護士操作技能的科學訓練與人文管理

羅美香　李　冰

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·綜述與講座·

護士操作技能的科學訓練與人文管理

羅美香李冰

在我國經濟快速發展的形勢下，民眾健康需求不斷提高，據統計到2020年世界各國對健康需求總量還會增加70%，與此同時醫療健康領域對護士人才的需求也必然增加，世界各國都存在護士資源不足的問題。自2010年開展優質護理以來，醫護比例由1∶0.3達到了1∶0.47，但在基層醫院仍然存在護患比例不達標的問題。《十三五中國護理事業發展規劃綱要征求意見稿》提出我國護理人力配置以2014年為基數進行比較，三級醫院病區護士與實際開放床位比由0.4∶1提高到0.6∶1，二級醫院由0.4∶1～0.5∶1，基層工作護理人員由60萬上升到100萬，臨床急需專科護理骨干人員2.3萬上升到6萬，注冊護士總數由324萬上升到445萬，如此數據讓我們對護士的配置及護士職業擴展充滿希望。

醫療健康產業的快速發展必然也要帶來對護士質量的高要求。而較長一段時間，各種原因導致的護理學歷教育準入門檻低、質量下降，醫院快速大量增加護士生源，使得護士質量難以滿足醫療需要，使醫院面臨新護士培訓補學校課程的難題。而對高年資護士頻率較高的重復技能考試也成為產生職業倦怠的主要原因之一。開展以護士的職業素質及操作技能為切入口，以鞏固護理基礎知識，以專科專業知識為內容的各年資護士技能培訓與人文管理，是提升臨床護士專業技能與知識內涵的有效管理模式，達到低年資護士快速適應臨床需要，高年資護士愉快的發揮職業價值的良好管理局面。

1　培養護士在技能操作過程的整體觀念

護理是專業知識與動手能力相結合的職業，醫學先驅西波拉底說∶“醫療藝術乃是一切藝術中最為卓越的藝術。”治療操作中，護士用靈巧的雙手，完成各項治療操作，結合掌握的醫學知識分析判斷病人的病情。技能操作是臨床護士核心能力的一部分，如何訓練提高各級護士的操作能力，引導護士將操作融入患者護理中，是護理培訓的主要目標。有研究表明“一個人最容易掌握的是操作技能與專業知識，一個人最難改變的是一種熱情的性格”修養，而枯燥的培訓需要調動護士內在積極性。試想，如果只是為了培養一個人的操作技能，完全可以讀少量專業知識，只要重復的練習及實踐某些操作技能，就可能成為熟練的操作能手。

那么操作技能在一位護士的綜合能力中占多大的比重呢，我們在培訓和考核一位護士的綜合能力中，培訓方法、培訓內容、考核標準都應如何把控呢？美國專科護士發展于1910年，目前已經有超過200個專科護士碩士學位課程。靜脈輸液專科護士是其中之一，創建于1972年。筆者在參加2004年美國加州靜脈輸液學術會議期間，得美國靜脈輸液標準一書并翻譯成中文，其中介紹美國靜脈輸液專科護士除了要有2000小時臨床靜脈輸液實踐外，培訓后理論考試內容及比例如下∶技術與臨床應用(20%)，體液與電解質平衡(14.5%)，藥理學(14.55)，感染控制(14.5%)，輸血療法(8.5%)，抗腫瘤藥物療法(8.5%)，靜脈高營養(7.5%)，癥狀改善(7.5%)，兒科學(5%)。由此可見，一位臨床護士的操作技術與臨床應用能力與知識含量的比重為20%，所以在培訓護士技能操作中，應鼓勵護士認識到操作技術是成為專業護士的基本能力，在培訓時應將技術操作融入相關知識之中，使護士認識到，要成為專家型護士就需要相關的知識做基礎，只有專家型護士才具有為病人解決健康問題的能力，在參與疾病診療全過程中，成為醫生的合作伙伴，而不只是執行者，從而激發護士學習業務知識、主動訓練技能操作的積極性。

2　建立以病人為中心的技能操作質量標準

在對護士操作技能的培訓與管理需建立在質量標準基礎上，而質量標準的角度是引導護士的關懷，是建立在檢查者角度還是建立在病人的角度，我們目前的護理技能操作標準是誰需要的標準？直接影響到護士的操作導向。我們各級醫院、各版本教科書、各類競賽中的護理技能操作評價標準的名頭是如何寫的？基本是技能操作規范、技能操作標準、技術操作流程考核表，很少見“病人護理標準”的稱謂。筆者在2000年到香港護理基金會受助于姚瑞棠主席的學習時，有幸得到香港醫管局護理總監陳磊石先生的英文版香港護理技能操作標準，本標準使我豁然開朗，重新認識了什么叫以病人為中心。本書將護理最常見的18項護理技能操作稱為“病人護理標準”，而不是護理技能操作規范或標準，這個標準是完全站在病人及家屬的角度建立的，以后他成為我講學重要的責任及義務。異曲同工，在2010年以后，廣東省衛生廳也積極鼓勵將各種檢查表修改為質量標準，進一步將國際化的質量管理理念引入到我國護理管理，將質量檢查式的管理引入到質量標準的自控式管理階段。

