A型肉毒素注射與眶周全肌切除術治療特發性眼瞼痙攣的比較

徐曉紅，徐　凱 ，彭　琦，薛迎春，潘雪飛

?

·臨床報告·

A型肉毒素注射與眶周全肌切除術治療特發性眼瞼痙攣的比較

徐曉紅1，徐凱2，彭琦1，薛迎春1，潘雪飛1

1Department of Ophthalmology,454thHospital of PLA,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China;2Department of Plastic Surgery of Skin,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military,Wuhan 430000,Hubei Province,China

Abstract

?AIM: To compare the effectiveness of botulinus toxin of type A and complete resection of the periorbital muscle on idiopathic blepharospasm.

?METHODS: Patients with idiopathic blepharospasm and having undergone either of two procedures from Dec.2010 to Jun.2015 were selected (60 patients).Among them,group A (30 patients,60 eyes) underwent botulinus toxin of type A,group B (30 patients,60 eyes) underwent complete resection of the periorbital muscle.

?RESULTS: In group A,the patients with complete response,obvious response,partial response,and no response were 36(60.0%),20(33.3%),2(3.3%) and 2(3.3%) cases respectively.In group B,the patients with complete response,obvious response,partial response,and no response were 16(26.7%),24(40.0),12(20.0%) and 8(13.3%) cases respectively.The difference was statistically significant (Z=-2.968,P=0.003).The relapse rate of group A and group B were 93.3% and 20.0% after 6mo,the difference was statistically significant (χ2=32.851,P<0.001).

?CONCLUSION: The botulinus toxin injection of type A is effective for idiopathic blepharospasm.But recurrence rate is high after 6mo.Complete resection of the periorbital muscle have long-term efficacy for idiopathic blepharospasm.It’s a supplementary therapy after idiopathic blepharospasm recurrence.

目的:比較A型肉毒素注射與眶周全肌切除術治療特發性眼瞼痙攣的療效。

方法:前瞻性非隨機對照試驗。選取2010-12/2015-06間在我院實施A型肉毒素注射治療的特發性眼瞼痙攣患者30例60眼，同時選取年齡匹配的眶周全肌切除術治療的特發性眼瞼痙攣患者30例60眼，隨訪觀察6mo，比較兩組的療效和復發率。

結果:A型肉毒素注射治療組完全緩解、明顯緩解、部分緩解和無效的眼數分別為36眼(60.0%)，20眼(33.3%)、2眼(3.3%)和2眼(3.3%)?？糁苋∏谐g治療組為16眼(26.7%)，24眼(40.0%)、12眼(20.0%)和8眼(13.3%)，兩組比較差異有統計學意義(Z=-2.968,P=0.003)。治療6mo后兩組的復發率為93.3%和20.0%，比較差異有統計學意義(χ2=32.851,P<0.001)。

