四肢外傷海上顯微外科手術護理流程研究

公麗萍，陳淑琴，武士寶

Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao

(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)

四肢外傷海上顯微外科手術護理流程研究

公麗萍，陳淑琴，武士寶

Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao

(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)

摘要：為了提高海上顯微外科手術的質量和效果，制定了四肢外傷海上顯微外科手術護理流程，包括檢傷分類、急救處理(清理呼吸道、建立靜脈通道、洗消、包扎、復溫)、手術護理(術前準備、術中配合、術后護理)、傷員后送等，通過制定規范化的海上顯微外科手術護理流程，采取針對性的措施克服海上手術的困難，提高了海戰四肢外傷的急救質量，確保海上急救工作有序進行，減少了傷員的感染率和致殘率，為四肢外傷傷員增加康復的機會。

關鍵詞：海戰；四肢外傷；顯微外科；護理流程

現代海戰中高科技戰斗武器的應用致使短時間內出現大批量危重傷員，其受損部位以四肢(44.92%)和頭頸部(21.56%)為主，尤以四肢傷的發生率最高[1]，傷員落水后，傷肢受海水浸泡感染率明顯增高。而現代海戰多以中遠海作戰為主，傷員受傷后不能在短時間內轉運到陸基醫院；戰時周圍海域被敵軍封鎖，艦船很難穿越封鎖區轉運傷員；受損血管最理想的修復時間為損傷后6 h～8 h，骨骼肌缺血8 h～12 h后則發生不可逆的變化，神經組織缺血8 h后，其功能永久性喪失[2]。因此，對四肢外傷傷員施行海上顯微外科手術是保全肢體、挽救生命的重要措施。為提高海戰傷救治效果和手術成功率，本研究深入探討四肢外傷海上顯微外科手術護理工作流程，以期為今后海戰四肢傷顯微外科手術護理提供參考。

1四肢外傷海上顯微外科手術護理存在的問題

1.1海上環境影響手術操作及護理配合海上特殊環境對海上救護具有顯著影響，海上風浪大，艦船搖擺劇烈，手術人員和傷員均可能出現暈船反應，器械物品不易固定，護理操作準確性降低，延長了手術進程，降低了手術質量。海上濕熱環境使救護人員更易疲勞，工作效率降低。謝培增等[3]研究表明，海上環境對海戰傷的手術時間、手術質量和效果均有明顯影響。

1.2外傷合并海水浸泡導致感染率增高海戰中受傷后傷員極易落水，或艦船毀損傷員被迫落水，海水中含有大量的致病菌，對傷處組織造成嚴重的損害，增加了創傷感染的危險性。莊永敬等[4]對海上環境下海戰傷救治的研究表明：傷肢受海水浸泡后感染率明顯高于未被海水浸泡者，使術后護理難度增大。

1.3缺乏相關的專業化護理流程指導目前，關于海戰致各類傷的救治展開了較多的實驗研究，并取得較大進展。已有文獻對海上手術護理做了闡述[5]，但如何開展海上顯微外科手術護理及制定較為規范的護理流程還未見研究。完善的海上手術護理流程是海上手術能否順利進行及高效完成的基礎，如何提高戰時海上救護水平，加強海戰傷員救護研究是非常必要的。

2四肢外傷海上顯微外科手術護理工作流程

根據四肢外傷海上顯微外科手術護理存在的問題及特點，綜合國內相關的海上手術護理研究[6-8]，結合作者護理工作經驗，將四肢外傷海上顯微外科手術護理工作流程分為檢傷分類、急救處理、手術護理、傷員后送4個方面進行研究。

2.1檢傷分類傷員分類是海上救護的重要步驟，“快、簡、準”的傷員分類是保證救治工作順利開展的關鍵。護理人員備齊檢傷物品，配合軍醫，運用“看、問、查”的分類方法[9]，對傷部、傷類、傷因等指標進行綜合分析，將傷員劃分為輕傷(單純性骨折、軟組織損傷)、重傷(合并大出血、窒息、休克)、復合傷(合并顱腦、脊椎、胸腹部傷)。根據傷情輕重緩急，合理安排救治次序，對危及生命的傷員邊分類邊救治。將傷員安置在寬敞、明亮、安全的場所，并與醫護組、手術組相鄰，便于搶救危重傷員。

