大面積腦梗死的中西醫結合治療研究進展

何劍華

大面積腦梗死的中西醫結合治療研究進展

何劍華

大面積腦梗死是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，但是單純的西醫治療或中醫治療并不能達到理想的治療效果。考慮到中醫在歷史發展中積累了治療大面積腦梗死的豐富經驗，西醫對大面積腦梗死具有深入的發病機理研究和豐富的理論基礎，中西醫結合治療被越來越廣泛地應用到治療大面積腦梗死的臨床實踐中，并取得了較好的進展，本文將對大面積腦梗死的中西醫結合治療進展進行綜述。

大面積；腦梗死；中西醫結合；研究進展

大面積腦梗死又稱為大病灶腦梗死，主要是指頸內動脈或大腦中動脈閉塞所致的完全性卒中，患者的病灶對側會表現出偏身感覺障礙或徹底偏癱，可能同時伴有頭痛或意識障礙，并有進行性加重的趨勢[1]。近年來，我國大面積腦梗死患者的人數不斷升高，約有8%的腦卒中患者為大面積腦梗死患者，年發病率高達萬分之二。由于大面積腦梗死患者的腦組織嚴重損傷，治愈率極低，給患者家庭造成極大打擊和沉重的經濟壓力。因此，如何改善大面積腦梗死患者的治療和預后成為一個亟待解決的問題。隨著對大面積腦梗死的深入研究，中西醫結合治療的方法被越來越多的用于臨床實踐，且療效顯著。

1 診斷標準及臨床特征

目前，對大面積腦梗死的診斷并沒有統一的標準，國外診斷大面積腦梗死主要是依據CT掃描結果進行判斷：當CT顯示梗死面積大于部分基底節區或大腦中動脈供應區的2/3，或者當DWI提示梗死體積大于145cm3且CT顯示梗死面積超過大腦中動脈供應區的一半，此時診斷患者為大面積腦梗死[2]。國內對大面積腦梗死的診斷標準更為復雜，主要分為四種情況：一是梗死區域直徑大于3cm，并且梗死區域累及2支解剖部位血管主干供應區的患者；二是有2個或者以上腦葉梗死區域直徑大于5cm者為大面積腦梗死；三是梗死灶直徑大于4cm并且有2個以上腦葉收到影響者可診斷為大面積腦梗死；四是梗死灶波及2個及以上腦葉者[3]。

一般情況下，血栓或栓子阻塞頸內或大腦動脈是造成大面積腦梗死的主要原因，偏身感覺障礙、偏癱、頭痛、意識障礙是大面積腦梗死的主要臨床表現。具體情況中，優勢半球與非優勢半球梗死的癥狀有所區別，優勢半球的梗死會導致患者語言障礙，非優勢半球的梗死會導致患者產生視覺障礙，以上臨床癥狀為判斷腦梗死的具體部位提供了診斷依據。通常而言，在大面積腦梗死發生后的2～5天內，患者會繼發嚴重的占位性腦水腫，從而導致血管壓力增大、腦組織及中線位移、腦疝等，嚴重威脅患者生命。腦水腫繼續惡化，患者表現出惡心嘔吐、昏迷、意識障礙等癥狀，甚至某些患者會出現呼吸衰竭。患者病情繼續惡化會發展為腦疝，此時采用內科治療，死亡率高達41%～80%[4]。

2 西醫治療

根據患者的具體情況，如腦梗死的部位、時間、嚴重程度等，西醫會制定不同的治療方案。

2.1 溶血栓治療 溶血栓治療的目的是解決缺血半暗帶血流灌注，一般是在大面積梗死發生3～6h內，使用重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶等藥物使血栓溶解以解除梗死。溶血栓治療又分為靜脈溶血栓、超選擇性動脈內溶血栓和動脈溶血栓，目前國內外應用較廣的是靜脈溶血栓，對不宜進行靜脈溶血栓的患者可采用超選擇性動脈內溶血栓，其血管再通時間短，治療效果確切。由于動脈溶血栓需要昂貴的儀器設備輔助進行，目前還不能普及[5]。

盡管溶血栓治療已得到臨床證實，但是對某些患者而言，溶解腦部栓塞會增加出血性梗死的發生概率，因此，在臨床治療中應慎重使用溶血栓治療。

2.2 降低顱內壓 臨床上于降低顱內壓一般是通過甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖等使水中組織脫水，或者抬高頭位等方法。臨床證明，降低顱內壓力可以有效改善大面積梗死患者的癥狀，防止腦疝的發生，但是對患者的腎臟造成損害。

2.3 外科手術治療 對大面積腦梗死患者常用的外科手術治療措施包括去骨瓣減壓術與切除腦血組織。去骨瓣減壓術是臨床上對大面積腦梗死患者常用的外科治療措施，對60歲以下的患者，在發病48h內進行去骨瓣減壓術能夠有效降低患者病死率；切除腦血組織可以降低血塊對正常腦組織的壓力，其難點是如何區分壞死組織與半暗帶。但是，有學者認為手術切除壞死腦組織會加重局部水腫，與降低顱內壓力的初衷背道而馳，應慎重使用[6]。

