彩超在肝內三種常見強回聲病灶中鑒別與診斷中的應用價值

管正平

彩超在肝內三種常見強回聲病灶中鑒別與診斷中的應用價值

管正平

目的 探討彩色多普勒超聲（彩超）在三種肝內強回聲病灶（膽管結石、肝內鈣化灶、肝內膽管積氣）中鑒別與診斷中的應用價值。方法 對30例肝內膽管結石和50例肝內鈣化灶、10例肝內膽管積氣患者的臨床資料及彩超聲像圖資料進行回顧性分析，以上病例部分經由手術、CT、MRI、經內鏡逆行性胰膽管造影術等臨床診斷所證實，部分經隨訪證實。結果 本組30例肝內膽管結石中,肝左右葉同時存在的7例，左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30），其彩超聲像圖主要表現為結石沿肝內膽管走行呈簇狀分布,結石一般多發，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規則形，一般為高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，常伴肝內膽管不同程度擴張，與伴行的門靜脈分支呈“平行管征”征象。50例肝內鈣化灶中,位于肝左葉25例,位于肝右葉15例,左右葉同時存在10例，其彩超聲像圖主要表現為強回聲一般可大可小，形態為點團狀或斑塊狀，一般為單發，可位于肝內各處，無明顯肝內膽管擴張。在10例肝內膽管積氣中，8例有膽道手術病史，其彩超聲像圖主要變現為肝內膽管內強回聲隨體位改變，其形態、位置均發生變化，如強回聲靠近肝內膽管前壁，后方會出現“彗尾征”征象。結論 彩超多角度、多切面掃查，同時結合多種聲像圖信息，對肝內膽管結石、肝內鈣化灶、肝內膽管積氣的診斷與鑒別診斷有重要的臨床意義。

彩色多普勒超聲；肝內膽管結石；肝內鈣化灶；肝內膽管積氣

近年來，隨著超聲診斷儀器不斷改進及采用了高新電子技術和計算機技術，超聲檢查對臨床診斷價值日趨重要，目前已成為診斷肝膽系統疾病的首選方法[1]。在肝臟疾病中，肝內膽管結石、肝內鈣化灶、肝內膽管積氣這三種常見病變，彩色多普勒超聲（彩超）聲像圖表現類似，均表現為強回聲，斑點、斑塊樣，非常容易混淆，對正確診斷造成混亂。然而，三者在臨床治療中方法各有不同，因而對其進行正確診斷及鑒別診斷非常重要[2]。本研究對彩超在這三種疾病的診斷與鑒別診斷進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年5月張家港市第一人民醫院診治的90例肝膽疾病患者，其中男42例，女48例，男女比例1∶1.14，年齡25～78歲，平均年齡（42.0±0.3）歲。其中肝內膽管結石30例，肝內鈣化灶50例，肝內膽管積氣10例。以上病例部分經由手術、CT、MRI、經內鏡逆行性胰膽管造影術等臨床診斷所證實，部分經隨訪證實。

1.2 儀器與方法 采用GE LOQIC 7、HDI5000、PHILIPS IU22等彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5MHz，受檢者一般空腹8h以上，采用仰臥位、右側臥位、左側臥位、半臥位等多體位，常規對肝臟各切面進行多角度、多切面掃查，必要時加用諧波成像及放大縮小功能，收集包括大小、形態、位置、邊界、內部及周邊回聲、肝內局部膽管是否擴張等聲像圖信息，同時常規探查肝外膽管、膽囊、胰腺等情況。

2 結果

本組30例肝內膽管結石中,位于肝左葉的13例,位于肝右葉的10例,肝左右葉同時存在的7例，其中左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30）,左側葉比右側葉略多見。同時，均伴有周邊肝內膽管不同程度擴張，最寬約18mm。其聲像圖表現為結石沿肝內膽管走行呈簇狀分布,結石一般多發，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規則形，一般為高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，遠端、近端肝內膽管均有不同程度擴張，與伴行的門靜脈分支呈“平行管征”，病灶部位門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者25例，占83.3%。在肝內鈣化灶50例中,位于肝左葉25例,位于肝右葉15例,左右葉同時存在10例，右葉分布比左葉略多見，其聲像圖表現為強回聲一般可大可小，形態為點團狀或斑塊狀，一般為單發，可位于肝內各處，可伴或不伴聲影，均無明顯肝內膽管擴張。在10例肝內膽管積氣中，8例有膽道手術病史，其中位于肝左葉4例,位于肝右葉3例,左右葉同時存在3例，其聲像圖變現為肝內膽管內強回聲隨體位改變，其形態、位置均發生變化，強回聲靠近肝內膽管前壁，后方可出現“彗尾征”。見表1。

