護患互動測評工具研究進展

王冰寒,顏巧元

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護患互動測評工具研究進展

王冰寒,顏巧元

摘要:綜述了目前應用廣泛的護患互動測評工具，其中國外測評工具發展較完善,國內護患互動研究處于起步階段,護患互動測評工具還不夠成熟,需不斷完善,為護患互動的效果評價提供參考依據。

關鍵詞:護患互動;護患關系;護患溝通；測評工具

在世界衛生組織第3屆日內瓦“以人為本”醫學會議上,“以人為本”的初級衛生保健的概念被納入衛生系統[1],護理工作中更加注重病人的權益,病人自身也在尋求更好的方式參與其中,形成護患雙向互動的過程。從19世紀至今,護理溝通互動的重要性一直被包括南丁格爾在內的護理研究者所提及[2]，共享意識、溝通和共同決策是合作至關重要的因素[3]。因此,在醫學模式改變、病人尋求自身權利的觀念更加明確及“以人為本”主題更加深入的時代背景下,護士需要與病人創建充滿信心、相互尊重的互動合作關系。鑒于護患互動的重要性及實踐性,科學可行的測評工具則顯得尤為重要,測評工具的應用亦是護理工作者進行質量管理最重要的手段。目前,國內外已廣泛開展護患互動測評工具的研究,包括質性研究工具及量性研究工具。然而,我國相關的護患互動測評工具相對匱乏,導致護患互動實施效果難以得到科學評價。因此,本研究對國內外護患互動測評工具進行綜述,旨在為系統、科學地開展與實施護患互動及評價護患互動效果提供依據。

1護患互動的內涵

“互動”概念最早產生于社會學的研究領域中,由美國社會學家米德于20世紀初首次提出,并進行了深入研究,在其互動論中最早對互動一詞做了闡釋:互動是一種基于符號和語言的相互作用過程[4]。姜安麗[5]認為互動是人與環境、人與人之間為了達到目標而通過語言和非語言行為的方式進行感知和溝通的過程。而“互動”這一理念則由King首次引入護理行為,King達標理論中提出互動可以在護士與病人、病人與病人、在兩人或多人之間共同存在,并通過相互影響來實現目標[6-7]。互動護理模式是一種基于護患平等關系的雙向性護理活動,護士通過與病人的互動交流,有效激發病人對護理的參與意識和參與行為,引導和支持病人自覺為恢復健康和維護健康而采取力所能及的自我護理[8]。護患互動模式是指護患雙方通過書面工具、影像視頻工具、言語交流、示范操作等方式,共同參與的健康知識、情感交流、護理技術、共同決策等雙向互動,設立共同的目標,參與制定護理計劃,形成有反饋、有調整的良性循環過程[4]。目前,國內所進行的護患互動大多數無相應的評價指標,導致護患互動模式缺乏科學性、有效性、客觀性及持續性,難以得到實踐的長期檢驗。這不僅影響護患互動模式開展的維度和力度,還制約護患關系的進一步發展,因此,需要借鑒國外先進的測評工具,為我國護患溝通互動能力評價工具的研制提供借鑒和參考。

2護患互動測評工具

2.1質性研究測評工具

2.1.1Roter互動分析系統(Roter Interaction Analysis System,RIAS)由Rober等[9]于1950年改編自Bales的交互過程分析系統(Bales’Interaction Process Analysis System,IPA),是用于解決問題和決策中評價小組互動模式的方法。后經過美國約翰·霍普金斯大學Debra Roter發展為評價醫患互動的系統,該系統是基于健康教育與授權理論通過醫學會談、問題匯總、主題歸納等編碼分析,進行醫患互動動態評估的具備實用性、有效性、靈活性的工具,之后被廣泛應用于護患關系的質性研究[9]。該系統將溝通歸納為兩類:社會情感類(移情、關懷、社會交流)和任務驅動類(信息提供、體格檢查、專業問題咨詢及解答)。其互動內容分為病人教育、信息收集、關系建立以及伙伴關系建立與加強4類,分析各類在對話中出現頻率,比較容易獲取有用的描述性信息。但對編碼者要求較高,必須經過統一培訓,因此，用于大規模互動測評可行性不強[10]。van Weert等[11]將采用類試驗研究方法將Roter互動分析系統用于療養院的精神錯亂病人中,結果表明此法提高了注冊護士助理同病人間實際交流互動。Eun Jung[12]通過錄像記錄護患之間的交流互動,并使用Roter 互動分析系統編碼,最后采用聚類分析驗證護患互動模型。

