骨顯像的變化對肥大性肺性骨關節病治療的指導意義

王曄　李醒亞

(鄭州大學第一附屬醫院 腫瘤科一病區　河南 鄭州　450052)

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骨顯像的變化對肥大性肺性骨關節病治療的指導意義

王曄李醒亞

(鄭州大學第一附屬醫院 腫瘤科一病區河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討骨顯像的變化對肥大性肺性骨關節病治療的指導意義。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2011年1月至2014年12月收治的28例HPO患者的臨床資料。結果手術組HPO由陽轉陰6例，未好轉2例；綜合治療組HPO由陽轉陰12例，未好轉5例，由陽轉陰又轉陽1例，由陰轉陽2例。結論早期行骨掃描發現HPO可幫助早期發現原發灶，提高肺癌早期診斷率和治愈率；HPO狀態的動態變化在一定程度上可反映患者的臨床療效。

【關鍵詞】肥大性肺性骨關節病；肺惡性腫瘤；骨顯像

肥大性骨關節病(hypertrophic osteoarthropathy，HOA)是副腫瘤綜合征的一種，特點為四肢遠端皮膚或骨質組織的異常增生，臨床癥狀主要包括杵狀指、骨膜炎(周圍連續骨組織炎癥)、對稱性多發性關節炎，通過99Tcm-亞甲基二膦酸鹽核素骨顯像能夠敏感地檢測到。HOA 分為原發性和繼發性。原發性 HOA是一種少見的常染色體顯性基因遺傳病。繼發性 HOA 亦稱為肥大性肺性骨關節病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy，HPO)，可由肺部惡性腫瘤、慢性肺疾病、先天性紫紺型心臟病、慢性炎癥、肝性胃腸性和內分泌性疾病引發[1]，由肺癌引發的占繼發性HOA的80%[2]。本研究通過對HPO患者治療前后兩次骨顯像進行對比，以期了解原發疾病的治療對骨關節表現的影響，從而指導臨床治療。

1資料和方法

1.1一般資料選取鄭州大學第一附屬醫院2011年1月至2014年12月收治的28例HPO患者，其中男22例，女6例，年齡為39～81歲。所有患者均經病理組織學或細胞學確診為肺惡性腫瘤，其中肺腺癌13例，肺鱗癌11例，肺腺鱗癌1例，肺肉瘤樣癌伴鱗癌分化1例，未明確類型肺癌2例。1例以關節病癥狀為首發表現，余27例以肺部癥狀為首發表現。

1.2入選依據同時具備下述條件：①穿刺標本或大體標本經病理診斷為肺惡性腫瘤(經兩位高年資病理專家重新審閱確診)；②原發病治療前常規行骨顯像檢查，治療期間或治療后進行過至少1次骨顯像；③至少1次骨顯像結果提示為特征性HOA改變，即HPO陽性(經兩位高年資影像學專家重新審閱確診)。

1.3HPO陽性標準①四肢長骨，尤其是下肢骨皮質對稱性放射性濃集，呈“雙軌”征(最常見)；②四肢長骨呈不均勻非對稱性放射性濃集；③關節周圍呈對稱性放射性濃集[3]。

2結果

所有病例中行手術治療的有8例，綜合治療的(化療、放療、靶向治療、生物治療等)有20例。治療前骨顯像示，手術組病例均為HPO陽性，綜合治療組18例HPO陽性，2例HPO陰性。治療后手術組和綜合治療組情況各有不同，詳見表1。

3討論

HPO繼發于肺部疾病，可能與腫瘤組織產生的一些內分泌物質如雄激素、腎上腺皮質激素等有關，具體病因尚不明確[4]。四肢骨關節疼痛和杵狀指(趾)為HPO典型臨床表現，且不易被解熱鎮痛藥物所緩解。其癥狀出現往往比肺癌引起的呼吸道癥狀早，文獻報道可早2～3個月[5]，當然也可隨病情進展而發生。本研究中有1例以關節病癥狀為首發表現，患者首先出現雙下肢疼痛，按風濕性關節炎治療一段時間后未見好轉，行肺部影像學檢查后發現肺部病灶；有25例是在原發病治療前常規進行骨掃描時發現異常，其中5例患者查體時發現已有杵狀指(趾)；余2例在查出肺部疾病時行骨掃描未見異常，但病情發展中出現骨質變化。因此，對于年齡偏大的患者，如發現不明原因的對稱性固定性的四肢關節腫痛及(或)杵狀指(趾)，消炎止痛和抗風濕治療無明顯效果，應高度懷疑是HPO，及時進行詳細的胸部檢查，以便盡早發現肺內病變，利于患者預后。

