甲氨蝶呤介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

林 娟，閆咨儒（成都市婦女兒童中心醫(yī)院，成都 610091）

甲氨蝶呤介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

林 娟＊，閆咨儒（成都市婦女兒童中心醫(yī)院，成都 610091）

目的：觀察甲氨蝶呤介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的療效和安全性。方法：40例CSP婦女隨機(jī)分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組妊娠婦女給予甲氨蝶呤注射液1 mg/kg，肌內(nèi)注射，每日1次；米非司酮片25 mg，口服，每日2次，均連用5 d。觀察組妊娠婦女給予甲氨蝶呤注射液50 mg，經(jīng)子宮動(dòng)脈注入后用明膠海綿栓塞。兩組妊娠婦女給藥結(jié)束后檢查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值，待β-HCG值降至≤2 000 U/L后行清宮術(shù)；血β-HCG值＞2 000 U/L者繼續(xù)予以口服米非司酮片25 mg，每日2次，至血β-HCG值降至≤2 000 U/L后行清宮術(shù)。觀察兩組妊娠婦女清宮出血量、確診距手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組妊娠婦女清宮出血量顯著低于對照組，確診距手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組妊娠婦女治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：甲氨蝶呤介入治療CSP可有效減少清宮出血，縮短清宮手術(shù)等待時(shí)間及血β-HCG值恢復(fù)至正常的時(shí)間，且安全性較好。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；介入治療；甲氨蝶呤；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，而剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，瘢痕位于子宮峽部，該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及妊娠婦女生命。針對CSP，現(xiàn)臨床治療原則為診斷后及時(shí)終止妊娠（孕早期），盡量保留患者生育功能，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，筆者對40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠婦女分別采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療與甲氨蝶呤介入治療，并適時(shí)進(jìn)行宮腔鏡下清宮術(shù)，比較兩種治療方法的療效和安全性，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月－2015年12月我院婦產(chǎn)科收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠婦女，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有妊娠婦女分為觀察組（20例）和對照組（20例）。觀察組妊娠婦女平均年齡為（27.30±3.43）歲，停經(jīng)時(shí)間為（55.90±5.46）d；對照組妊娠婦女平均年齡為（29.40±3.44）歲，停經(jīng)時(shí)間為（56.20± 6.84）d。兩組妊娠婦女年齡、停經(jīng)時(shí)間等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有妊娠婦女均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)史明確；（2）子宮內(nèi)有妊娠囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮瘢痕的形成非剖宮產(chǎn)導(dǎo)致；（2）瘢痕子宮非瘢痕部位妊娠。

1.3 治療方法

對照組妊娠婦女給予甲氨蝶呤注射液（廣東嶺南制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054692）1 mg/kg，肌內(nèi)注射，每日1次；米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：25 mg/片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033551）25 mg，口服，每日2次，均連用5 d。觀察組妊娠婦女給予甲氨蝶呤注射液50 mg，經(jīng)子宮動(dòng)脈注入后用明膠海綿栓塞。兩組妊娠婦女給藥結(jié)束后檢查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值，待β-HCG值降至≤2 000 U/L后行清宮術(shù)；血β-HCG值＞2 000 U/L者繼續(xù)予以口服米非司酮片25 mg，每日2次，至血β-HCG值降至≤2 000 U/L后行清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組妊娠婦女在清宮手術(shù)中出血量（每塊紗布完全浸透失血量計(jì)為15 ml）、確診距手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間（手術(shù)后第1天開始算起），記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠婦女清宮出血量比較

觀察組妊娠婦女清宮出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組妊娠婦女清宮出血量比較（）Tab 1 Comparison of amount of bleeding between 2 groups（）

表1 兩組妊娠婦女清宮出血量比較（）Tab 1 Comparison of amount of bleeding between 2 groups（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對照組觀察組清宮出血量，ml 84.75±27.98 45.25±18.46＊n 20 20

2.2 兩組妊娠婦女確診距手術(shù)間隔時(shí)間比較

觀察組妊娠婦女確診距手術(shù)間隔時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組妊娠婦女確診距手術(shù)間隔時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of time distance of diagnosed to operation between 2 groups（）

表2 兩組妊娠婦女確診距手術(shù)間隔時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of time distance of diagnosed to operation between 2 groups（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對照組觀察組間隔時(shí)間，d 7.55±1.09 2.40±0.68＊n 20 20