結論:A型肉毒素注射治療對于特發性眼瞼痙攣療效好，但6mo后容易復發?？糁苋∏谐g療效確定且長期療效穩定，可作為A型肉毒素注射治療后復發的有效治療途徑。

眼瞼痙攣； 肉毒毒素； 眶周全肌切除術； 療效

引用：徐曉紅，徐凱，彭琦，等.A型肉毒素注射與眶周全肌切除術治療特發性眼瞼痙攣的比較.國際眼科雜志2016;16(10):1962-1964

0　引言

眼瞼痙攣指一側或雙側的眼、眶和眶周眼輪匝肌的間歇性、自發痙攣性收縮，引起不自主閉眼，伴有眼周不適感，該疾病多發生于中老年女性患者[1]，原發性、特發性和自發性眼瞼痙攣統稱為良性特發性眼瞼痙攣(BES)，發病原因尚未明確，而繼發性眼瞼痙攣一般有眼科或神經科疾病的明確病因[2]。遲發性肌張力障礙(TD)是包括眼瞼痙攣在內的繼發性肌張力障礙的最常見原因。良性特發性眼瞼痙攣表現為頻繁不自主的瞬目運動，包括雙眼緊皺、雙眼瞼強直性閉瞼等，不能正常的視物和行走，需要用手撐開雙眼瞼，做怪異樣表情，同時伴發功能性視力障礙。針對特發性眼瞼痙攣，目前臨床最為普遍的治療方法是進行A型肉毒桿菌毒素局部注射，平均有效時間3～4mo，患者需要反復注射[3]，反復應用A型肉毒桿菌毒素注射后作用逐漸減弱，并且有部分患者對該藥物無反應。根據國內外文獻報道，嚴重的眼瞼痙攣采用眶周全肌切除術(瞼板前、眶隔前及上、下眼瞼的眶部輪匝肌、皺眉肌及降眉肌)有良好療效，為此我們分別采用A型肉毒毒素注射與眶周全肌切除術對60例特發性眼瞼痙攣患者進行治療，療效滿意，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象前瞻性非隨機對照試驗。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。隨機選取2010-12/2015-06間就診于我院并住院治療的60例雙眼特發性眼瞼痙攣患者，均為雙眼發病，其中男35例，女25例，年齡45～72(平均55.0±1.3)歲。病程6mo～15a。所有患者在接受手術前均嘗試過其他治療，如A型肉毒桿菌毒素局部注射、中醫針灸、鎮靜肌松藥物、局部封閉、復方樟柳堿注射液局部注射等，停止其他治療12mo后，納入研究范圍內。納入標準 ：按Cohen分級將特發性眼瞼痙攣程度分級[4]。0級：無痙攣；Ⅰ級：受外部刺激后，眼瞼不自主的瞬目次數明顯增多；Ⅱ級(輕度)：眼瞼肌肉的輕微顫動，無功能障礙；Ⅲ級(中度)：可見明顯的眼瞼肌肉的痙攣，伴有輕度功能障礙；Ⅳ級(重度)：除明顯的眼瞼肌肉痙攣外，常伴有嚴重的功能障礙，影響閱讀和駕駛。本研究納入研究的60例患者均為Ⅱ級～Ⅳ級特發性眼瞼痙攣患者，表現為頻繁而無法自控的眨眼，雙側眼輪匝肌不停地抽動伴雙眼緊閉。A型肉毒素注射治療30例60眼，其中男17例，女13例，年齡45～69(平均54.0±3.0)歲；眶周全肌切除術30例60眼，其中男16例，女14例，年齡47～70(平均54.7±4.3)歲。兩組年齡、性別構成比、病情、病程等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組基線資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1A型肉毒素注射治療組應用A 型肉毒毒素1支，計100U，2mL生理鹽水稀釋為2.5U/0.1mL，于距上、下瞼緣2～3mm的內外1/3側眼輪匝肌內，距外眥部眼瞼邊緣1cm 皮下注射，每眼5個位點，每點注射2.5U A型肉毒毒素，雙眼計10點，注射前常規回抽，無回血方可注射，注射完畢后滅菌棉簽輕壓注射點，防止出血。注射后8h內禁止平臥，防止藥物彌散至周邊眼外肌。所有患者隨訪6mo。

1.2.2眶周全肌切除術組采用局部浸潤麻醉，雙眼眼輪匝肌浸潤麻醉，局部注射加有適量腎上腺素的利多卡因1mL，于上瞼緣5mm處作上瞼雙重瞼切口，向上、向下鈍性分離皮下的眼輪匝肌，向上分離至眉下緣，內至內眥與眉頭之連線，外至外眥與眉尾之連線，完整地保留瞼板前一條約2～3mm眼輪匝肌，保證術后閉眼。切除余眶隔前，瞼板前眼輪匝肌，充分止血，切除松弛皮膚，6-0絲線帶瞼板進行間斷縫合。于下瞼緣2mm作下瞼眼袋切口，向外跨過眶緣及顴弓，切開皮膚，向下鈍性分離至眶下緣，完整保留下瞼板前一條約2～3mm眼輪匝肌，保證術后閉眼，切除余眶部、眶隔前輪匝肌。做眉弓內側切口，向眉部的鼻內側分離，電刀切除皺眉肌和降眉間肌，6-0絲線間斷縫合皮膚。雙眼加壓包扎，1wk拆線。術后24h內間歇用冰袋冷敷雙眼眼瞼，減輕術后眼瞼水腫，半臥位休息。術后每日換藥，局部結膜囊內涂抗生素眼膏，廣譜抗生素全身使用3～5d預防感染。所有患者隨訪6mo。

