糖尿病視網膜病變與相關炎性指標的臨床實驗檢測*

張雪琳 綜述，黃 芳 審校

(廣西壯族自治區桂林市人民醫院檢驗科 541000)

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糖尿病視網膜病變與相關炎性指標的臨床實驗檢測*

張雪琳 綜述，黃 芳 審校

(廣西壯族自治區桂林市人民醫院檢驗科 541000)

糖尿病視網膜病變； 炎性反應； 炎性指標

糖尿病視網膜病變(DR)是主要致盲性眼病之一，是糖尿病患者由于視覺損傷而引起的最常見并發癥。其發病機制目前的理論和研究尚未闡明。近年，DR炎性反應發病機制成為研究的熱點,本文就近年來對DR的輔助診斷或預測診斷相關炎性指標的臨床實驗檢測分別加以闡述，為在臨床糖尿病視網膜病變的常規診療中選擇相應的臨床實驗檢測指標提供參考。

1 近年關于糖尿病視網膜病變與炎癥改變的相關理論

近年大量的基礎及臨床研究認為，DR的發展過程與炎性反應緊密相關，如大量白細胞(WBC)聚集于視網膜中；白細胞介素(IL)、轉化生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)等大量炎性介質的表達等[1-2]；部分學者提出視網膜受氧化應激的影響，引發多種因子的參與，導致炎癥的進展和視網膜更加嚴重的損害[3]。目前，在DR的診療過程中，與炎性反應相關的實驗室檢查指標在臨床實驗檢測中有很大進展。

2 臨床實驗室常選用與DR炎性反應相關的各種實驗室檢查

臨床實驗室中，與DR發生、發展相關的炎性反應指標主要有細胞分析；C反應蛋白(CRP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等生化指標；細胞黏附分子和細胞因子等檢查項目。

2.1 細胞分析 包括外周血細胞分析和視網膜組織中WBC、中性粒細胞的分析測定。在臨床常規診療中，推測DR患者外周血細胞分析中的中性/淋巴細胞比值(NLR)可以作為DR發生、發展的診斷預測標記物，但還有待進一步探索。近年的研究顯示，持續高血糖狀態可造成血管內皮細胞損傷，此為DR發生的關鍵,損傷過程同時是一個炎性反應的過程。炎性反應中重要的參與者WBC,能產生有毒的過氧化物、蛋白水解酶，并黏附和異常聚集于血管內皮,繼而損傷內皮細胞[3]。Miyamoto等[4]論述了糖尿病患者的尸體解剖中，中性粒細胞在視網膜的浸潤明顯增多。在臨床的常規診療中，要確定局部組織的WBC或中性粒細胞是否有異常聚集很難做到，而反映全身WBC或中性粒細胞的血細胞分析在普通基層衛生院都能做。血細胞分析結果獲得的指標NLR目前已成為一個有價值的慢性炎性指標，其在腫瘤的預后和在心血管疾病的預后已經被廣泛地證實，提示NLR作為DR發生、發展的診斷預測標記物有重要的臨床診斷價值及發展前景[6-11]。土耳其學者Ulu率先提出了將NLR作為感染標記物評估DR和感染的關系，其調查研究中選擇了58例2型糖尿病患者，其中僅有24例DR患者作為研究對象。然而探索NLR作為DR發生、發展的診斷預測標記物國內外文獻報道的不多，因此擬尋求在臨床常規診療NLR作為簡單、快速、可靠的DR發生、發展的診斷預測標記物，有待臨床大標本量的驗證和進一步探索。

2.2 常用生化指標hs-CRP、 CRP的測定 生化指標hs-CRP是機體低水平炎性反應的標志物。CRP是血管炎性反應的敏感指標之一，是一種非糖基化聚合蛋白質，由肝臟合成。Van Heck等[12]在關于DR與 CRP關系的研究中，提出了DR的發展與血清 CRP水平高低顯著相關。文獻[13-15]提出較一致的結論：認為hs-CRP、CRP是DR發生、發展的危險因素，在預測DR的風險及嚴重程度上有重要的價值。故hs-CRP、CRP可以認為是DR發生、發展的一個經典的炎癥生化預測指標。hs-CRP、CRP可在全自動生化分析儀上測定，多采用免疫透射比濁法。也可使用專門的測量儀，采用免疫散射比濁法測定。

