中藥重劑治療重癥腦梗死、下肢靜脈血栓驗案2則

楊仁坤 楊德豪 盧祖平

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中藥重劑治療重癥腦梗死、下肢靜脈血栓驗案2則

楊仁坤 楊德豪 盧祖平

目的 探索用中醫藥治療從三甲醫院轉出的重癥患者療效，充分發揮其在網底接診的優勢和能力，為患者家庭和社會減輕經濟負擔，重塑其在社會上的影響力。方法 根據孫子兵法“十者圍之”原則；針對患者表現不同證型和癥狀，采用中藥重劑全面出擊；扶正不留死角，祛邪必除禍根；方隨證轉，隨癥施量，愈后鞏固的治法；同時，建議患者配合不間斷服藥。結果 有效率可達95%，治愈率達60%。結論 該法為中醫藥治療急危重病提供了一條新途徑，也將掀掉中醫是慢郎中老帽子。

中藥重劑；重癥；腦梗死；下肢靜脈血栓

筆者在基層從事臨床工作30余年，長于用中藥治療各種疑難病，尤擅用中藥重劑治療各種疑難急危重癥，常獲良效。現舉2例供同道參考。

1 多發腦梗死

余某，男，38歲，2014年10月8日初診。主訴：2014年9月22日在外打工時，因服感冒藥，次日現嘔吐、抽筋、頭昏，急送當地三甲醫院，經CT檢查，診斷為“腦梗死”。住院3天，癥狀無明顯改善。于2014年9月28日轉入老家某三甲醫院住院10天， 病情不減反增。經人推薦，特出院前來邀筆者診治。查體：BP140/100mmHg，P76次/分，R16次/分。左側頭面部麻木，耳聾，右眼難睜，畏光；頭臥稍舒，抬則天旋地轉。口干，食可，大便3～4天一次，干如羊屎，舌紅，苔白膩，脈沉弦數。觀某三甲醫院出院記錄：“2014年9月28日入院(住院10天)。診斷：①腦梗死，②腎結石，③神經性耳聾。入院時病情：因‘頭昏伴坐立不穩8天’。8天前患者無明顯誘因于睡眠中突發頭暈，伴嘔吐數次，非噴射性嘔吐胃內容物，伴不能行走及坐立。頭部CT：左側小腦半球腦梗死或腫瘤性病變。頭頸部CTA：左側椎動脈間斷性重度狹窄，雙側大腦后動脈Pl段狹窄，右側大腦前動脈Al段發育異常；頭顱MRl檢查：左小腦、左橋臂及右小腦多發腦梗死。治療予以改善循環、健腦、脫水、降顱壓、腦血管病二級預防及請相關科室會診等處理。出院情況：左耳完全不能聽見，視物雙影，左側面部麻木，仍不能坐立……出院診斷：①多發腦梗死，②、③(同前)。”

據主訴、癥脈、記錄分析，診斷：西醫：(同前)。中醫：中風，乃熱毒上擾，氣虛血瘀，脈絡受阻。治法：清熱解毒，補氣活血，行血通絡。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎50 g，當歸20 g，地龍130 g，黃芪100 g，陳皮20 g，茯苓130 g，牡丹皮130 g，僵蠶20 g，全蝎20(打吞)g，姜黃50 g，白芥子50 g，懷牛膝50 g，木瓜30 g，雞血藤50 g，續斷50 g，人參(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龜甲30 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，遠志80 g，麩炒白術30 g，2劑水煎服。二診：10月16日，已能坐起，耳已能聽音，眼已能視物，食可，二便正常。繼一診原方2劑水煎服。三診：10月23日，已能杵竿行走10米許，視、聽力有所恢復。仍繼一診原方2劑水煎服。四診：10月30日，BP100/80mmHg，P80次/分，R20次/分，走快和時長頭稍有點昏；舌質淡紅，苔微白膩，脈沉細數。處方：金銀花15 g，連翹10 g，赤芍30 g，川芎50 g，當歸20 g，地龍100 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，僵蠶20 g，全蝎(打吞)20 g，姜黃50 g，白芥子50 g，懷牛膝50 g，木瓜30 g，雞血藤50 g，續斷50 g，人參(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龜甲40 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，遠志80 g，麩炒白術30 g，山萸肉50 g，懷山藥50 g，6劑。五診：11月28日，BP120/80mmHg，P72次/分，R20次/分。左耳聽力未全恢復，頭已不昏，視力正常，大便稍溏，舌質紅，苔薄白，脈沉緩。處理：繼四診原方，1劑水煎服；另用2劑加人參50 g，水蛭20 g，龜甲40 g，炕干研末，裝入1號空心膠囊。3次/日，8～12粒/次以鞏固。近日已返回浙江開車。2015年春節自駕車回家過年。