療效判定標準[5]：完全緩解：Ⅱ～Ⅳ級降低至 0 級；明顯緩解：Ⅱ～Ⅳ級降低至Ⅰ～Ⅱ級；部分緩解：Ⅳ級降低至Ⅲ級；無效：完全無緩解

統計學分析：采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據統計分析，兩組療效的比較采用Mann-Whitney U檢驗，兩組復發率的比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

A型肉毒素注射治療組完全緩解、明顯緩解、部分緩解和無效的眼數分別為36眼(60.0%)，20眼(33.3%)、2眼(3.3%)和2眼(3.3%)?？糁苋∏谐g治療組為16眼(26.7%)，24眼(40.0)、12眼(20.0%)和8眼(13.3%)，兩組比較差異有統計學意義(Z=-2.968,P=0.003)。 注射A型肉毒毒素后3～7d起效，1wk后癥狀逐步改善，療效持續 12～24wk，24wk后28例56眼復發，復發率為93.3%，其中6眼患者治療后出現上瞼下垂，2眼患者出現角膜炎。眶周全肌切除術治療組術后24眼患者出現不同程度的眶上區和額部麻木以及局部感覺減退，可能是由于術中損傷了眶上神經及其分支，2眼患者出現角膜炎。24wk后12眼復發，復發率為20%。A型肉毒素注射治療組復發率高于眶周全肌切除術治療組，差別有統計學意義(χ2=32.851,P<0.001)。

3　討論

特發性眼瞼痙攣的發病機制目前尚不明確，可能與多種因素有關，既往研究認為可能是面神經出腦干段受血管壓迫和脫髓鞘改變，導致眼瞼痙攣[6]，近年來隨著臨床影像學技術的飛速發展，通過腦干磁共振血管成像技術(MRA)和血管影像學檢查，證實是面神經在腦橋小腦角被血管和腫瘤壓迫所致，腦干旁面神經根出口處血管病變壓迫面神經，或見顱后窩腫瘤(腦橋小腦角的表皮樣瘤和膽脂瘤)壓迫面神經。特發性眼瞼痙攣發生的兩個必要條件是面神經受血管壓迫和脫髓鞘病變，出現神經軸突間的動作電流的短路現象，面部神經興奮性不斷增強，最終暴發異常的生物電[7]，最終導致眼部肌肉持續，快速強直性收縮，引發頻繁眨眼，重癥患者伴有功能障礙、影響生活和工作[8]。

特發性眼瞼痙攣的治療包括非手術治療和手術治療。其中非手術療法中，既往臨床采用抗精神病藥物，如氟哌丁醇、卡馬西平、安定等進行治療，臨床療效不顯著[9]。90年代國內外相繼采用A型肉毒毒素局部治療肌張力障礙，取得良好療效，A型肉毒毒素是一種為厭氧梭狀芽胞桿菌屬，肉毒毒素產生的一種大分子蛋白嗜神經毒素，作用于突觸前膜，它的底物為突觸前膜的突觸相關膜蛋白:3NAP-25，毒素通過對這些膜聯系蛋白或跨膜蛋白的裂解，阻斷神經介質傳遞，抑制乙酰膽堿釋放，導致肌肉松弛[10]。本研究中A型肉毒素注射治療組患者應用A型肉毒毒素注射治療，患者均在注藥后48～72h后開始起效，1wk后癥狀逐步改善，療效持續 12～24wk，總有效率96.7%，24wk后56眼復發，復發率為93.3%，其中6眼患者治療后出現上瞼下垂，2眼患者出現角膜炎,術后上瞼下垂患者2wk后自行好轉，考慮是由于A型肉毒毒素的擴散作用，作用至提上瞼肌，導致上瞼下垂。2眼角膜炎患者考慮由于眼輪匝肌麻痹，眼瞼閉合不全，造成暴露性角膜炎并發癥，予以5g/L左氧氟沙星眼液滴眼抗感染治療后，癥狀好轉。我們體會到注射時A型肉毒毒素劑量不宜過大，以2.5U較為適中，注射部位為眼輪匝肌內，老年、瘦弱者及眼輪匝肌肥厚不明顯者，為了盡量減少注射后上瞼下垂，暴露性角膜炎等并發癥的發生，應適當減少肉毒毒素劑量，為1.5U適宜，注射深度皮下注射為宜。A型肉毒毒素治療特發性眼瞼痙攣療效顯著，并發癥少，患者容易接受。但是效果不能持久，注射6mo后復發率高，難以根治[11]，有研究證實，注射肉毒素素后神經軸突末端又開始重新生長，逐漸形成新的運動終板，恢復神經支配，因此患者會出現復發[12]，復發后可考慮重新注射肉毒毒素或手術治療。

