循證護理發展歷史及教學效果評價研究

王　艷

循證護理發展歷史及教學效果評價研究

王艷

摘要:介紹了循證護理的定義、發展歷史，對循證護理教學效果評價方法進行了綜述，將循證護理教學效果評價方法分為“散焦式”和 “聚焦式”評價方法，認為散焦式評價方法以評價受教育者護理專業理論、護理技術或護理質量為導向，適合對學士學位課程中、低年級學生的評價；聚焦式評價方法以評價受教育者循證能力為導向，適合對學士學位課程高年級學生、碩士研究生、博士研究生或臨床護士的評價。護理教育者需根據不同教學目標，選擇合適的評價方法。

關鍵詞：循證護理；教學；效果；評價；聚焦式評價方法；散焦式評價方法

循證護理是用“循證”指導護理實踐的理念及工作方法[1]，循證實踐是將循證運用于醫療及護理工作中的實踐。健康衛生領域的循證實踐包括5個關鍵步驟：①將臨床場景轉化為一個結構化的、可以被回答的問題；②查詢文獻以獲得可以回答這個問題的最佳證據；③批判性地評價證據的有效性和可行性；④將經過評價的證據運用到臨床實踐中；⑤對循證實踐的過程和結果進行評價[2]。實踐循證護理，需要護士擁有循證態度，掌握循證技能。為達到這一目標，護理教育工作者逐漸將“循證”融入教育中。教學內容包括循證護理學基本理論知識的傳授、循證技能的教授、循證能力的培養等。如何評價循證護理教學的效果，是教學質量管理的重要一環。現將目前檢索到的護理文獻中對循證護理教學效果評價的方法綜述如下。

在慢代謝組22例中，有8例換用替格瑞洛，其中有1例再發心絞痛并再次靶血管重建；在14例繼續口服氯吡格雷的患者中，7例再發心絞痛，其中4例再次靶血管重建，另有2例再發急性心梗。3種代謝型患者心血管缺血事件發生情況見表4。

1循證護理教學效果評價方法

教學評價指運用一系列可行的評價技術和手段，測評教學過程和效果的活動[3]。根據執行的階段，教學評價可分為過程評價和結果評價，其中結果評價最常用。目前，對循證護理教學效果的評價均屬于結果評價。根據循證實踐的主要內容，評價的內容也相應地劃分為5類：①循證態度；②循證理論知識；③循證技能，包括問問題、獲得證據、評價證據以及運用證據的技能；④執行循證實踐的行為；⑤護理效果。文獻中評價循證教學效果方法是多種多樣的，原因分析如下：①循證護理教學的目的是全方位的，教育者希望通過循證護理教學，使受教育者接受循證觀念，擁有循證知識、循證技能，踐行循證行為，最終提升護理質量。因此，針對不同的教學目標，確實需要不同的教學效果評價工具。②循證護理教學實施的環境不同，有的融入某一門課程的課堂教學中，有的作為臨床實習的帶教方式，因而需要不同的評價方法。③循證護理教學實施的對象不同，一年級學生以學習基礎醫學知識、護理學基礎、護理倫理學等為主，二年級、三年級學生以學習各專科護理為主，三年級、四年級學生開始學習科研設計、統計學等進階護理知識。不同年級的學生對循證知識及技能的掌握程度有差別，因此也需要不同的方法進行評價。近年來對循證護理教學效果評價方法歸納為兩類：散焦式與聚焦式。

企業成本控制中，對于成本動因的選擇需要堅持成本效益原則，并根據具體動因數據的獲取方式和難度等合理的選擇成本動因。同時成本動因選擇的是否合理與機場資源成本分配結果具有直接的關系，所以在成本動因的選擇中，需要堅持以成本動因的全面分析為導向，提升作業成本法的作用和意義。