按：腦梗死是指局部腦組織因供血障礙而發生的缺血性壞死，其根本原因是在顱內或顱外動脈狹窄或閉塞下，側支循環又不足以起到代償性的供血，而導致局部腦組織發生缺血性壞死[1]。該病屬中醫“中風”病范疇。接診時，既有中經四肢欠活動，又有中臟神昏眼難睜之癥，疾病已跨越中經人臟“門檻期”。病機主要為熱毒上擾于頭，熱極生風，煉液為痰；風痰互結，橫竄經絡，血脈瘀阻；氣血不能濡養機體，則見面部和肢體麻木等經癥。氣血不能灌注于臟腑，上養于頭，便見神志恍惚，眼花難睜等臟癥。治法上，對如此病重癥雜患者，如用一般方藥，顯然難起沉疴，遂擬重劑治之。如首方中用金銀花、連翹清熱解毒；牡丹皮、地龍、茯苓清熱涼血，通絡利水為君。僵蠶、全蝎、姜黃、白芥子祛風化痰走上肢；雞血藤、續斷、懷牛膝、木瓜活血通經行下肢；人參、黃芪、當歸、龜甲大補氣血并益肝腎；赤芍、水蛭活血化瘀；石菖蒲、郁金、遠志開竅醒腦為臣。陳皮理氣恐補氣之品過量而壅滯；麩炒白術溫胃健脾防清涼之味偏重致瀉下為佐。川芎行氣活血為使。首方見效后，效不更方連服6劑開始行走；此后稍加出入再進6劑而愈；為防復發，用中藥制成膠囊以鞏固。縱觀治愈全程，其劑量是獲取療效的關鍵，首方用藥25味，劑量1360 g。