2.2急救處理急救工作實行分組安排、流水作業，急救人員根據實際需要分為醫護組、洗消組、專科組、手術組和保障組，明確各組工作內容，做到職責清晰，分工明確，密切配合。

2.2.1清除呼吸道內海水、水草等異物暢通傷員呼吸道并給予高流量氧氣吸入，對海水淹溺者，實行倒水處理，對心搏、呼吸驟停者，實行心肺復蘇搶救，必要時氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸。有研究表明：發生海水淹溺性肺水腫時，采取高頻噴射正壓呼吸可顯著提高血氧飽和度，使淹溺性肺水腫得到有效改善[10]。

2.2.2衛生整頓傷員救出水后，脫去污衣物，在病情許可條件下，給予大量溫水(38 ℃～42 ℃)清洗身體，并以消毒被單包裹，加蓋棉被保暖；洗消組立即對受核生化侵害的傷員進行輻射劑量、毒劑以及生物戰劑的探測，采取針對性的措施對傷員及隨身物品進行洗消，在此期間密切監測病情變化。

2.2.3海上環境下迅速建立靜脈通道醫院船受海浪的影響而不停地搖晃，給靜脈穿刺操作帶來了極大的困難。靜脈穿刺時最好將傷員安置在醫院船的中間位置，由操作熟練的護士選取粗大的周圍靜脈以套管針建立2條或3條靜脈通路，穿刺時可通過調節體位，采用丁字步，半蹲位，兩腿分開，兩肘支撐于床面，增加身體穩定性，在操作者、傷員與病床同時擺動時，繃緊皮膚迅速進針；若船體搖晃劇烈，可用固定帶將操作者腰部固定于床欄上，以提高穿刺成功率。輸液器分段固定在輸液架上，并增加滴管內液面的高度，防止搖晃時空氣進入滴管下端；最好使用精密輸液器，以增加輸液安全性。根據傷員失血量及病情嚴重程度，遵醫囑給予補液、止痛、抗感染治療，以恢復機體平衡狀態。

2.2.4清創、包扎傷員落水后海水污染及泥沙附著于創面均增加了感染的幾率，包扎前徹底清創可有效降低感染率。用大量溫生理鹽水徹底清洗創面，過氧化氫溶液沖洗，碘伏浸泡10 min～20 min，清除壞死組織，清創消毒時避免損傷血管。傷口用無菌紗布包扎，保護創面并有效止血，為顯微外科手術修復血管、神經提供條件。

2.2.5保暖、復溫海水浸泡導致傷員中心體溫低于35 ℃時稱體溫過低。輕度低溫者加蓋棉被，使用電熱毯，口服熱飲料等促進體溫的恢復；重度低溫者可通過中心復溫法復溫。實驗研究表明，輸入加溫低張液體可較快恢復體溫和糾正血漿高滲狀態[11]。

2.3手術護理隨著顯微外科技術的發展與應用，顯微外科手術已成為修復肢體嚴重創傷，減少致殘率的有效手段[12-13]。傷員受海戰特殊環境的限制，必須在海上環境下實行緊急顯微外科手術，為了確保海上顯微外科手術順利進行并達到良好的手術效果，救護人員必須在有效手術時間內迅速做好急救處理和手術準備工作，使傷員達到最佳手術狀態，并提高術中配合的能力以增加手術操作的穩定性和準確性，降低手術風險，提高手術成功率。