2.3 細胞黏附分子的測定 細胞黏附分子是指由細胞產生，存在細胞與細胞間或細胞與基質間，介導著彼此的識別，黏著及信號傳遞的一類分子。WBC的激活和緊密黏附、附壁滾動、移行，是引起炎癥損傷的主要機制，黏附分子[如細胞間黏附分子-1(ICAM-1)]是發生這一過程的必要條件之一。文獻[16-17]通過測定DR患者和無DR患者的血漿中ICAM-1，發現兩組觀察對象的結果有顯著性差異，提出ICAM-1可能參與DR發生、發展的生理病理過程，與病變程度相關，可作為病情變化的監測指標。ICAM-1通過酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測,采用酶標儀測定。

2.4 細胞因子的測定 包括血管內皮生長因子(VEGF)、IL和TNF的測定。

2.4.1 VEGF的測定 大量研究表明，增生性糖尿病視網膜病變(PDR)發生在新生血管的整個病理過程，都有許多血管生成促進因子，如VEGF等參與。目前研究發現在DR新生血管生成過程中，VEGF是功能最強的血管生成促進因子。其生物學效應表現在：對于內皮細胞的增生、遷移和體內新生血管的生成均起到刺激作用[18]；對于視網膜毛細血管通透性增強也起到推動作用。文獻[19-20]通過測定DR患者和健康對照組血漿中VEGF水平，證實了VEGF是DR發生的重要因素，VEGF與DR的發生、發展密切相關。目前在臨床實驗室中VEGF通常采用ELISA測定。

2.4.2 IL和TNF的測定 國內外的研究表明IL(IL-1、IL-6、IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF)-α均參與PDR的炎性反應過程。IL-1在炎性反應機制中所起的作用，一方面促使中性粒細胞透過血-視網膜屏障進入視網膜引起炎性反應；另一方面促使視網膜色素上皮細胞合成膠原并促其沉積，參與PDR的病理過程。IL-6在炎性反應機制中一方面可促進巨噬細胞、粒細胞等增生；另一方面可通過上調VEGF表達，使血管通透性增加和促進新生血管形成。IL-8在炎性反應機制中有趨化中性粒細胞、淋巴細胞和促進血管生成功能。TNF-α作為在DR的發病機制中起重要作用的一種細胞因子,可直接導致視網膜毛細血管結構和功能破壞,促進視網膜病變的發生和發展。土耳其學者Rifat等[21]通過測量行玻璃體切割術的DR患者玻璃體標本中TNF-α、 IL-8水平，證實了TNF-α、IL-8 水平在 DR患者玻璃體標本中明顯升高。國內學者蘇憲等[22]通過測量有DR和無DR的兩組2型糖尿病患者的血漿IL-1β、TNF-α水平，發現DR 患者血漿中IL-1β和TNF-α顯著升高。閆曉光等[23]選取DR患者和健康人群作為研究對象，測量研究對象血漿中的TNF-α和IL-6水平,發現隨著DR程度的加重，TNF-α、IL-6水平逐漸升高，提示其與DR，特別是與PDR的發生、發展相關。目前，在臨床實驗室中測定TNF-α、IL-6水平采用ELISA或放射免疫的分析方法。

綜上所述，與DR炎性反應相關的各種臨床實驗室檢查如NLR、CRP、hs-CRP、ICAM-1、細胞因子等的測定，對DR發生、發展均有輔助診斷或預測診斷價值。總之，在臨床的常規診療中，應根據本實驗室的條件，選擇合適的實驗室檢查指標，可為臨床診斷 DR的發生、發展，預防 DR 造成患者不可逆的視力喪失提供可靠的實驗室依據。

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廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題(Z2014279)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.026

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1673-4130(2016)24-3454-02

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