2 右下肢靜脈血栓

趙某，男，25歲，2014年10月13日初診。因患者在某三甲醫院病重住院，其家屬代訴：先見右腳脹痛，后咳嗽帶血。在當地醫院住院兩天便轉某三甲醫院，至今已下了兩次病危通知書。現癥：神志恍惚，語言不清，右下肢不能動，口干，食少，無咳血，有點喘，左下肢能動，十天未下大便。據其訴，余以為此乃熱毒上擾，氣虛血瘀，陰津虧損。治以清熱解毒，補氣行瘀，養陰生津。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎30 g，當歸10 g，地龍100 g，黃芪100 g，陳皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，人參(打吞)30 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子30 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)30 g，2劑水煎，偷著在醫院服。二診：10月23日，服藥后，病情有所好轉，但院方仍建議轉上海某醫院治療，由于費用難以承受，遂決定出院來我處診治。觀其出院記錄：“2014年9月28日入院，住院26天。入院診斷：①雙肺肺炎(社區獲得性)并右側類肺炎性胸腔積液。②雙肺結核，并結核性滲出性胸膜炎。③感染繼發性肝功能損害。治療經過：……右下肢動靜脈彩超：……右側股總、股淺、股深近心段、腘、脛前近心段、腓及左側股淺、腘及脛后靜脈血栓形成。心臟彩超：心包微量積液。雙下肢靜脈彩超(復查)：右側股總、股淺、股深近心段、腘、脛后、腓、小腿肌靜脈及大隱靜脈入口段血栓(急性)，左股淺、腘、脛后靜脈血栓(陳舊性)。下腔靜脈彩超：下腔靜脈中下段及右髂總靜脈內栓子形成。……全院大會診后考慮易栓癥，繼續予抗感染、抗凝對癥治療。出院情況：患者煩躁不安，易激動，有傷人傾向，余病史同前無特殊變化。左、右下肢肌力5級，右下肢腫脹較前明顯緩解。輔查：抗凝血酶Ⅲ82%。蛋白C測定95.9%，蛋白S測定5.0%。凝血功能lNR2.38,目前華法林為3.75mg。……出院診斷：①雙肺肺炎(社區獲得性)并右側類肺炎性胸腔積液。②易栓癥(右下肢、肺動脈、腦、下腔靜脈中下段及右髂總動脈栓塞)。③感染后肝功能損害。乙型病毒性肝炎攜帶者。”查體：BP120/70mmhg，P80次/分，R32次/分。神志稍恍惚，語言不很清，口微歪，口水帶泡沫而多。雙上肢活動，但不能自走；右拇、食指不斷的互摩；遇心情緊張則僵硬。右下肢水腫，按之凹陷；皮膚靜脈青紫，脹痛。不欲食，舌質紅，苔微黃膩，脈沉弦數微澀。處方：繼一診原方加當歸10 g，黃芪20 g，人參10 g，水蛭10 g，法半夏30 g，益智仁(打)20 g，烏藥20 g，麩炒白術30 g，懷山藥50 g，三七(打吞)30 g，2劑。三診：10月25日。在服第一劑中藥時，精神仍興奮，運動、說話不斷；整夜不眠。決定在二診未煎的第二劑藥中加炒酸棗仁60 g，柏子仁60 g，黃連20 g，梔子20 g，竹茹10 g。同時，另包番瀉葉20 g，用沸水單泡喝以通大便。四診：11月7日，晚上已能睡2小時許，但此后睡下約半小時又要起，口水多，語言不很清，右手拇、食指仍互搓，雙下肢水腫。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎40 g，當歸20 g，地龍80 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓120 g，牡丹皮100 g，人參(打)40 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子60 g，竹茹40 g，水蛭(打吞)40 g，法半夏50 g，三七(打吞)30 g，益智仁(打)20 g，烏藥20 g，懷山藥50 g，麩炒白術30 g，懷牛膝30 g，炒酸棗仁50 g，柏子仁70 g，黃連30 g，2劑。五診：11月23日，BP120/70mmHg，P92次/分，R28次/分。睡眠兩小時一次，因饑餓起床吃了又睡，頭不昏痛，精神基本正常；口干欲飲冷水；舌質紅，苔微黃，脈沉弦數。繼四診原方加茯苓30 g，2劑。六診：12月9日，左側小腿肚青紫并脹硬痛，右側踝關節亦紅腫，行走時長有軟脹痛。繼五診原方2劑。七診：12月22日，BP120/60mmHg，P84次/分，R20次/分，神清，語清，已可騎摩車帶人趕集，左下肢青紫色消退80%，但仍水腫，按之凹陷。原來走路時脹痛，現已不痛，大便一日4次，舌質紅，苔微黃膩，脈沉弦數。處方：金銀花20 g，連翹15 g，赤芍30 g，川芎60 g，當歸20 g，地龍60 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓150 g，牡丹皮60 g，人參(打吞)40 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子20 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)50 g，法半夏50 g，三七50 g，益智仁(打)10 g，烏藥10 g，炒懷山藥50 g，麩炒白術30 g，懷牛膝30 g，2劑。八診：2015年1月8日，因在家勞動，運動量過大下肢仍有點水腫，走路時長又有點脹痛，繼七診原方加懷牛膝50 g，茯苓50 g，車前子(包煎)50 g，4劑。九診：3月15日，除右下肢踝關節周圍靜脈稍有點青紫和微脹外，余無異常，已在練車考科三。為鞏固療效，決定用八診原方2劑炕干研末，囑用開水沖服，3次/日，8～10 g/次。近日隨訪，已在開三輪車拉貨。