在技能操作的培訓及管理中，首先我們需要認識一個觀點，就是如何將管理者要求的標準變為護士自覺做到的標準？試想我們目前的各種管理表格基本是“XX質量檢查標準”或“XX檢查表”，而這些表往往是拿在檢查者手里，現場檢查考核護士，甚至護士都不知道這個表和他學到的操作標準有否區別，使得護士在訓練和接受檢查考核時，更多的是擔心，不知道自己的操作是否符合檢查老師的要求，不能將精力放到觀察分析病人的情況上，導致這個檢查標準是檢查老師要求的，不是病人需要的。如果我們給予護士的是“病人的技術操作護理標準”，無論是操作的護士還是檢查的老師，都會從病人的角度評價操作質量，而不是檢查者要求的標準。

進行任何一種操作時要考慮到病人的角度原則，即安全核對的原則、無菌防感染原則、最小痛苦的原則、控制合并癥的原則，病人的希望僅此而已。如香港病人護理標準中“導管拔出的護理標準”中的總體標準為∶“病人的引流管在最小疼痛的前提下被安全的拔出”，當然其中也有具體的操作流程，但絕不像我們目前的評價標準一樣既過細，卻沒有一條是病人的希望和感受。如病人操作的標準中有“病人最小疼痛”“病人對給予的操作和解釋表示理解并滿意”等，均以病人希望的角度制定的護理標準。而我們目前的護理技能操作標準沒有做到以病人為中心，更多的是考慮技術操作流程層面的標準，缺乏從病人需要及希望的角度制定標準，導致護士在枯燥的、無感情的操作訓練中，培養出一支對病人缺乏人文關懷，甚至可以無言的完成一些操作的護士隊伍。因此，在國內建立以病人為中心的護理技能操作標準，將各項技能操作規范修改到“病人技能操作護理標準”非常必要，而且當我們的標準是病人護理標準，無論操作者還是檢查者都會將重心放在病人角度。

3　為新護士配位優秀的帶陪導師，科學訓練

護士的執業能力包括知識能力、技能能力、人文能力，而技能操作又涵蓋基礎護理操作、專科護理操作，還有醫護合作操作，也可以稱為醫療輔助行為能力的一部分。由于護士技能操作能力是執業的最基本準入能力，其他內涵提升，需要時間的磨礪，一名新入職護士的技能操作不過關，就無法獨立承擔護理病人的角色，所以對新入職護士的培訓，一名新護士的技術操作能力的培訓成為非常迫切的項目。對于護士職業者首先要具備的是，對這份工作的熱愛和尋求盡快進入角色的主觀愿望，所以在培訓護士技能操作中，可以為新護士配個帶教導師；一名新護士到了一個科室很陌生、很緊張，不熟悉科室情況，不知道自己是否受歡迎，對于一名新入職護士來說能有一位優秀的護士導師帶培，將是多么幸福的事情。這里稱為導師，是為了激勵帶教的高年資護士，首先讓老師有榮譽感、責任感。老師負責任帶教，新護士有種歸屬感的努力學習，在臨床醫護團隊中老帶新，培養青年人永遠是神圣的使命。科室要樹立及培養每位護士帶培新護士及護生的高度責任感，使每位新成員都能盡快融入團隊，在優秀的老師帶領及影響下，較快的掌握規范的操作技術，專業能力快速提升。

常規培訓新護士會按照技能操作規范在老師示范指導下，學生練習熟練后再到病人床邊實踐，由于培訓是嚴格的按照教科書流程，新護士常開始操作時會很緊張，如何解決這個問題呢，我們需要改良培訓流程：第一步首先護士要掌握各項技術操作的關鍵環節及操作原則、需要防范的風險。第二步按照主要環節流程，在不違背主要原則基礎上，按照自己理解操作(在老師指導下)。操作后自己總結操作存在問題，并陳述出風險及注意事項。第三步按照教科書操作標準完善細節，全面掌握規范操作的步驟。第四步給新護士一個具有某項操作環節的病例，使護士在分析病人整體情況下進行輸液操作，并針對輸液過程發生的問題具有應變護理能力。如此先按原則操作，后按規范標準完善細節，最后給病例分析思考中操作，可以使操作者更放松、更快捷的掌握各項操作技術，培養分析應變及整體護理思維能力。