2.1.2醫學互動過程系統(Medical Interaction Process System,MIPS)由英國牛津大學的Fard等[13]發展的關于醫生與腫瘤病人互動關系的測評工具。該系統是將病人及醫護人員互動的內容錄音并歸入主題的編碼模式,為研究者提供關于互動的深入反饋。其內容分類的方法來自Longabaugh的資源交換分析(Resource Exchange Analysis,REA),共有8種表達情感的獨立模式,除移情作用/心理支持沒有具體要求的內容,其余根據內容分類,醫生類別為以病人為中心、友好、敏感和緊張的程度,病人類別是病人自身焦慮、敵對狀態、自信的水平,另有7種非語言的類別。醫學互動過程系統同Roter互動分析系統進行了聚合效度檢驗,兩系統大多數類別具有良好的信度。但醫學互動過程系統較其他編碼系統的優勢體現在兩個方面:該系統允許連續、并行編碼,從而避免了主要的編碼沖突;編碼表的設計在確保無數據遺失的前提下保證了會談的多維視角[14]。此測評工具較多應用于腫瘤病人與醫學專業人員間的溝通互動[14]。

2.1.3醫學訪談聽覺分級量表(Medical Interview Aural Rating Scale,MIARS)由10個關鍵面談技能(開放式問題、篩選問題、協商、總結、心理探查、心理認同、認知探查、認知認同、發現問題、問題確認)和一個組合技能(信息公開及其反應)構成,常用于姑息治療的護理,主要針對病人所表現出的線索及存在問題,并評判專業人員所作出的情感回應。Heaven等[15]對臨床護理專家采取隨機對照試驗,并將MIARS作為測評工具評價護士使用關鍵面談技能的能力。Uitterhoeve等[16]為了明確護士的線索-反應行為及病人滿意度之間的關系,將護患溝通互動的場景錄像,并就病人表達的情感線索及護理所作回應采用MIARS進行編碼,證實了護士的線索-反應行為，提高了病人滿意度。Jansen等[17]亦采用MIARS對老年癌癥病人的情感信息線索及護士所作反應的互動錄像進行測評。

2.1.4腫瘤研究協會之溝通評價手冊(Cancer Research Campaign Workshop Evaluation Manual,CRCWEM)主要用于評價醫護人員與腫瘤病人的溝通水平。研究者需接受專門的培訓,并對醫患溝通的錄音轉錄,根據溝通的形式、功能、心理深度、阻礙溝通的行為進行評分。相關研究表明,將CRCWEM用于護士溝通水平的評分同樣具有良好的適用性[18]。Heaven[19]表示轉錄及編碼系統的復雜性使其耗費大量的時間精力。Delvaux等[18]為了研究心理培訓項目對腫瘤科護士職業壓力、溝通態度與技能的影響,采用了一系列量表,其中CRCWEM評估了護患面談溝通效果。

