胸液涂片雙染色鏡檢對快速診斷膿胸的應用
——附3例病例報告

羅曉成,黃生金，周道銀

(1.廣西壯族自治區南寧市馬山縣人民醫院檢驗科 530600；2.上海長海醫院實驗診斷科 200433)

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·個案與短篇·

胸液涂片雙染色鏡檢對快速診斷膿胸的應用
——附3例病例報告

羅曉成1,黃生金1，周道銀2△

(1.廣西壯族自治區南寧市馬山縣人民醫院檢驗科 530600；2.上海長海醫院實驗診斷科 200433)

膿胸; 雙染色; 涂片; 快速診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者1，男，16歲，兩個月前出現胸悶、胸痛、偶伴咳嗽、發熱等癥狀，治療數天無好轉。既往有前縱膈腫塊病史。影像學檢查：左側有大量胸腔積液；血液學檢查：白細胞24.45×109/L，中性粒細胞79.1%，紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白76 g/L，血小板507×109/L，C反應蛋白(CRP)139.7 mg/L，糖類抗原125(CA125)105.7 U/mL。最后診斷為左側膿胸；前縱隔腫塊。患者2，男，63歲，1個月前出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促并伴有腹痛，經治療后無明顯好轉。既往有食道癌病史。影像學檢查：右側少量胸腔積液，左側有大量胸腔積液；血液學檢查：白細胞38.56×109/L，中性粒細胞92.2%，紅細胞2.51×1012/L，血紅蛋白63 g/L，血小板555×109/L，總膽紅素336.9 μmol/L，直接膽紅素145 μmol/L，CRP 110.4 mg/L，CA125 113.4 μ/mL。尿膽紅素+++，尿膽原++。最后診斷為左側大量膿胸合并氣胸；食道癌；食管瘺待排。患者3，男，65歲，有咳嗽、咳痰、乏力、納差、腹脹、腹痛等癥狀，并伴有呼吸困難。影像學檢查：右側大量胸水，伴有少量腹水；血液學檢查：白細胞8.7×109/L，中性粒細胞80.5%，紅細胞2.78×1012/L，血紅蛋白77 g/L，糖化血紅蛋白7.98 g/L，CRP 76.5 mg/L，CA125 88.4 μ/mL。尿隱血++，尿白細胞+++。最后診斷為右側膿胸，肝硬化失代償；腹膜炎；糖尿病；肝右葉巨大囊腫；肺部感染。

1.2 胸液常規檢查方法 參照全國臨床檢驗操作規程并結合實驗室操作手冊進行。

1.2.1 胸腔積液的收集 胸腔積液的采集由臨床相關科室醫生穿刺獲得,放置引流的患者直接從引流管內接取30 mL標本送至常規形態學檢查,送檢細菌培養時無菌法留取標本液體約5～10 mL置于無菌容器內。為防止積液凝固,采用乙二胺四乙酸(EDTA)鈉鹽或鉀鹽進行抗凝處理(每0.1 mL抗凝劑可抗凝6 mL漿膜腔積液)。另留一管不添加抗凝劑,觀察有無凝塊。

1.2.2 胸液性狀觀察、細胞總數及有核細胞計數 認真觀察標本顏色、透明度、有無凝塊或沉淀物并進行蛋白定性試驗。細胞計數參照全國臨床檢驗操作規程[1],計數前必須混勻，如果細胞較多的應用稀釋法進行細胞計數。

1.2.3 涂片制備 為防止細胞變性、出現凝塊或細胞破壞自溶等,接收到標本后及時離心，1 500 r/min離心3 min。離心速度不能太快,否則細胞形態受影響。離心后用吸管小心吸出，棄上清液，留取50～100 μL沉淀物,推片法制片4～6張,自然干燥，行瑞吉染色；取沉淀物涂抹直徑為1 cm的涂片2張，自然干燥，行革蘭染色。操作過程注意無菌操作，避免污染。

1.2.4 涂片雙染色及鏡檢 涂片雙染色指涂片進行瑞吉染色和革蘭染色。

1.2.4.1 瑞吉染色 取已干燥好的標本涂片2張，加瑞吉染液3～5滴,以覆蓋玻片上整個薄膜為宜,染色約30 s;滴加約等量的pH 6.4～6.8磷酸鹽緩沖液與染液混合,覆蓋整個薄膜，室溫下染色5～10 min;用流水沖去染液,待自然干燥后鏡檢。鏡檢時先用低倍鏡瀏覽全片，然后用油鏡鑒定細胞并進行分類，并仔細尋找涂片中散在的細菌或噬菌細胞。

1.2.4.2 革蘭染色 取2張涂片做快速革蘭染色，結晶紫染10 s，自來水沖洗；加碘液覆蓋涂片染10 s，水洗，加丙酮酒精數滴，并輕輕搖動數秒后進行脫色水洗，堿性復紅染液染10 s后流水沖洗，自然干燥后鏡檢。鏡檢時先用低倍鏡瀏覽全片，油鏡判斷細菌屬性。

2 結 果

2.1 3例患者胸腔積液常規檢查結果 3例胸腔積液外觀均為膿性渾濁，蛋白定性試驗陽性(+++～++++)，其中2例可見凝塊，有核細胞計數(12 250～400 000)×106/L。涂片瑞吉染色鏡檢分類：患者1中性粒細胞97%；患者2中性粒細胞98%；患者3細胞崩解無法分類。

2.2 3例患者胸腔積液涂片瑞吉染色和革蘭染色鏡檢及細菌培養結果 3例胸腔積液涂片瑞吉染色均查見細菌；涂片革蘭染色均查見細菌為革蘭陽性球菌，可見涂片中散在的細菌，也可見中性粒細胞吞噬的細菌。3例胸腔積液標本細菌培養均為陽性，患者1為金黃色葡萄球菌，患者2為星座鏈球菌，患者3為糞腸球菌。