HPO的病理改變主要表現為慢性增生性骨膜下骨炎，骨膜下骨樣基質沉淀，周圍軟組織內肉芽組織增生，淋巴細胞浸潤[6]。HPO早期X線檢查多無骨骼改變，晚期多表現為病變部位對稱性骨膜增生，一般由骨干遠端向近端蔓延。其X線片和病理學結果無特異性，易被誤診為類風濕性關節炎。骨顯像診斷HPO靈敏度比X線高，故HPO的診斷與鑒別首選骨顯像。

本研究中行手術治療的有8例，屬于相對較早期的患者，手術前均已患有HPO，手術后有6例HPO消失，2例未見改變。其中1例于手術后短時間內未復查骨顯像，術后1 a復查骨顯像示HPO仍陽性，但此時患者影像學檢查示肺部病灶復發，提示病情進展；1例于術后3個月復查骨顯像示HPO仍陽性，之后未再復查。

本研究中余20例患者在確診肺惡性腫瘤時已屬較晚期，已失去手術機會，接受化療、放療、靶向治療、生物治療等綜合治療。其中12例HPO陽性患者經有效治療后轉陰(影像學及腫瘤標志物證實)，說明原發病的治療對HPO有效；1例經有效治療后轉陰，病情進展后行骨顯像發現HPO再次轉陽；5例HPO陽性患者在短時間內(原發病尚未得到控制)復查骨掃描示HPO仍陽性；2例在最初確診時未發現HPO，患者行綜合治療無效(病情進展)后行骨掃描時出現HPO陽性。

HPO的治療以控制原發病為主。通過上述手術組和綜合治療組分析可發現，手術組經手術切除原發病灶，大部分患者原發病得到控制或治愈，此時HPO也會由陽轉陰。綜合治療組患者臨床分期處于較晚期，原發病灶控制較難且治療復雜，僅當治療有效時HPO才可得到控制或治愈，但若治療失敗或未能持續控制原發疾病時，HPO也不能得到很好的控制。所以，在一定程度上，HPO狀態的動態變化可反映患者病情的變化。通過動態監測骨顯像結果，可以幫助臨床醫生判斷原發病的情況。對于原發病確診時就存在HPO的患者，在治療期間或治療后監測骨顯像結果有助于判斷治療效果；對于原發病確診時尚無HPO存在的患者，定期監測骨顯像結果有助于臨床醫生及時發現病情變化情況，及時做出臨床處理。因此，對于肺惡性腫瘤患者，定期進行骨掃描是十分必要的。

參考文獻

[1]Moralidis E,Gerasimou G,Theodoridou A,et al.Hypertrophic osteoarthropathy manifested with isolated calcaneal periostitis in bone scintigraphy[J].Ann Nucl Med,2010,24(4):313-317.

[2]Mito K,Maruyama R,Uenishi Y,et al.Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with non-small cell lung cancer demonstrated growth hormone-releasing hormone by immunohistochemical analysis[J].Intern Med,2001,40(6):532-535.

[3]趙輝,張智勇,張放林,等.惡性腫瘤患者肥大性骨關節病的骨顯像[J].腫瘤防治研究,2007,34 (2):152.

[4]艾星浩,楊順芳,陸舜,等.肥大性肺性骨關節病的骨顯像特征及臨床意義[J].中國癌癥雜志 2005,15(4):369-372.

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[6]張麗,童冠圣.99Tcm-MDP骨顯像示肺性肥大性骨關節病治療前后變化一例[J]. 中華核醫學與分子影像雜志,2013,33(4):308.

The significance of bone scan changes in the treatment of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy

Wang Ye, Li Xingya

(Departmentofoncology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the significance of bone scan changes in the treatment of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (HPO). MethodsThe clinical data of 28 cases of HPO treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2011 to December of 2011 were retrospectively analyzed. ResultsThe surgery group: 6 cases were turned from positive to negative, 2 cases did not be improved. The comprehensive treatment group: 12 cases were turned from positive to negative, 5 cases did not be improved, 1 case were turned from positive to negative and then to positive, 2 cases were turned from negative to positive. ConclusionHPO early found by bone scan can help the early detection of primary tumors, and improve the early diagnosis rate and cure rate of lung cancer. The dynamic change of HPO status can reflect clinical curative effect in a certain extent.

【Key words】hypertrophic pulmonary osteoarthropathy; pulmonary malignant tumor; bone scan

(收稿日期：2015-11-27)

【中圖分類號】R 734.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.016

通訊作者：李醒亞，E-mail：lixingyavip @163.com。