張元素“養正積自除”的內涵及其臨床應用

陳靚　陳東梅　任北大　王瀧　郭彥麟　張保春

100029　北京中醫藥大學基礎醫學院[陳靚(碩士研究生)、任北大(碩士研究生)、王瀧(碩士研究生)、郭彥麟(碩士研究生)、張保春]；北京中醫藥大學東直門醫院藥理基地(陳東梅)

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·學術論壇·

張元素“養正積自除”的內涵及其臨床應用

陳靚陳東梅任北大王瀧郭彥麟張保春

100029北京中醫藥大學基礎醫學院[陳靚(碩士研究生)、任北大(碩士研究生)、王瀧(碩士研究生)、郭彥麟(碩士研究生)、張保春]；北京中醫藥大學東直門醫院藥理基地(陳東梅)

【摘要】“養正積自除”為易水老人張元素的學術思想之一，張元素依法立方，創制了枳術丸?！梆B正”主要指通過補益脾胃來增強人體正氣；“積”應當包括如積聚、便秘等脾胃系病證。養正除積的同時注意辨證論治，消補結合。張元素弟子李東垣在“養正積自除”的基礎上，獨重脾胃虛損，以“養胃氣為本”的治療思想為指導，創立了脾胃論，也使“養正積自除”這一思想在臨床上廣為應用。 在及正文中首次出現縮略語時應注明全稱。縮略語應盡量少用，以免影響閱讀的流暢性，不超過4個漢字的名詞不使用縮略語。已被公知公認的縮略語可以直接使用，如DNA、RNA、HBsAg、PCR等。尚未被公知公認的縮略語以及原詞過長、在文中多次出現者，若為中文可于文中第一次出現時寫出全稱，在圓括號內寫出縮略語；若為外文可于文中第一次出現時寫出中文全稱，在圓括號內寫出外文全稱及其縮略語。例如：流行性腦脊髓膜炎(流腦)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。全文縮略語以5個以下為宜。

【關鍵詞】養正積自除；內涵；臨床應用

“養正積自除”作為易水學派開山祖師張元素的學術思想之一，完整見于其再傳弟子羅天益《衛生寶鑒·卷十四》:“先師嘗曰：潔古老人有云，養正積自除，猶之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實，胃氣強，積自消矣。”[1]其中“先師”即張元素弟子、羅天益老師李東垣?！梆B正積自除”在張元素著作中雖無完整論述，但已有“除邪養正”“補胃實胃進飲食”的說法。本文通過梳理“養正積自除”的形成背景、理論基礎，進一步明確“養正積自除”的內涵，并討論其在臨床中的應用，供同道參考。

1“養正積自除”的中醫內涵

1.1“養正積自除”提出的時代背景

張元素生活在史稱小堯舜的金世宗時代，對政治、經濟、文化等各個方面進行改革之時。世宗推賢舉能，“止取實才用之”，重視文教，設譯經所，鼓勵創新，極大地活躍了學術氣氛，金代的醫學水平也比較發達，如王祎《青巖叢錄》所謂之“醫道于是乎中興”。張元素順應時代的潮流，認為“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”[2]，勇于創新，力挽時醫執古不化、重傷脾胃之弊，提出了養正除積的觀點。而李東垣在此基礎上形成的內傷脾胃學說，也與金元之交戰亂頻發，人民生活在水深火熱之中，饑寒交迫，情志恐忿，因而重傷正氣、脾胃受困的時代背景息息相關。學術思想的形成，離不開當時當地的具體情況，因時、因地、因人制宜，也確保了在這一學術思想指導下遣方用藥的療效。

1.2“養正積自除”的理論依據和內涵

當代中醫泰斗任應秋先生認為，“元素從病機的探討，一直到制方遣藥的自成家法，無不本于《素問》《靈樞》之所言，而自能化裁于其中者”。《素問·刺法論》中“正氣存內，邪不可干”《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實，精氣奪則虛”等都是重視正氣、“養正”的理論基礎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰胺蛏瞎攀ト酥滔乱?，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”從正面說明了正氣充足的重要性；《靈樞·百病始生》“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實相逢，眾人肉堅，其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”則詳細解釋了若正氣不足，疾病的發生過程，從反面論證了正氣的重要作用。如果人體正氣充足，邪弗能害；如若正氣不足，則給了虛邪賊風致病的機會。張元素“養正”之“正”，當指人體之真氣、胃氣。安谷則昌，絕谷則亡，如《景岳全書》所說：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關于人生者不小?！闭f明補養脾胃之氣的重要性。脾胃消磨水谷，胃氣豈可不養?！傲钫鏆鈱崳笟鈴姡e自消矣”[1]。

張元素“養正積自除”這一思想的形成不僅僅建立在對正氣的認識，也建立在張元素對積證病機的認識上。《素問·舉痛論》提出“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”；《靈樞·百病始生》謂“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。積為邪之聚，說明正氣不足，內外合邪，脾陽不運，濕痰內聚，氣機不暢，氣血瘀滯，積聚乃成。故而張元素提出“養正積自除，猶之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實，胃氣強，積自消矣”，與經所言之“正氣存內，邪不可干”有著異曲同工之妙。張元素在《醫學啟源》中指出“瀉實補虛，除邪養正，平則守常，醫之道也”。邪氣聚集而成積，正氣得養積得除，養正與除積相輔相成，缺一不可。在《珍珠囊》一書中，也有“補胃實胃進飲食”之說。通過補益脾胃來增強人體正氣，正氣存之，積自消矣。