對不能接受A型肉毒桿菌毒素或對該藥無反應的患者可選擇眶周全肌切除術治療。上世紀70年代，臨床上認為治療眼肌痙攣唯一有效的手術方式是面神經切斷術。因為面神經的再生，大部分患者手術失敗，手術成功的患者都遺留雙側面癱后遺癥[13]。1980年代初,Gillum和Anderson采用眼瞼和眉部切口,切除瞼板前輪匝肌、皺眉肌和降眉肌治療眼瞼痙攣，同時矯正上瞼下垂、眉下垂、眼瞼皮膚松弛、瞼裂橫徑縮短等繼發性改變，手術療效良好。本研究中眶周全肌切除術治療組患者即采用該手術方式，總有效率達86.7%，術后有4例8眼患者癥狀較術前沒有改善，術后有12例24眼患者出現不同程度的眶上區和額部麻木和局部感覺減退，推測可能是由于手術中損傷了眶上神經及其分支，術后1例2眼患者出現角膜炎，6mo后隨診，6例12眼患者復發，復發率為20%。

通過本研究，我們體會到由于長期眼部肌肉頻繁抽搐，反射性引起額肌、降眉肌、皺眉肌及眼輪匝肌明顯肥厚，手術中盡可能將此部分肌肉切除，減低其功能。閉瞼肌(環形眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌)在切除的過程無法做到完全切除，因為做上瞼切口,距離上瞼緣5mm處，上瞼皮下總是留下少許眼輪匝肌，術中眶部輪匝肌暴露不是很充分，無法完全切除，所以不用擔心閉眼功能的消失，保留越少眼輪匝肌(1～2mm左右)，術后眼瞼痙攣癥狀減輕越明顯。

A型肉毒毒素和眶周眼輪匝肌切除術均是特發性跟瞼痙攣的有效治療方式。既往認為局部注射A型肉毒毒素對眼瞼痙攣治療的安全性和有效性較高[14]，對于初發眼肌痙攣患者或輕中度患者可選擇A型肉毒毒素注射治療，短期療效顯著，且無明顯全身毒副反應，并發癥少且均可在2～4wk內自行恢復[15]，患者易于接受；對于A型肉毒毒素注射后復發或重度眼瞼痙攣患者可選用眶周眼輪匝肌切除術，能顯著改善眼部肌肉痙攣性抽搐的癥狀，中遠期療效可靠，可作為注射治療后復發的有效補充治療方式。

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Comparison of effects of botulinus toxin of type A and complete resection of the periorbital muscle for idiopathic blepharospasm

Xiao-Hong Xu1,Kai Xu2,Qi Peng1,Ying-Chun Xue1,Xue-Fei Pan1

Kai Xu.Department of Plastic Surgery of Skin,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military,Wuhan 430000,Hubei Province,China.jolkman@sina.com

2016-04-01Accepted：2016-09-05

idiopathic blepharospasm; botulinus toxin of type A; complete resection of the periorbital muscle; effect

1(210002)中國江蘇省南京市，解放軍454醫院眼科；2(430000)中國湖北省武漢市，廣州軍區武漢總醫院皮膚整形科

徐曉紅，醫學博士，副主任醫師，研究方向：眼部整形美容及眼底病 。

徐凱，醫學碩士，副主任醫師，研究方向：顏面部整形美容.jolkman@sina.com

2016-04-01

2016-09-05

Xu XH,Xu K,Peng Q,et al.Comparison of effects of type A botulinus toxin and complete resection of the periorbital muscle for idiopathic blepharospasm.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1962-1964

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.47