1.1散焦式評價方法指評價循證護理相關的知識和技能，如護理各專科的理論考試成績、護理技術考試成績、病人滿意度、病人術后并發癥發生率等。擁有循證知識、循證技能及踐行循證行為，需要以護理專業知識為基礎，尤其對護理科研設計、統計學等知識的掌握程度有較高要求，并且需要學生較多、較深入地參與臨床實踐。這樣看來，似乎比較適合將循證護理教學運用于高年級學生。但是，循證是一種態度，是一種方法學，是一種能力，態度的培養、方法學的掌握、能力的訓練，需要長期的努力才能達到。如果等到高年級再開展循證護理教學，則錯過了將循證觀念根植入學生腦海的最佳時機。因此，開展循證護理教學的時間宜早，評價中年級及低年級學生時，所使用的指標應與高年級學生的指標不同。筆者認為，對于低年級學生，宜采用散焦式評價方法。

一是加快推進《長江保護法》或涉及長江流域的立法過程，過程中要高度重視立法難度和復雜性，以及立法的科學基礎。我國作為世界上大江大河數量最多的國家之一，至今沒有一個專用于流域保護與管理的法律。2016年3月，習近平總書記主持中共中央政治局會議審議《關于經濟建設和國防建設融合發展的意見》《長江經濟帶發展規劃綱要》的重要講話中指出，要抓緊研究制定和修訂相關法律，把全面依法治國的要求覆蓋到長江流域。長江流域涉及范圍廣，問題復雜，立法的緊迫性與立法的科學基礎之間嚴重脫節，加之流域立法的專家奇缺，在立法過程中要采納科學家們的意見。長遠來看，建議要推進《中華人民共和國長江流域管理法》。

1.2.1對“循證”態度及“循證”知識的掌握程度有研究報告，以多選題的形式調查研究對象對循證護理的接受程度、循證知識(循證的緣起、含義、步驟和意義等內容)的掌握程度[9]。

1.1.1理論考試與護理技術考試國內學士學位課程中的循證護理教學極少以單獨一門專業課的形式進行，較多是將循證護理融入各門護理課程中，其中包括課堂授課及臨床帶教。如王峰等[4]將其運用于《外科護理學》課堂教學活動中；盧佳美等[5]將其運用于臨床帶教中。研究者通常將循證護理教學作為干預措施，對照組施以常規教學法，教學結束后，比較兩組學生理論考試、實習出科理論考試或護理技術考試成績。眾多研究結果顯示，循證護理教學有助于提升學生的成績[4-7]。可以看到，無論是護理專業理論考試的內容，或是護理技術操作考試，都并不是嚴格意義上的對循證觀念或能力的測試。雖然使用循證教學可能通過提升學生學習興趣、提升學習主動性、增進知識融會貫通能力等方面最終提升了學習效果，但這與嚴格意義的循證能力是不一樣的。教學的最終目標是提升學習效果。如果將循證護理教學理解為一種教學手段，而學生的學習成績作為終點，這種評價思路也是可以接受的。

1.1.3其他評價方法有研究報告使用了“學生對循證護理教學的滿意度”“學生的學習興趣”等項目作為評價指標[6,12]，但測量方法都極為簡單，僅要求受調查者做出“是”與“否”的選擇，因此可信度較差。作為接受循證護理教學實驗組的研究對象，相對于常規教學方法組的學生，難免因為霍桑效應而做出更傾向于循證教學方法的回答，使結果偏離真實值。在研究報告中，有少量的研究報告將護理質量的指標作為評價循證護理教學的項目。例如：病人對護生護理行為的滿意度[13]、病人的住院天數、病人術后感染發病率等[14]。提升護理質量是護理教育的終極目標，因此用病人相關的各項指標評價循證護理教學效果，是非常適合的。但由于臨床病人相關指標的影響因素相當復雜，可能最后的結果是多個原因相互作用的結果。因此，筆者將這一指標列入了散焦式評價之列。作為進入臨床實習的護理專業學生，并不具有行使護理行為的決定權，且對病人的影響力有限，因此，學生的循證護理實施是有難度的。因此，雖然屬于散焦式評價方法，這一評價方式更適合對接受了循證護理教學的臨床護士進行評價。

