫學模式發生著深刻的變革，醫學教育模式也隨之發生相應的變化。改革，并不是對傳統醫學教育模式徹底的否定和摒棄，而是在吸取傳統醫學教育模式精華的基礎上尋找到更適應醫學模式變革的教育之路。循證醫學教育作為一種更適應目前醫學發展模式的新型教育方法應運而生。當然，任何改革也不可能一蹴而就，在醫學教育改革的實踐中也會存在許多不足之處。例如：循證醫學教學模式還缺乏更規范嚴謹的教材，現有的教材也難以滿足教學需要；現有教師的知識構架、循證醫學理論水平還需進一步提高；組織設計、實施及考核的方法還有待進一步提高；外文文獻檢索、評價和應用證據仍然是目前所面臨的最大困難，諸多外文數據庫開放程度有限，難以及時查閱與本專業相關文獻及檢索到相關論據。除此之外，“填鴨式”臨床教學法長期成為課堂教學模式的主導。因此，在循證醫學的臨床教學變革中，要注意改革的循序漸進，更加注重“方法論”，注重教學實踐中所遇到的每一個問題，以循證醫學的模式為教學先導，努力克服現有困難并不斷鞏固現有教學成果[6]。

盡管循證醫學模式起步較晚，但在臨床實踐中已受到醫學界的廣泛關注，它必將成為深刻影響著未來醫學發展的全新臨床醫學模式。循證醫學在影像診斷學領域的應用及發展，將對醫學研究生的培養提出更新、更高要求。努力開展循證醫學教學模式的推廣及研討活動，將對腫瘤影像診斷學研究生教學的發展起到積極的作用，也必將成為該專業教學改革的重要研究方向。隨著循證醫學教育在腫瘤影像診斷學教學應用的深入開展，以解決臨床問題為導向，可促使腫瘤影像診斷學研究生樹立正確的人生觀、價值觀及醫學觀[7]，其主動學習和解決問題的能力將大大提高。相信不久的將來會有更多、更適應新型醫學教學模式下的腫瘤影像診斷學實用型人才不斷涌現。

[1] Campbell-Scherer D.Multimorbidity:a challenge for evidence-based medicine[J].Evid Based Med,2010,15(6):165-166.

[2] Seppi K,Weintraub D,Coelho M,et al.The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update:Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson′s disease[J].Mov Disord,2011,26(Suppl 3):S42-S80.[3] 趙文英.在臨床教學中培養學生循證思維[J].醫學研究與教育,2012,29(6):79-82.

[4] 謝衍金,朱淑英.醫學生文獻檢索課的循證醫學能力培養研究[J].贛南醫學院學報,2011,31(5):742-743.

[5] 李長勤,閆呈新,朱建忠,等.循證醫學在影像學研究生教學中的價值[J].循證醫學,2012,12(5):314-316,320.[6] 金觀橋,蘇丹柯,羅殿中,等.基于轉化醫學理念的分子影像學教學的內涵建設[J].廣西醫學,2015,37(1):132-133.

[7] 蔡 斌,馬 迅,王大為,等.口腔正畸專科醫師培訓芻議[J].西北醫學教育,2007,15(1):143-145.

廣西醫療衛生科研課題(Z2015616)；廣西高等教育本科教育改革工程項目(2016JGA173)

王錚(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：腹部疾病影像學。

蘇丹柯(1962～)，男，博士，主任醫師，教授，研究方向：頭頸部疾病影像學，E-mail：sudanke33@sina.com。

R-42；G 420

B

0253-4304(2016)07-1047-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.48

2016-03-15

2016-05-24)

通信作者：賴少侶(1963～)，女，碩士，副主任醫師，副教授，研究方向：乳腺疾病影像學，E-mai：LSL1688@139.com。