2.3.1術前準備充分的術前準備是保證手術順利進行的關鍵。面對大批量、病情危急的外傷傷員，快速準確地完成輸液、配血、輸血、備皮、導尿、術前用藥等任務；酌情給予止痛藥物，緩解極度恐懼的情緒，避免劇烈疼痛導致血管痙攣；環境溫度較低時，傷肢注意保暖以改善微循環。由于受諸多因素的限制，海上手術與陸上有較大區別，物品缺乏時不能及時補充，因此，術前必須做好充分的物品準備工作。暈船人員除了平時加強抗暈訓練外，可在術前半小時口服無嗜睡反應的抗暈藥，以減少術中差錯。參加手術人員在上臺前戴嘔吐口罩，以防嘔吐時污染手術野。聯系手術室做好手術準備，待傷員生命體征平穩，立即進行顯微外科手術治療。

2.3.2術中配合①艦船受風浪的影響，船體顛簸搖晃，傷員體位不斷變化，麻醉深度不易掌控，護士要密切配合麻醉醫師做好麻醉工作。②艦船上的人員和物品隨著船體擺動難以保持穩定，再加上暈船導致頭暈、嘔吐等反應，使手術難度加大。為提高手術質量和安全性，盧英子等[5]模擬不同海況下醫院船搖擺程度對術中人員配合和物品固定的影響，提出明確的護理對策， 即“三固定坐姿同步手術”,將傷肢固定在手術臺上，確保傷肢與手術臺同步運動；術者坐在底座與地面固定的手術椅上，腰部用腰帶綁在手術臺上，增加術者穩定性，使術者與手術臺同步運動。手術器械隨船體搖晃易滑動或傾倒，使器械被污染而影響手術進程，需將各種手術器械安置在器械臺凹槽內，減少污染的機會；充分利用手術間的各種設施，將物品懸掛在床頭或墻壁上，器械護士身穿胸前帶有多個大小不等口袋的手術衣，盛裝各種敷料、針線，便于術中取用；巡回護士使用由夏菱等[14]研制的醫院船手術護理記錄單，準確、快速、高效地記錄手術細則。③手術人員不僅要技術精煉、體能過硬，還要熟練掌握船體搖晃狀態下海上手術的技巧，術中要相互配合，取長補短，在技術上要做到穩、精、快。④手術結束后，快速整理各種手術物品，醫療垃圾分類封裝并集中銷毀，醫療器械消毒備用。

2.3.3術后護理四肢顯微外科修復術后，將傷員安置在溫暖(20 ℃～25 ℃)的房間內，以防溫度過低影響血液循環，必要時使用烤燈照射保暖；海上環境潮濕易致細菌繁殖而引起傷口感染，術后積極使用抗生素控制感染，加強室內空氣流通，保持身心舒適。加強疼痛管理，密切監測病情變化，尤其注意傷肢末端的血運變化。穩定傷員情緒，使其積極配合治療，心理護理應貫穿于搶救與手術全過程，醫護人員熟練的操作、冷靜的態度和堅定的神情可增加傷員戰勝疾病的信心。

2.4傷員后送傷員在醫院船上接受積極治療后，有準備地組織后送，利于傷員接受更全面的治療，同時維持醫院船接收新傷員的能力。海上傷員轉運應根據海況、風浪、距離、船只大小等影響選擇最優的轉運方法，在中遠海海域作戰中，舷橋法承受噸位較大，抗搖擺能力較強，換乘條件較好，為中遠海海域轉運的首選方法[15]。保障組為換乘船只提供充足的手術器械、醫療設備和藥材，轉運途中不間斷地觀察傷員的病情變化并積極處理，通知后方醫院做好接收傷員的準備。

