試論“瘀”在ARDS形成中的作用

李若愚　肖超烈　沈其猷　賴海峰　陳柳萍

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【經(jīng)典溫課】

試論“瘀”在ARDS形成中的作用

李若愚肖超烈沈其猷賴海峰陳柳萍

“瘀”對(duì)ARDS形成起著非常重要的作用，不但是引起ARDS發(fā)生的關(guān)鍵原因,也是ARDS發(fā)展過(guò)程中的伴隨病理產(chǎn)物，同時(shí)是疾病發(fā)展不可或缺的環(huán)節(jié),在疾病的整個(gè)過(guò)程中，“瘀”不僅會(huì)導(dǎo)致肺臟本身的功能紊亂，還通過(guò)影響其他臟腑(胃腸道)功能進(jìn)一步導(dǎo)致肺臟功能的惡化，在臨床治療上，我們要立足整體觀，在ARDS的不同階段酌情使用活血化瘀中藥，以提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

瘀；急性呼吸窘迫綜合征；暴喘；胃腸道

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過(guò)程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的損傷而引起血管外肺水明顯增多，導(dǎo)致彌漫性的肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。ARDS屬中醫(yī)學(xué)“暴喘”“喘脫”范疇，不過(guò)“從瘀治喘”的論述少之又少，而依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，參以實(shí)際臨床及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為“瘀”在ARDS的形成中有重要的作用。現(xiàn)就先賢所論及現(xiàn)代研究進(jìn)展，試對(duì)“瘀”在ARDS的形成作用做以下討論。

1　文獻(xiàn)記載

“瘀”可致喘的記載自古有之，《素問(wèn)·痹論》有云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。明代著名醫(yī)家萬(wàn)全在《萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書(shū)》中描述了“產(chǎn)后血入于肺，則面赤發(fā)喘欲死，胸膈脹悶”，并記載了針對(duì)性治療的參蘇飲、二母湯。

2　“瘀”在ARDS中的生理基礎(chǔ)

2.1肺生血《景岳全書(shū)》有載：“五臟皆有氣血，而其綱領(lǐng)則肺出血也”。強(qiáng)調(diào)了肺亦為多血之臟，在血液的生成和運(yùn)行方面都起著重要作用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)“肺生血”有了詳細(xì)的描述，認(rèn)為機(jī)體之血先在肺內(nèi)生成，然后沿肺之血絡(luò)循行全身，營(yíng)養(yǎng)全身臟腑組織，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而為血……”。《本草述鉤元·卷八·芳草部》記載“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通”，強(qiáng)調(diào)了肺在血液生成中的重要作用。血為氣之載體，如肺血生成減少不足以涵肺氣就容易導(dǎo)致“瘀”的產(chǎn)生。

2.2肺行血中醫(yī)認(rèn)為，肺除了主氣，司呼吸，還有朝百脈，主治節(jié)的功能，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈……”，即肺通過(guò)治理和調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)來(lái)輔助心推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，說(shuō)明了肺與百脈之間關(guān)系密切。故肺的功能失調(diào)，宣發(fā)肅降失常就極易導(dǎo)致“瘀”的產(chǎn)生。暴喘(ARDS)主要是炎癥因子的大量激活導(dǎo)致彌漫性肺泡與肺毛細(xì)血管壁的損害，從而引起肺不主氣，肺氣上逆則喘；肺為水之上源，水之上源無(wú)主則留滯成飲，進(jìn)一步加重“瘀”的形成，由于肺毛細(xì)血管的廣泛損害而不能行“朝百脈而貫通他臟”的功能，故致喘甚矣。但在實(shí)際臨床中，醫(yī)家往往只注重肺主氣，司呼吸的一面，而忽略了肺在血液循行方面的重要作用，尤其是“肺朝百脈”的樞機(jī)功能，這是暴喘(ARDS)形成的一個(gè)重要生理基礎(chǔ)。

3　“瘀”在ARDS中的病理成因

3.1因虛致瘀多因肺系疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，久而久之，引起肺真元受損，宗氣生成不足。因而宗氣聚于胸中，一方面上出于肺，循喉嚨而走息道，推動(dòng)呼吸；一方面貫注心脈，推動(dòng)血液的運(yùn)行，維持周身百脈對(duì)組織血流的灌注。宗氣不足，難以助心行血，就會(huì)導(dǎo)致血行瘀滯，所謂“中氣不下，脈中之血，凝而留止”。

3.2因?qū)嵵吗鰺岫尽⑻禎崾且鸨┐某Ｒ?jiàn)原因。熱入營(yíng)血，血熱互結(jié)，或使血液黏滯而運(yùn)行不暢，或熱灼脈絡(luò)，迫血妄行，血溢于臟腑組織之間，亦可導(dǎo)致瘀血形成，所謂：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。肺為貯痰之器”，肺病則津液停滯為痰，而痰阻日久則肺絡(luò)痹阻為瘀，說(shuō)明痰邪可致肺血瘀阻的病機(jī)。《血證論·咳嗽》 所云：“痰水之壅，瘀血使然。” 說(shuō)明痰濁郁肺可致肺血瘀阻的病機(jī)。咳痰為肺系疾病主要表現(xiàn)，痰濁停肺即阻塞氣道，血行為之不暢而郁阻肺脈，形成血瘀，終致痰瘀互結(jié)。