3 討論

肝內膽管結石系指肝左、右管匯合部以上的結石，一般多為膽色素混合性結石，常多發，多數在肝外膽管結石的基礎上，因肝內膽汁排出不暢而繼發，可廣泛分布于肝內膽管系統。少數肝內膽管結石為原發性，以肝左外葉和肝右后葉多見，與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關。本組左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30）,左側葉比右側葉略多見。同時，均伴有周邊肝內膽管不同程度擴張，其擴張程度與結石大小、分布范圍呈正相關，本組擴張周邊膽管最寬約18mm。個別充滿膽管內的泥沙樣結石或膽紅素結石可以呈現軟組織腫塊樣的聲像圖表現，此類結石一般多呈條索狀或團塊狀，其旁總有門靜脈經過，此為其特征。肝內膽管結石常合并膽汁淤積和炎性感染，繼而引起膽管炎，膽管狹窄、梗阻，進行性肝損害，膽汁淤積性肝硬化等。因此，一經明確診斷，應盡早進行治療，主要以外科手術治療為主[3-4]。

肝內鈣化灶成因可由既往的創傷、感染、出血、膿腫或肉芽腫形成的鈣化性瘢痕；或是某些寄生蟲（包括血吸蟲、包囊蟲、蛔蟲等）蟲體及蟲卵所形成的鈣化灶；同時，結核、霉菌、梅毒、結節病等均可引起肝內局限性鈣化灶。通常在20～50歲的人群中多見，男女出現率均等，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，左、右肝同時出現者相對少見。這些鈣化灶一般表示這些病變已經穩定或者趨于穩定，或者已經愈合。雖然其聲像圖酷似肝內膽管結石，但是其發生的部位與肝內膽管無關聯，一般常沿肝內動脈分布，同時均未引起明顯肝內膽管擴張，無明顯臨床癥狀，所以一般不需作特殊處理。本組50例肝內鈣化灶，患者均無明顯不適，長期隨訪均無明顯變化[5-6]。

肝內膽管積氣患者，大多有膽道手術史，一般是由十二指腸乳頭部控制膽總管開口的Odiss括約肌松弛喪失功能，致使十二指腸內容物或腸道細菌逆行進入膽總管及肝內膽管，然后產氣桿菌感染導致肝內膽管積氣。本組80%（8/10）有膽道手術史，均有膽道感染病史，可見肝內膽管積氣與膽道手術及膽道感染密切相關。該病一般經由抗感染治療后，Odiss括約肌功能會逐漸恢復，超聲隨訪復查會發現肝內積氣逐漸減少，甚至消失，上腹部不適癥狀會明顯緩解[7-8]。

總結本組患者，彩超在上述三者疾病的診斷與鑒別診斷中，依據病史及其聲像圖特點，對作出正確診斷有很多優勢。同時，相比其他檢查，彩超又有其特殊優勢，具體表現在彩超可以通過肝臟這個良好的透聲窗，使上述三者疾病的病灶獲得良好的聲像圖，方法簡單、安全、無創傷，價格低廉，重復性好，診斷的敏感性和特異性均很高，可達90%以上[9]。彩超不僅能定性診斷，而且能指導臨床進一步治療，同時，對病例隨訪也方便易行。

總之，彩超多角度、多切面掃查，同時結合多種聲像圖信息，對肝內膽管結石、肝內鈣化灶、肝內膽管積氣的診斷與鑒別診斷有重要的臨床意義。

[1] 周永昌，郭萬學.超聲醫學（下冊）[M].6版.北京：人民軍醫出版社，2011：905.

[2] 廖東.肝內膽管結石與肝內鈣化灶的超聲表現對比分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(28):6873-6874.

[3] 陳敏華.消化道系統疾病超聲學[M].北京：北京出版社，2003：164-165.

[4] 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1997:257-258.

[5] 武忠弼.病理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，1992:30.

[6] 徐友軍，吳恩惠.肝臟鈣化的影像學表現[J].中國醫學影像技術雜志，1996,12（3）：228.

[7] 董曉明，蘇光明，祝莉.肝內膽管積氣的超聲診斷[J].中國超聲醫學雜志,2004,5(9):694-695.

[8] 邱潔,宋家利.肝內膽管結石的超聲診斷價值探討[J].臨床超聲醫學雜志,2005,7(2):136.

[9] 劉曉菲.超聲對肝內膽管結石的診斷[J].現代中西醫結合雜志, 2007,16(26):3863.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.013

江蘇 215600 張家港市第一人民醫院超聲科（管正平）