2.3 其他檢查結果 3例均未查見癌細胞及其他異常細胞，未查見寄生蟲和蟲卵。

3 討 論

膿胸是化膿性病原體引起的胸膜腔感染，一種呼吸系統較為常見的感染性疾病，具有較高的發病率和病死率，多繼發于嚴重肺部感染、鄰近組織化膿性病變、胸部手術、創傷、敗血癥或膿毒血癥等，惡性腫瘤也偶可伴發[ 2]。本文報告的病例與文獻研究相符合，本組3例患者中，患者1既往診斷為前縱隔腫塊；患者2在診斷膿胸前已診斷為食道癌、食管瘺待排；患者3在診斷膿胸前已患肺部感染、肝硬化失代償、腹膜炎、糖尿病等。上述病癥均可以引發膿胸。目前，膿胸的主要處理原則為抗感染、引流胸腔積液促使肺膨脹、支持治療,必要時可行外科手術治療[3]。及時、合理有效地選擇抗菌藥物可以防止病情的延誤和加重，對疾病的轉歸和預后起著至關重要的作用。

本研究采用瑞吉染色和革蘭染色應用于快速診斷膿胸的原因：(1)臨床上凡是對胸腔積液進行穿刺檢查，胸腔積液常規檢查是臨床上首選的檢驗項目。胸液常規檢查不僅觀察標本的性狀、蛋白定性、細胞計數，還必須對涂片瑞吉染色鏡檢，進行有核細胞分類，并仔細觀察有無腫瘤細胞和其他有意義的形態，如細菌、真菌、寄生蟲等；(2)革蘭染色可以對細菌形態屬性進行鑒定，可以初步判斷涂片細菌是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌；(3)兩種染色方法操作簡便快速、報告時間短、優勢互補、結果準確可靠，各級醫院均可開展雙染色技術。綜上所述，雙染色法在各級醫院，尤其在基層醫院的應用可以大大提高對膿胸的快速診斷，并對其他感染性積液的診斷同樣具有非常實用的價值。

本研究的體會，瑞吉染色法與革蘭染色法相比，瑞吉染色的涂片是離心推片法制片，涂片薄而均勻，面積大，染色后的涂片容易發現細菌；革蘭染色的涂片是涂抹法制片，厚薄均勻度有差異，涂片面積較小，但經革蘭染色后可判斷是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌。因此，兩者結合可以提高病原菌的檢出率和準確率。為了提高病原菌的檢出率，在閱片時，需要檢驗人員有扎實的專業基礎和顯微鏡觀察技術，才能不遺漏標本中有價值的病原體，提高其病原菌的檢出率。如本研究患者3的胸腔積液涂片細胞呈破碎崩解狀態，不能分類，但對涂片仔細認真觀察，卻找見了病原菌。本研究中，3例患者標本，胸液均呈膿性渾濁，有核細胞計數明顯升高，其中兩例細胞分類中性粒細胞>90%，這些結果均為臨床及時診斷膿胸提供重要依據。值得注意的是，患者3有核細胞計數高達幾十萬，但在瑞吉染色后的涂片鏡檢中發現有核細胞全部崩解而不能作出分類，這是因為中性粒細胞在抗感染殺傷病原體過程中，自身受到嚴重損傷成為膿細胞。膿細胞是死亡的細胞，極易崩解，再加之離心制片的機械損傷作用，故涂片細胞結構破壞無法分類，這也提示感染的嚴重程度。

有學者研究分析，胸腔積液標本中送需氧菌、厭氧菌、真菌、結核菌等培養及藥敏試驗的送檢率為55.72%(190/341)[4]。這說明胸液標本細菌培養的送檢率并不高，而胸液常規形態學檢查則是臨床幾乎必送的常規檢驗項目。胸液的雙染色鏡檢結果對膿胸臨床體征不明顯和未送細菌培養的患者，可以起到提示臨床醫師加做胸液細菌培養及藥敏試驗，從而避免漏診、誤診及病情的延誤。常規雙染色鏡檢標本在送檢后30～50 min即可報告結果，比細菌培養的結果提早了3～5 d，因此胸液涂片的常規雙染色鏡檢能夠達到快速診斷膿胸的目的，尤其是由細菌或真菌感染形成的膿胸。因此，可利用瑞吉染色涂片查找細菌，利用革蘭染色涂片判斷是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌。臨床醫師可根據胸液涂片雙染色鏡檢陽性結果結合患者的臨床表現、病理過程、影像學特征作出快速診斷，針對病原菌的屬性及時選擇相對合理有效的抗菌藥物進行治療，有效防止錯誤評估病情造成病程的延長。

綜上所述，這種快速的涂片雙染色鏡檢結果對臨床醫師在患者疾病初期就能選擇有效合理的抗菌藥物起著重要的導向作用，并最終影響著疾病的轉歸。

[1]尚紅，王毓三，申子瑜，等.全國臨床檢驗操作規程[M].4版.北京:人民衛生出版社，2015.

[2]倪文濤，崔俊昌.原發性肺癌并發膿胸3例報道并文獻復習[J].軍醫進修學院學報，2012,11(33):1174-1178.

[3]劉先勝，徐永健.膿胸的處理[J].中國實用內科學雜志，2008，28(2)：84-85.

[4]姜友定，陳穗，江濤.190例膿胸患者病原菌分布及耐藥性分析[J].南昌大學學報,2013,9(53):26-29.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.067

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1673-4130(2016)24-3528-02

2016-05-11

2016-07-13)

△通訊作者，E-mail:zhoudycn@163.com。