2.1.5談話分析(Conversation Analysis,CA)是對自然狀態下的溝通語言中的一些轉換發生的持續時間、語調、停頓等方面的統計,進而觀察整體的轉換結構,有力地結合其他學科知識,如社會學、社會心理學、語言學[20],具體表現為:觀察交談錄像、確認并收集可建模的案例、提煉主題、探索談話內容的結果。此法是一種精準的研究方法,通過醫務工作者同病人之間的溝通互動,病人的關注點得以提出并解決,疾病癥狀得以描述并被理解,治療方法得以協商決策[21]。Jones[22]通過系統回顧文獻,發現談話分析曾廣泛應用于護患互動過程中。使用談話分析方法能提高對護理互動交流管理重要性的認知,如病人入院面談可將患病經過成功整合進護理評估。Plumridge等[23]將談話分析運用于兒童接種疫苗時,護士與家屬建立親密的伙伴關系,并對168 min的談話進行錄音，結果顯示溝通技能和親密關系是護理工作的核心。

2.2量性研究測評工具國外質性研究工具需要錄音、轉錄及編碼等復雜的工作,對操作者的技術水平提出了更高的要求,目前在護患溝通互動領域采用較多的仍是量性研究工具。

2.2.1模擬病人訪談量表(The Simulated Client Interview Rating Scale,SCIRS)由Arthur[24]研制,用來評估護生基本的人際溝通能力,提升護生訪談技巧。該量表包括兩個維度和39個條目，第1個維度為建立良好的關系、展示對病人尊敬的行為、明確病人改變的意愿(16個條目)，第2個維度基于簡短動機訪談策略,包括病人的生活方式、壓力情況、物質條件、健康狀況、好壞事件、信息呈現情況等(23個條目)。研究者根據錄音內容進行評價打分。

2.2.2IPC量表(Interpersonal Processes of Care Scale)根據護理質量、醫患溝通、醫患關系、病人滿意度等文獻制定而成,國外學者采用此量表來評估一般人際溝通過程中病人的感知[25]。量表包括3個維度:溝通(溝通的基本能力、應對病人的擔憂和期望、治療護理相關信息的解答、賦權-自我管理)、以病人為中心的決策(針對病人喜好、考慮病人的能力和意愿)、人際交往方式(友好恭謙、尊重、歧視、情感支持),使用5級評分法(從不、很少、有時、經常、總是)。Anna María等[26]將IPC量表運用于不同種族病人的人際關懷過程的測評,分析病人的滿意度,并表明醫患互動有益于病人疾病的康復。

2.2.3利物浦溝通問卷(Liverpool Communication Skill Assessment Scale,LCSAS)是由Humphris等[27]在歐洲全科醫生的醫療背景下研制，用于醫生溝通能力的測評工具,具有良好的信效度，包括基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、反饋信息的能力4個維度和12個條目。評價分為計分和總結評語,計分采用0分～3分(不接受、較差、可接受、很好),分數越高說明醫生的溝通能力越好；總結評語由相關領域的專家結合主客觀內容給出評語。目前該量表已有中文版,通過檢驗具有良好的信效度,適用于全國醫生溝通能力的測評,便于掌握醫患溝通中的現狀和不足。

2.2.4阿姆斯特丹態度和交流量表(Amsterdam Attitude and Communication Scale,AACS)由阿姆斯特丹大學De Haes根據本校開設的臨床溝通課程研制而成,用于醫學生溝通技能、內容、態度的整體評價。主要內容包括溝通的結構化、提供信息的技能、采用合適的交談模式、壞消息交談模式、參與模式、處理情感的能力[28],采用Likert 5級評分法。目前該量表較多地運用于醫學生的溝通能力測評。

2.2.5護患關懷互動簡表(Caring Nurse-Patient Interaction Scale,CNPI-Short Scale)由Sylvie等[29]根據Watson的十大關懷要素研制,用來評估護患關懷互動的態度和行為。通過不斷地實證研究將原來的70個條目刪減至23個條目,包括人文關懷、關系護理、臨床護理、舒適護理4個維度，采用Likert 5級評分法,各條目分別計為1分～5分。職晶晶等[30]將Sylvie等[29]研制的CNPI-Short Scale文化調試后形成了中文版CNPI-Short Scale,包括臨床護理、心理護理、人文關懷、舒適護理4個維度和23個條目,主要評價臨床護士的護理行為及態度,該量表在臨床護士中應用具有良好的信效度。