在大城市想找份工作立穩腳跟是很難的，想不到在小城市生存競爭也這么激烈。一個薪水低得不能再低的職位，竟然有十多名大學生去搶，更不要說稍微像樣的工作了。我從一家招聘英語教師的輔導培訓學校摔門而出，因為他們一個月僅開1200塊錢工資加一點菲薄的課時費，這么低的待遇還要任課老師雙休日去公共場所拉生源。我想象自己站在少年文化宮門前像出臺的婊子拉客那樣，腆著臉拉小學生們來參加培訓，簡直無法忍受。薪水再低我都忍了，準備先干著再說，唯有這拉生源的條件成為壓垮駱駝的最后一根稻草，讓我摔門而去。

1.1.2能力評判性思維能力是運用已有的知識、經驗，對問題及解決方法進行選擇、識別、假設，在反思的基礎上進行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方式[8]。評判性思維強調對解決問題方法的判斷和選擇，認為“盡信書不無書”，這一點與循證中強調對證據的篩選評價是一致的。因此，可以認為評判性思維能力與循證能力其核心部分是有交叉重疊的。評判性思維能力與循證能力的區別主要體現在：①目前整個人類社會信息量空前巨大，要從大量信息中篩選出與自己主題相關的信息，也是需要技能的，而就評判性思維能力的定義來看，并未對收集信息的能力進行特別強調；②在對解決方法進行選擇的時候，評判性思維能力使用的是以“反思”為基礎的分析推斷，這與循證能力中對證據的評價要求使用規范、客觀化評價體系的方法是不同的。可以看出，評判性思維能力與循證能力雖有重疊的地方，但確實側重點不同。因此，對于學生評判性思維能力提升的評價，只能列入散焦式方法中。目前，國內護理研究文獻對評判性思維的測評最常用的工具有3種：加利福尼亞評判性思維技能測試問卷(California Critical Thinking Skill Test，CCT-ST)、加利福尼亞評判性思維傾向性測試問卷(California Critical Thinking Disposition Inventory，CCT-DI)[9]和Watson- Glaser評判性思維測評工具(Watson- Glaser Critical Thinking Appraisal Instrument，WGCTA)[10]。其他能力：有研究報告提到，循證護理教學有助于提升護生的各種能力[5-6,11]，如論文寫作能力、問題解決能力、創新能力、理論和實踐相結合能力、健康教育能力、溝通能力、提出問題能力、觀察問題能力、實際操作能力、科研能力、統計分析能力等，采用他評(教師)或者自評的形式。遺憾的是，在眾多研究報告中，多是簡單地使用一道選擇題進行調查。例如，題干為“循證護理教學提升科研能力”，選項采用Likert評分。上述能力首先缺乏清晰的、在護理界廣為認同的定義；其次，缺乏科學的測量工具。對于能力的提升，用教師或學生的“感受”進行評價，顯然是缺乏科學性的。因此，對于循證護理教學是否有助于學生以上能力的提升，尚待進一步的研究論證。

1.2聚焦式評價方法指評價“聚焦”于循證的觀念、知識、技能和行為等，如調查學生對循證的接受態度；查閱文獻能力；將循證的結果運用于臨床實踐的能力等，適用于對高年級或更高階段學習的學生或臨床護士進行評價。

1.2.2查閱文獻的能力/獲取信息能力有研究報告，對研究對象獲得證據的源頭(專家、教科書、雜志等)進行了調查，發現接受了循證教學的學生，更多地使用網絡、數據庫等資源獲取證據[15]。這一結果，事實上并不能等同于查閱/獲取信息的能力。