3小結

海上手術護理流程的制定對四肢外傷傷員海上急救與手術的指導作用是肯定的，規范了海戰四肢傷的急救策略，為海上手術制定了針對性的護理措施，克服了海上特殊環境對手術的影響，使海上手術治療更加標準化、規范化。但受海戰、海上特殊環境及海戰傷特點的影響[16],海上顯微外科手術治療與陸上有較大的區別。為了提高海上手術質量，在規范護理工作流程基礎上，加強海上訓練是關鍵措施。有實驗研究證明，在海上醫療救護程序相同的情況下，海上訓練次數越多，救治人員工作質量和救治傷員的質量就越高[9]。因此，平時多加強海上訓練，提高海上特殊環境下護理操作能力和救治護理能力，增強抗暈能力和心理適應力，為戰時參加救護工作做好準備。充分的物資準備工作是戰傷救護的基礎，備齊藥品、器材，避免遺漏引起不必要的麻煩；研發先進的海上傷員急救搬運裝備[17]，不斷地耐受海戰特殊救護環境，更好地滿足海戰傷員的救治需要。由于受多方面因素的影響，海上手術研究較少有機會在實戰中得到驗證，因此，本護理流程仍需在今后的工作中改進和提高。

參考文獻：

[1]肖波，洪加津，宋飛，等.現代海戰傷的特點循證及醫學救護思考[J].華南國防醫學雜志,2012,26(6):591-592.

[2]Morsey H,Aslam M ,Standfield N.Patients with critical ischemia of the lower limb are at risk of developing kidney dysfunction[J].Am J Surg,2003,185(4):360-363.

[3]謝培增，汪先兵，陳大軍，等.不同海況下重度海戰傷海上救護的實驗研究[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志,2010,17(5):257-260.

[4]莊永敬，謝培增，陳大軍，等.海上環境下海戰傷救治的實驗研究[J].華南國防醫學雜志,2010,24(2):141-144.

[5]盧英子，錢陽明，謝倩.不同海況下模擬醫院船開展手術的護理配合[J].解放軍護理雜志,2010,27(2B):248-250.

[6]陳大軍，謝培增，吳桂榮，等.海上環境對海戰傷手術的影響[J].華南國防醫學雜志，2010，24(2):145-150.

[7]陳國良，劉曉榮，鄧月仙，等.海上傷病員護理的影響因素與應對措施[J].解放軍護理雜志,2004,21(11):101.

[8]朱婧.海上手術護理配合的體會[J].海軍醫學雜志，2007，28(4):353.

[9] 謝培增，陳大軍，李靈杰，等.醫院船醫療隊海上醫療救護模擬展開研究[J].華南國防醫學雜志,2009,23(6):34-36.

[10]謝培增，汪先兵，劉創，等.海水浸泡嚴重創傷的救治[J].廣東醫學,2010,3(18)：2413-2415.

[11]李乙尼，汪先兵，周菲，等.醫院船上開展海戰傷救治的實驗研究[J].海軍醫學雜志,2010,31(3)：197-200.

[12]熊洪濤,莊永清,付強,等.交通傷四肢復合組織瓣移植修復[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3)：182-185.

[13]羅庚，郭現輝，李燕山，等.顯微外科技術修復四肢主干血管損傷的療效分析[J].中華顯微外科雜志,2011,34(1):66-67.

[14]夏菱,白建萍,劉一梅，等.醫院船手術護理記錄單的應用效果觀察[J].護理學報,2010,17(2B):45-46.

[15]洪加津,吳桂榮,朱成全,等.醫院船戰時海上傷員換乘能力探討[J].華南國防醫學雜志,2011,25(2)：149-150.

[16]胡朝暉,趙德軍,孫艷新.現代海戰傷特點及早期救治初探[J].海軍醫學雜志,2012,33(6):380-382.

[17]孫孝強,王偉,王猛，等.海上傷員急救搬運裝備勤務分析及發展探索[J].海軍醫學雜志,2015,36(2):177-179.

(本文編輯張建華)

Study on nursing process of microscopic surgery of patients with extremities injury at sea

基金項目2014年度全軍后勤科研計劃項目，編號：CJN14J004。

作者簡介公麗萍，護士，碩士研究生，單位：266071，青島大學護理學院；陳淑琴(通訊作者)單位：266071，中國人民解放軍第四○一醫院；武士寶單位：266071，青島大學護理學院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.038

文章編號：1009-6493(2016)06B-2159-03

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-05-11)