不同操作項目的關鍵環節及流程各有不同，如靜脈輸液操作成功關鍵環節有配藥環節、評估溝通環節、選血管環節、排氣環節、穿刺環節、固定環節。而各種護理技能操作的重要原則包括：(1)全面評估病人的原則。 (2)安全的原則—核對，正確的人、正確的操作項目、正確的藥。(3)無菌的原則—無菌操作、洗手防感染。(4)最小疼痛的原則。(5)防范并發癥的原則。使病人在最小疼痛的情況下完成操作，是病人最直接的希望，不因操作給病人帶來其他傷害，是操作者的希望，均應列入護理技能質量項目，并且凡事進行在病人身體上的操作，質量標準應稱為“XX操作病人護理標準”。

4　尊重高年資護士個人習慣，以不違反原則為評價重點

操作型護士不是護士培養的目標，我們的目標是讓更多的臨床護士成為技術型護士、專家型護士。一名專家型護士需要具備哪些核心能力呢？國際公認的護士核心能力包括評判型思維能力、溝通與合作能力、評估與觀察能力、動手能力、科研能力、管理和領導能力[1-2]。

而一項護理技能操作對于有專業素養及核心能力的護士絕不僅僅是一項操作那么簡單，它涉及到：(1)護士的操作素質。包括醫務禮儀、以病人為中心的人文素養、無菌觀念及無菌技術。 (2)護士的評判型思維能力。首先確認醫囑的正確性、評估病人狀態、善于質疑思考，并及時反饋。(3)溝通與合作能力。首先帶著友善與體貼理解的態度與病人溝通、詢問、傾聽，而非單純操作，在有疑問或難題時及時溝通取得支持。(4)評估與觀察。操作過程也是觀察病情、了解異常變化或療效的機會，評估連續用藥的效果，了解病人感受及不舒適，從病人微小情感語氣變化，發現異常。如一位神經科病人多打了幾個哈欠，就可能是血栓或出血的先兆，如患者表現出厭倦生活的語言，就要警惕心理問題等。(5)動手能力。護士的同情愛心與一雙靈巧溫柔的雙手可提高療效，為病痛中的人提供最小疼痛的操作，減少痛苦。(6)科研能力。護士接觸的每位需要操作治療的病人都是很好的科研病例，一位有心的護士會記錄并分析每位病人的特殊狀況，成為科研的第一手資料，隨著經驗積累總結出自己的學術成就。(7)管理和領導力。護士是最需要具有管理能力的職業，在夜間一位護士要負責管理幾十位病人及家屬，在需要時要協調問題及調動各方資源。在節假日、在公眾場有人突發疾病等特殊情況都需要職業護士當機力斷的指揮處理能力。所以，我們培養護士的操作技能更是培養一位護士的綜合能力。

在前面講到，一個人比較容易培養的是技能和知識，而最難培養的是熱情的性格。對于一位護士的技能培養不是我們管理的難點，因為任何動手技能都是熟能生巧的過程，所以對新護士嚴格培訓為其奠定扎實規范的操作基礎。一位成熟護士年復一年、日復一日地做那些常規護理操作，自然都是操作能手，可為什么很多高年資護士的技能操作在考核時成績反倒不容易達標呢？所以，要理解個體動手實施的操作都會隨著經驗的積累有自己的習慣和改進的手法，年資高就容易按照自己習慣及經驗改進操作流程。對于護理技能操作的管理提出如下建議∶對高年資護士技能操作評價標準與新護士評價標準要有區別，低年資護士要掌握規范流程及操作步驟。高年資護士應采用另外版本，考核標準重要的是遵循安全、無菌、最新痛苦、避免合并癥的原則，還應尊重操作者個人習慣。低年資護士規范到細節為了培養操作的規范素質，高年資護士要遵循原則為了發揮個人的特長。如一位病人導尿管要拔出，病人希望的是最小痛苦，醫師希望的是安全不感染，檢查者希望的是操作符合標準，操作者希望在符合以上三個原則情況下，能按照自己多年成熟有效的習慣高效操作。