2.3 兩組妊娠婦女術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間比較

觀察組妊娠婦女術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組妊娠婦女術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（）Tab 3 Comparison of the time of β-HCG value to normal between 2 groups（）

表3 兩組妊娠婦女術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（）Tab 3 Comparison of the time of β-HCG value to normal between 2 groups（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對照組觀察組所需時(shí)間，d 34.40±8.48 25.25±5.99＊n 20 20

2.4 不良反應(yīng)

兩組妊娠婦女治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來已有許多關(guān)于CSP的報(bào)道，以停經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，其次為不規(guī)則陰道流血或下腹隱痛，或者無任何臨床癥狀。目前，CSP沒有明確的病理生理學(xué)指標(biāo)，即胚胎是正常的，但滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位[1]，通過侵入缺損的子宮肌層生長[2]，甚至植入穿透子宮壁。假定滋養(yǎng)葉細(xì)胞可以侵入任何微小的病變，那么它也可以植入由其他原因?qū)е碌淖訉m病損，如肌瘤切除術(shù)、宮腔鏡檢查[3]。CSP妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，出血量的多少可能與滋養(yǎng)葉細(xì)胞植入肌層深淺相關(guān)，如未及時(shí)處理，可危及CSP婦女生命。CSP能否保留子宮及生育能力與快速的診斷和及時(shí)正確的處理密切相關(guān)[4]。CSP的治療目標(biāo)是殺滅胚胎活性，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠囊破裂出血前保留子宮及其生育能力[5]。

CSP目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案。本研究通過采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療對比甲氨蝶呤介入治療，結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)，對妊娠婦女清宮出血量、確診距手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間進(jìn)行了比較。甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶導(dǎo)致滋養(yǎng)葉細(xì)胞死亡，使胚胎停止發(fā)育、壞死。而米非司酮是一種抗孕激素，能競爭性地與孕酮受體進(jìn)行結(jié)合，加速CSP胚胎死亡且可減少甲氨蝶呤的使用劑量[5]。而血β-HCG值可以反映滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性，可用于判斷異位妊娠治療過程中的療效[6-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠婦女確診距手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著短于對照組，清宮出血量顯著少于對照組，其原因可能是：宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤使子宮下段局部保有高濃度的胚胎毒性藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性的喪失。

綜上所述，甲氨蝶呤介入治療CSP可有效減少清宮出血，縮短清宮手術(shù)等待時(shí)間及血β-HCG值恢復(fù)至正常的時(shí)間，且安全性較好。但本研究還存在納入樣本較少、觀察時(shí)間較短且對藥物機(jī)制未深入探討等不足，故需在后續(xù)工作中進(jìn)一步深入研究。

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（編輯：張 靜）

Clinical Observation of Methotrexate in the Interventional Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LIN Juan，YAN Ziru（Chengdu Women&Children’s Central Hospital，Chengdu 610091，China）

OBJECTIVE：To observe the efficacy and safety of methotrexate in the interventional treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.METHODS：40 CSP women were randomly divided into control group（20 cases）and observation group（20 cases）.Control group pregnant women received methotrexate 1 mg/kg，intramuscular injection，once a day；mifepristone 25 mg，orally，twice a day，for 5 d.Observation group pregnant women received methotrexate 50 mg，gelatin sponge embolization was conducted after uterine artery injection.Human chorionic gonadotropin（β-HCG）value was detected after administration，then curettage was conducted until β-HCG value decreased to less than or equal to 2 000 U/L；pregnant women still received mifepristone 25 mg if β-HCG value was higher than 2 000 U/L，then curettage was conducted until β-HCG value decreased to less than or equal to 2 000 U/L.The amount of bleeding，time distance to curettage，the time of β-HCG value to normal in 2 groups were observed，and the incidence of adverse reactions was recorded.RESULTS：The amount of bleeding in observation group was significantly lower than control group，time distance to curettage and the time of β-HCG value to normal were significantly shorter than control group，with statistical significances（P＜0.05）.And there were no obvious adverse reactions in 2 groups.CONCLUSIONS：Methotrexate can effectively reduce the bleeding in the interventional treatment of CSP，shorten the time distance of diagnosed to curettage and the time of β-HCG value to normal，with good safety.

Cesarean scar pregnancy；Interventional treatment；Methotrexate；Curettage

R714

A

1001-0408（2016）36-5098-02

2016-06-17

2016-09-18）

＊醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。E-mail：603956787@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.36.18