3 中醫治療

3.1 中藥治療 腦梗死在中醫中屬于“中風”，在中醫的實踐發展中積累了豐富的治療經驗。除了傳統的湯劑和中成藥治療大面積腦梗死之外，目前已開發出多種中藥針劑用于治療大面積腦梗死，如葛根素注射液、當歸注射液、紅花注射液等，其治療效果已得到臨床驗證。目前應用于治療大面積腦梗死的藥物主要有丹參、銀杏葉、水蛭、川芎嗪等。生水蛭具有很強的抗凝作用，可以阻止血栓形成，并且不容易引起機體出血；川芎嗪是一種新型的鈣離子拮抗劑，能夠使平滑肌松弛，同時還能夠清除腦部缺氧過程中產生的自由基，并且對擴張微血管、降低血液粘度具有一定效果；丹參注射液能夠增強血清中超氧化物歧化酶的酶活，增強機體清除氧自由基的能力；銀杏葉具有抗氧化的性質，能夠降低缺血性腦損傷，從而改善神經元的功能；劉地龍含有蛋白水解酶，能夠選擇性地溶解血栓，減少血小板聚集，從而降低血液粘度[7]。

3.2 針灸治療 在大面積腦梗死的急性期與恢復期進行針灸治療可以有效預防繼發癥。研究證明，電針預處理可以有效降低腦梗死后血管接通再灌注對大腦的損傷。計算機斷層顯像技術顯示，針灸在人體的穴位時，大腦皮質中與該穴位相關的區域被激活，從而增加了大腦皮層血流量，改善了大腦血氧不足的情況，這對受損神經元的恢復和重塑具有重要意義，針灸治療大面積腦梗死的機制可能與這種變化有關，目前對針灸治療大面積腦梗死的機制還在研究當中[8]。

4 中西醫結合治療

由于中醫在治療大面積腦梗死上具有豐富的臨床經驗，而西醫對大面積腦梗死具有更多的理論和技術研究，因此臨床上一般使用中西醫相結合進行治療。中西醫結合治療大面積腦梗死的優點是治療時間短、治療效果及預后好，優于單純使用中醫或西醫治療。

4.1 中西醫結合法 中西醫結合法是指，在大面積腦梗死發生的不同階段，使用中醫或西醫各自不同的治療方法，既可以使西醫和中醫治療發揮各自的優勢，又不會受到彼此的干擾，從而達到較好的治療效果。一般而言，腦梗死可以分為三個階段：急性期、恢復期和后遺癥期，急性期是指發病起4周以內的階段；恢復期是指急性期之后，發病半年以內的階段；后遺癥期是指發病半年以后的階段。中西醫結合治療的難點是如何掌握合適的時機。中西醫結合分期治療是大面積腦梗死治療研究的熱點。

4.2 中西醫綜合治療 中西醫綜合治療是指同時使用中醫與西醫的方法進行治療。包括中藥與西藥相結合，或在服用西藥的同時進行針灸治療。由于中醫的辯證理論較難掌握，因此中藥煎劑較少與西藥同時用于治療，相比較而言，中藥針灸應用較多。楊學偉[9]在脫水減顱內壓、腦保護、改善循環等常規西醫治療的基礎上，加入口服方劑與針灸治療，該法的治療有效率為63%，與單純的西醫常規方法相比，有效率提高了28%，并且該法能夠有效降低患者的神經功能損傷。王震[10]在西醫對癥治療的基礎上，對患者采用針灸及重要灌腸治療，14d后統計發現，與西醫治療組相比，中西醫結合治療將組的治療有效率提高了26%。汪東良[11]等同樣選取大面積腦梗死患者作為研究對象進行西醫保守治療、中西醫結合治療以及外科手術治療，同樣證實中西醫結合療法對患者的神經功能改善具有顯著的作用。王玉江[12]選取158例大面積腦梗死患者進行大骨瓣開顱減壓與大骨瓣開顱減壓聯合吡拉西坦注射液的對比分析，發現中西醫結合療法可以改善患者的治療療效，提升患者的生活質量，是大面積腦梗死患者臨床治療的首選治療方法。

盡管中西醫結合的治療方法已在臨床上被廣泛證實，但是在臨床實踐中，還是應根據患者的具體情況，采取合適的治療方法。

5 結語

中西醫結合治療大面積腦梗死療效確切，同時體現了中醫與西醫的精華，值得在臨床中推廣。但是，由于目前大面積腦梗死診斷標準不統一，用藥時機難以把握等現狀，大面積腦梗死仍有較高的致死率，如何提高大面積腦梗死患者的生存率和預后效果，需要中西醫結合醫師的進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.004

廣西 530409 南寧市第九人民醫院神經內科（何劍華）