按：下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，其導致的靜脈瓣膜功能不全，不僅可并發肺栓塞，還可因向心性延伸至下腔靜脈，引起腎功能衰竭等病而危及患者生命。該病屬中醫的“脈痹”范疇。《素問·脈痹第四十三》云：[2]“……風、寒、濕三氣雜至和而為痹也。……以夏遇此者為脈痹……。”《醫宗金鑒》亦云[3]：“……以夏時遇此邪為脈痹，則脈中血不流行而色變也。”兩文獻先后就其病因病機、發病季節、癥狀特點作了簡要論述，為后來醫家治療本病提供了可靠的理論依據，并與現代醫學研究該病之理論不謀而合。根據該患者家屬代述之病情進行分析，認為其病因病機主要為熱毒上擾，氣虛血瘀，陰津虧損。《素問·脈要精微論》說：“頭者，精明之腑。”“精明”是就精神意識思維活動功能而言。熱毒上行，擾亂心神則神志恍惚，語言不清；氣虛無力推動血行，瘀阻脈絡見下肢腫脹，皮膚靜脈青紫；瘀停則水溢肌膚致水腫；久治不愈，必陰津虧損，故現口干便秘；舌紅，苔黃膩，脈沉弦數微澀為濕熱瘀虛之表現(注：治法、方藥參見例2)。以二診分析，由于病因病機與例1相似，所不同的是陰津液虧，氣不攝津，故方中除重用清熱解毒，補氣活血化瘀之品外，另加參麥飲，法半夏、益智仁、烏藥、懷山藥、麩炒白術益氣養陰攝津。待有顯效后，根據此后出現煩躁不眠重施竹茹、梔子、黃連、炒酸棗仁、柏子仁；水腫增茯苓等藥。稍加出入而基愈，終用散劑以鞏固。以二診第二劑為例，全方24味藥，劑量990 g。

3 討論

作為基層中醫，能否接診大醫院流出的急危重癥患者，除了要對該病中、西醫兩套理論及治法、方藥的熟悉外，還需在藥味和用量上仔細斟酌；既要知該藥之基量，又要探索其最佳、最大有效量，不要拘于常規方、藥、量；同時，根據孫子兵法[4]“十者圍之”原則；針對不同的證型和癥狀，采用中藥重劑全面出擊，扶正不留死角，祛邪必除禍根；方隨證轉，隨癥施量，愈后鞏固的治法，方能獲得理想療效。裘沛然老師曾言：“龐雜的藥方可能產生許多復合效應而取效，所以對某些頑固性疾病或疑難危重病癥，思路可以廣一些，用藥可以復雜一些，不一定受某些臨床醫書對某個疾病分類、分型的限制”[5]。這實為對用中藥重劑治急危重病的一種詮釋。

[1] 任建勛，林成仁，劉建勛,等.急性腔隙性腦梗死肝陽上亢證相關生物學客觀指標的臨床分析[J].中國中西醫結合雜志，2014,34(7)：790-794.

[2] 郭靄春.黃帝內經素問校注語釋[M].天津：天津科學技術出版社，1981：260.

[3] 清.吳謙.醫宗金鑒·上冊·卷三七九[M].北京：人民衛生出版社，1985：20.

[4] 孫武著，孫子兵法[M].深圳：海天出版社，1996：33-35.

[5] 朱曉丹，安超，左明煥.“大方”治療惡性腫瘤淺析[J].中醫雜志,2014,55(17):1525-1527.

貴州省遵義市綏陽縣綏陽楊仁坤中醫診所(貴州 563399)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.057

1003-8914(2016)-06-0865-03

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2015-05-07)