1.2.3循證實踐能力的他評循證能力，即進行循證實踐的能力。根據循證實踐的5個關鍵步驟，循證能力包括：能力1，使用PICO(patient，intervention，control，outcome)方法形成問題的能力；能力2，檢索科學數據庫的能力；能力3，具備科研設計、流行病學及生物統計學知識并實踐的能力；能力4，能將獲得的結果與臨床實際所面對的病人的具體情況相融合的能力；能力5，評價循證實踐對臨床帶來實際效果的能力[16]。單從定義分析，以其復雜性使用多選題或簡單的調查性問題進行評價是不合適的。目前，對循證實踐能力進行評價的方法有2個發展方向：客觀結構化臨床測試(objective structured clinical examination， OSCE) 和教學量規(rubric)。在OSCE考試中[17-18]，設置一個臨床場景，設置標準化病人(standard patient，SP),能夠與受試者互動，并為學生提供一臺可以連接到護理科學數據庫的電腦。學生會被要求，根據病人的病情，就考官要求的一個主題，使用PICO方法形成一個循證問題(能力1)，使用電腦搜尋數據，并記錄下搜尋數據庫的名稱、使用的關鍵詞及檢索策略、檢索獲得的結果(能力2)。然后，由考官給出一篇研究文獻，學生對該文獻的質量進行評價，記錄評價的要點(能力3)；或者由考官給出2篇或3篇研究文獻，要求學生在幾個結果不一致的研究中進行選擇，并記錄選擇的根據(能力3)。而后，學生將選擇的證據應用到SP身上，對病人進行解釋并執行護理措施(能力4)。最后，要求學生記錄下需要評估的要點，以評價證據實施的效果(能力5)。對學生的表現，教育者設計Rubric進行評價。Rubric，是一套標準或規則，旨在設計一個連續體，來說明特定的知識和技能在不同層次上的掌握水平，以表格的形式呈現。Rubric跟其他教育評量方法的最大不同在于其著重的是“質”的評量，不僅可以幫助教師盡可能客觀地進行評分，學習者也能知道分數的由來并修正自己的學習弱點，讓分數不再只是單純數字，而是加入了主動學習、自我成長的一段教學/學習反思過程[19]。在對學生的表現進行評價的時候，Rubric要求考官將學生能力分為5個層級(優秀、熟練、合格、待增進、不足)或4個層級(優秀、良好、合格、不合格)，對每個層級進行詳細的描述[20]。如對能力1，Rubric的設計原則如下。優秀：詳細、準確描述研究對象所有特征；詳細、精確描述實驗組/對照組的干預措施；清楚地描述結局指標，并且描述了這一測量指標對研究對象的意義。良好：描述了研究對象某一個特征；描述了實驗組/對照組的干預措施；結局指標的描述不夠具體。有限的/待增進的：對研究對象的描述不準確而對研究沒有幫助；對實驗組/對照組干預措施的描述不準確而對研究沒有幫助；提到的結局指標過于泛化。不合格：沒有提到研究對象；沒有提到實驗組和對照組的干預措施；沒有提到具體的可以測量的結局指標。可以看到，以OSCE為評價模式融合Rubric評分方法，對學生循證能力進行評價，盡可能地做到客觀評價，并且對循證實踐的每個步驟進行測量，易于對學習者的反饋。筆者相信，這是今后聚焦式循證教學效果評價的發展方向。但由于在場景設置、SP病人準備、測試文獻的準備、Rubric的設計方面，對人力、物力的消耗比較大，因此推行有難度。

1.2.4循證實踐能力的自評根據自我效能的定義，結合循證能力的構成，有研究者設計發展了循證實踐自我效能評價表(Self-Efficacy in EBP Scale，SE-EBP)和循證實踐期望測評表(Outcome Expectancy for EBP Scale，OE-EBP)[21]。研究者根據循證實踐的步驟，將循證實踐自我效能評價表設計為3個維度：確認臨床問題、搜尋證據和運用證據；循證實踐期望測評表也包含3個維度：循證實踐自我效率的總體評價、循證實踐結果的總體評價和循證知識。經研究者驗證，這兩個量表都有良好的信度和效度。

2小結

針對循證護理教學的不同目標，需要多種教學評價工具。筆者建議：①無論是聚焦式或散焦式評價方式，首先應該保證科學性，不能簡單地用選擇題去測試學生的能力提高與否，因為循證實踐本身相當復雜，能力結構和實施步驟繁多，因此教學評價也應分步驟進行；②對循證實踐能力的測試，提倡使用OSCE，并運用Rubric進行評價，保證評價結果的客觀、準確。

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(本文編輯張建華)

Study on development history and teaching effect evaluation of evidence-based nursing

Wang Yan

(Macao Polytechnic Institute,Macao 999078 China)

基金項目澳門理工學院科研項目，編號：RP/ESS-02/2015。

作者簡介王艷，講師，護理碩士，公共衛生博士，單位：999078,澳門理工學院。

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.005

文章編號：1009-6493(2016)06B-2063-03

(收稿日期：2015-11-26；修回日期：2016-05-11)