然而需注意張元素所謂“養正積自除”并非一味補益，而是“邪正虛實，宜精審焉”[1]。

2“養正積自除”的方藥

張元素認為即使有實邪，也當補益正氣，正氣充足則氣血得暢，積滯自除。他創制的枳術丸就充分體現了這一思想。

“易水張先生枳術丸 治痞，消食，強胃。

白術二兩枳實麩炒黃色，去穰，一兩

上同為極細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。白術者，本意不取其食速化，但久令人胃氣強實，不復傷也?！盵3]

李東垣《內外傷辨惑論》中指出了治積一味攻伐之過：“易水張先生，嘗戒不可用峻利食藥，食藥下咽，未至藥丸施化，其標皮之力始開，便言空快也，所傷之物已去；若更待一兩時辰許，藥盡化開，其峻利藥必有情性，病去之后，脾胃安得不損乎？脾胃既損，是真氣元氣敗壞，促人之壽。” 并詳細介紹了張元素對枳術丸的論述：“以白術苦甘溫，其甘溫補脾胃之元氣，其苦味除胃中之濕熱，利腰臍間血，故先補脾胃之弱，過于枳實克化之藥一倍。枳實味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷。此一藥下胃，其所傷不能即去，須待一兩時辰許，食則消化，是先補其虛，而后化其所傷，則不峻利矣?！闭f明張元素創制枳術丸時，充分考慮到除邪先養正，考慮到顧護脾胃生生之氣的重要性。

《陰證略例》中指出枳術丸“本仲景湯也，易老改丸”，枳術湯見于《金匱要略》，為治水飲之方，原方枳實用量重于白術，以破氣化飲為主，兼補脾胃之氣。張元素改蕩者之湯為緩者之丸，且白術一倍于枳實，意在調補脾胃，“令真氣實，胃氣強，積自消矣”。尤其用荷葉燒飯為丸，與白術協力，滋養谷氣，厚脾胃，養正氣。李東垣《內外傷辨惑論》將此總結為：“內傷飲食，付藥者，受藥者，皆以為瑣末細事，是以所當重者為輕，利害非細。殊不思胃氣者，榮氣也、衛氣也、谷氣也、清氣也、資少陽生發之氣也。人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升?！爆嵞┘毷?，張元素亦充分考慮，可見張元素用思之精，用心之細。

3“養正積自除”的臨床應用

“養正積自除”可以用于指導積聚、便秘、肥氣等多種脾胃系病證的治療，枳術丸治療積聚只是其中一個具有代表性的例子。在便秘一癥的治療中，張元素并非一味攻下，而是辨證論治，指出“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤，當以麻仁丸、七宣丸之類主之。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，厚樸湯主之”[2]。張元素創制之厚樸湯重用白術兼以姜棗，共奏養胃健脾之效，益以厚樸、半夏、枳殼、陳皮消滯降氣，同達益氣通便之功，與其所創制之枳術丸有異曲同工之妙。馬麗亞等[4]根據養正積自除理論，以十全大補湯氣血雙補、扶正培本，治療卵巢癌取得了較好的療效。周仲瑛亦認為腫瘤的治療當重視標本從權、緩其所苦、預防復發轉移、貴在養正[5]。

張元素“養正積自除”的思想不僅指導他創制了頗具成效的方藥，還為李東垣形成“養胃氣為本”的思想奠定了基礎。李東垣脾胃論的形成，離不開其師張元素學術思想的浸潤，“內傷脾胃，百病由生”的論點，又指導了整個中醫臨床，在此思想指導下創制的補中益氣湯、升陽益胃湯等，更是經歷了時間的檢驗，至今仍是臨床上的常用方、高效方。明代趙獻可認為“潔古枳術一方，啟東垣末年之悟，補中益氣，自此始也”。

4總結

易水學派與張元素的研究逐漸成為了近些年的研究熱點，臟腑辨證更是重中之重，在研究張元素學術思想的同時，應當從張元素所處的時代背景出發，追本溯源，才能更深刻地理解其思想，更好地指導臨床。同時，張元素理法方藥自成體系，除了“養正積自除”與枳術丸之外，還有很多法隨證立，依法制方的例子，值得進一步整理挖掘。

參考文獻

[1] 元·羅天益.羅天益醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:123.

[2]金·張元素.張元素醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:2.

[3]金元·李東垣.李東垣醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:20.

[4]馬麗亞,張大偉. 養正積自除與十全大補湯論治卵巢癌[J]. 中醫研究,2012,25(8):11-13.

[5]周仲瑛,程海波,周學平,等. 中醫藥辨治腫瘤若干理念問題的探討[J]. 南京中醫藥大學學報,2014,30(2):101-104.

(本文編輯： 蒲曉田)

·啟事·

本刊對來稿中縮略語的有關要求

(收稿日期：2015-10-11)

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.014

作者簡介：陳靚(1991- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫理論與臨床關系。E-mail：liangc08@163.com通訊作者： 張保春(1963- )，本科，教授。研究方向：中醫理論與臨床關系。E-mail：zhangbaochun11@126.com

基金項目：北京中醫藥大學新奧獎勵基金