除了檢查者之外，每個人都有自己操作的習慣，所以我們對于高年資護士的技能操作質量評價就要換個版本、換個角度，這個標準就是以病人為中心、要考慮成熟護士多年積累總結的個人習慣，達到最方便、最快捷、患者感覺好、護士順手方便的目的。所以對于成熟護士的操作質量評價應注重：患者的感受好，操作過程流暢、安全、最小疼痛，具有改進創新的能力，高年資護士才會愉快完成工作，護士才會在常年重復的工作中有精力不斷總結、改進工作。手術室護士要尊重醫生個人習慣，我們護士的技能操作也要尊重護士個人習慣。

5　評選出更多操作信得過護士，患者放心、護士安心

在醫患關系協調中，護理管理者有責任并有能力讓護士有尊嚴的工作，快樂工作，并鼓勵護士發散型思維，不斷改革創新，改進各項護理操作質量，改進服務質量。而有部分護理管理方式比較僵化的嚴格按照書本標準考核各級護士，過度解讀上級部門質量標準，出現了檢查多、考試多、書寫多的三多現象，甚至有將臨床護士考試成績張貼在醫院入口處的現象。這種重復僵化的管理方式極大地阻礙了護理發展，不但容易引起護士職業倦怠，也導致護士忽視病人護理知識內涵的提高，處于疲于應對各級檢查及考試的被動狀態。在優質護理深入開展過程中，各級管理者對護士的技能操作管理理念有了很大改進，但部分基層醫療管理機構及醫療機構管理人員仍然放不開手腳，還處于應對檢查的管理模式。對護士檢查培訓不分層次，考核操標準不分層次。雖然有的醫院規定了一定年資護士就不再考核操作了，試問工作多年還要反復的按照書本考核操作的意義有多大？長此以往，使得護士只注重檢查要求部分，導致大家都被動的等待管理安排的檢查內容，這也是護理科研及疾病診療研究落后于醫療技術改進的重要原因。

如何對高年資護士進行技術操作規范的管理，如何避免像對待新護士那樣按照教科書多年重復的考核高年資護士，這是一項需要改革的管理工作。首先技能操作是一個流程，像醫生做手術一樣，隨著時間及經驗的積累，就會形成個人的一套更高效的操作習慣，完全有可能比教科書更快捷順暢。但原則不能違背，既不能違背操作的關鍵原則，同時要考慮操作者個人習慣。正如醫療機構手術室洗手護士職責中描述，要依據醫生個人習慣準備相關器械。至此，各級護理管理者應尊重護士個人操作習慣，在檢查中將低年資護士及高年資護士操作評價方法應用兩個版本，使高年資護士將更多精力放在疾病護理及病人整體護理判斷分析中。對于成熟護士，即N2級以上護士可開展“技能操作信得過護士活動，各項護理技能操作考核2次以上達標，就授予技能操作信得過護士”，依據平時質量自我管理情況+各項護理操作2次以上達標，就不需要每年重復的考核他們，讓他們以技能操作信得過為榮，在帶教青年護士、在指導操作技術及質量控制中發揮價值。減少對成熟護士技術操作考核頻率，既可以給護士帶來職業成就感，也能大大減少管理壓力，也會激勵年輕護士成長。

總之，在醫療學科快速發展的進程中，護理學科的發展如何適應醫療發展，培養出更多的專家型護理人才，積極開展護理學科以及亞護理學科建設，將護士從以操作完成任務為目標轉向提高病人療效、提升專業知識內涵為目標，擴大管理視野、構建護理人才培養的大格局，使護理專業適應一級學科地位，培養臨床護士更廣泛的動手能力、思考能力，以適應民眾健康保健需求，適應醫療發展的需要，適應醫療發展的需要。觀念改變思路，醫師影響行為，去除僵化局限被動的護理管理習慣，創新改革護理管理模式，以整體護理及綜合能力理念激發廣大護士自我管理的能力，提高低年資護士技能操作的整體觀念，主動觀察判斷病情能力，使高年資護士善于思考、總結、分析，成為醫療學科發展的護理學科人才。讓我們遵循現代管理法則，相信護士的能力，科學訓練培養，積極開發臨床護士的發散型思維能力，以科學的方法訓練新護士，以人文的理念管理高年資護士，使臨床護士以更快的步伐提升，適應高速發達的現代醫療形勢，有更多的優秀護理專業人才，為我國廣大民眾健康事業發揮作用。

[1]梅一寧.基于核心能力的助產專業實訓課程建設研究[J].衛生職業教育, 2010, 28(1):142-143.

[2]鄧開玉，苑芯瑕，王桂敏，等.高職高專院校助產專業實訓課程體系的構建設想[J].中華護理教育, 2015, 12(2)：150-153.

(本文編輯馮曉倩)

518108深圳市深圳市寶安區石巖人民醫院

羅美香:女，本科，主管護師，護理部干事

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.006

2016-05-23)