4　“瘀”在ARDS中對(duì)“胃腸道”的影響

中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)……”，唐宗海的《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》認(rèn)為：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”，這種生理上的密切聯(lián)系，是二者病理上相互影響，相互作用的基礎(chǔ)。暴喘時(shí)肺臟氣血瘀滯，血為氣之母，肺氣缺乏載體不能下降而致腑氣不通，濁氣內(nèi)阻，則腹?jié)M痞脹，濁氣上迫，愈使肺氣窒塞、血液瘀滯；肺為嬌臟，陽(yáng)明腑實(shí)，大便不通，極易導(dǎo)致肺臟宣發(fā)失職進(jìn)一步惡化，而致肺臟功能嚴(yán)重失調(diào)，則氣逆喘促，肅降無(wú)權(quán)。肺與大腸病變及其導(dǎo)致的上“喘”下“滿”證情，二者彼此影響，互為因果，如此惡性循環(huán)，可使病情不斷惡化，終因喘滿致正氣脫竭而亡。

5　ARDS的現(xiàn)代研究

5.1基礎(chǔ)研究現(xiàn)代研究[2～4]表明，發(fā)生 ARDS 時(shí)全身及肺臟會(huì)出現(xiàn)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)引起凝血系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)和纖溶系統(tǒng)受損，造成纖維蛋白沉積在肺泡和肺微循環(huán)血管中，大體病理可見(jiàn)肺組織切面明顯充血，光鏡下可見(jiàn)肺毛細(xì)血管充血和透明膜形成，血小板在毛細(xì)血管內(nèi)聚集和微血栓形成，提示出現(xiàn)了血液凝滯現(xiàn)象，患者常出現(xiàn)凝血纖溶系統(tǒng)的變化。

5.2臨床研究陳巖等[5]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，ARDS患者存在多種血瘀證表現(xiàn)，而且通過(guò)低分子肝素及活血化瘀中藥治療有效，也證明了“瘀”在ARDS中的重要作用。余霞[6]認(rèn)為“瘀血” 在ARDS不同的病理分期都有非常重要的作用，無(wú)論在ARDS的早、中、晚任何一期，病理環(huán)節(jié)都有血瘀的作用,因此活血化瘀之法要貫穿治療的始終。合理采用活血化瘀之法，不僅可以去除致病之瘀血，而且可以改善局部循環(huán)，使病變組織得到營(yíng)養(yǎng)，有利于恢復(fù), 此即“瘀血不去，新血不生”的道理。現(xiàn)代研究[7]亦表明創(chuàng)傷應(yīng)激、再灌注損傷以及交感神經(jīng)興奮使胃腸道血流瘀滯，組織灌注減少，胃腸道動(dòng)力下降，引起腸道黏膜屏障破壞、腸道菌群失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)血道和淋巴系統(tǒng)移位入血，激活效應(yīng)細(xì)胞并釋放大量的炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，引發(fā)或進(jìn)一步加重ARDS。

6　總結(jié)

綜上所述，“瘀”對(duì)ARDS形成起著非常重要的作用，相關(guān)論述，自古有之，瘀血不但是引起ARDS發(fā)生的關(guān)鍵原因,也是ARDS發(fā)展過(guò)程中的伴隨結(jié)果，同時(shí)是疾病發(fā)展不可或缺的環(huán)節(jié),在疾病的整個(gè)過(guò)程中，“瘀”不僅會(huì)導(dǎo)致肺臟本身的功能紊亂，還通過(guò)影響其他臟腑(胃腸道)功能進(jìn)一步導(dǎo)致肺臟功能的惡化，這在現(xiàn)代臨床與實(shí)驗(yàn)研究中已得到不斷地驗(yàn)證，所以在臨床治療上，我們要立足整體觀，在ARDS的不同階段酌情使用活血化瘀的中藥，以提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

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Discussion the Function of “Blood Stasis” in the Formation of ARDS

LI RuoyuXIAO ChaolieSHEN QiyouLAI HaifengCHEN Liuping

(Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong, Dongguan 523000, China)

The “blood stasis” is very important to the formation of acute respiratory distress syndrome(ARDS). Blood stasis is not only the key reason causing ARDS, but also the accompanying result of development process of ARDS. At the same time, it is an essential link to the process of the disease. In the whole process of ARDS, blood stasis is not only causing pulmonary ventilation dysfunction, but also leading to deterioration of lung function by affecting other organs (gastrointestinal tract). In clinical treatment, we should be based on the overall concept, use traditional Chinese Medicine of promoting blood circulation for removing blood stasis at the different phases of ARDS in order to improve the clinical effect and prognosis of patients.

Blood stasis; Acute respiratory distress syndrome; Sudden dyspnea; Gastrointestinal tract

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(東莞 523000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.010

1003-8914(2016)-15-2164-02

(本文校對(duì)：葉雪英2015-10-29)