2.2.6健康傳播評估工具(Health Communication Assessment Tool,HCAT)由Campbell等[31]根據學生互動交流的模擬情景構建的,主要針對模擬護生溝通互動時語言和非語言行為，包括關系、移情、正確理解、教育、賦權、權力分享6個維度、24個條目及一個開放式問題,采用3級計分，1分～3分分別表示是、否、不確定。Campbell等[31]進一步對其信效度進行驗證,結果證實HCAT有效測評了護生人際溝通及健康傳播能力。

2.2.7臨床護士溝通能力評價的自評表由葉倩[32]研制,包括基本語言溝通能力、基本非語言溝通能力、運用溝通技能和協調溝通網絡能力4 個維度和21個條目，具有較好的信效度。

2.2.8護理專業學生護患溝通能力評價量表由許亞紅[33]編制，包括溝通的計劃和準備、護患溝通的啟動、收集信息、給予信息、獲得并理解病人的觀點、護患溝通的結束6個維度和42個條目，在一定程度上促進了護患溝通教學。目前該問卷較多應用于護理溝通教學中護生溝通能力的評定。

2.2.9護士臨床溝通能力量表由曾凱[34]研制,包括團隊溝通能力、護患基本語言溝通能力、護患基本非語言溝通能力、情感感知能力、情感支持能力及困難情景溝通能力6個維度和58個條目。采用5級等距評分法，其中1分為很差，2分為較差，3分為一般，4分為較好，5分為很好。各條目均為正向計分,經臨床調查驗證該量表具有良好的信效度。

國外已廣泛開展醫患、護患、護生間溝通互動的研究,并有科學理論作為支撐,量表具有一定的信效度,具有臨床實用效果。國內護患溝通互動主要表現在護生及臨床護士為主的測評工具研究,經實踐檢驗具有良好信效度的問卷較為缺乏,其中大部分自制問卷缺乏信效度的說明，測評的內容也較為單一，缺乏理論依據,且大多數為自評，缺乏他評量表,臨床應用的科學性有待考證。

3小結

有效的評價量表的測量結果能直接反映護患互動模式實施效果,可為護理管理者針對臨床護理管理提供借鑒;護士也能從中發現哪些互動環節存在缺陷,從而改善互動方式,提高護士自身的能力和素質,為病人提供更好的專業服務。國外已有較多護患互動溝通的測評工具,如何能克服語言障礙,正確掌握評價工具仍需研究者進一步努力。而我國相關的護患互動測評工具相對較少。建立適合我國國情、社會文化背景的測評工具就顯得十分必要。護患互動模式的評價體系應是基于我國現行的醫療體系,深入剖析護患互動模式的內涵,理論結合實踐,客觀分析護患互動效果,最終形成科學、系統、可行的評價體系。

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(本文編輯蘇琳)

基金項目華中科技大學自主創新基金項目，編號：2015TS082。

作者簡介王冰寒,碩士研究生,單位:430031,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院;顏巧元(通訊作者)單位:430031,華中科技大學同濟醫學院護理學系。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.004

文章編號：1009-6493(2016)07C-2570-05

(收稿日期：2015-11-07;修回日期:2016-06-27)

Research progress on nurse-patient interaction assessment tool

Wang Binghan,Yan Qiaoyuan

(Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430031 China)

AbstractIt reviewed the nurse-patient interaction assessment tool currently applied widely,in which foreign assessment tools developed more perfect,while in our country the study on nurse-patient interaction was at the initial stage ,and nurse-patient interaction assessment tool was not mature enough,it need to be continuely improved to provide references for the evaluation on the effect of nurse-patient interaction.

Key wordsnurse-patient interaction;nurse-patient relationship;nurse-patient communication;assessment tool