重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床治療體會

趙慶府

重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床治療體會

趙慶府

目的 探討重型顱腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因與處理方法。方法 選取48例重型顱腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者，回顧性分析其臨床資料，探尋原因及治療對策。結(jié)果 術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）結(jié)果顯示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重殘7例（14.58%），中殘8例（16.67%），良好10例（20.84%）。結(jié)論 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹是重型腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因。在手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師必須謹(jǐn)慎操作，采用行之有效的治療措施，有效提高手術(shù)效果，降低病死率，從而有效提升患者的康復(fù)率與生存質(zhì)量。

重型顱腦外傷；急性腦膨出；大骨瓣開顱術(shù)

急性腦膨出是顱腦外傷手術(shù)中常見的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、預(yù)后差等特點(diǎn)，在治療上具有較大的難度，極易威脅到患者的生命安全，其病死率高達(dá)50%～70%[1]。本研究回顧性分析了重型顱腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的48例患者的臨床資料，以分析與探討此病的病因及治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月河南省商丘市第三人民醫(yī)院收治的48例在重癥顱腦外傷手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者作為研究對象，術(shù)前患者均有外傷史，經(jīng)CT明確診斷，符合顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組48例患者中，男28例，女20例，年齡17～69歲，平均（43.7±5.3）歲。受傷原因包括車禍傷23例，高處墜落傷8例，毆打傷9例，其他傷8例。術(shù)前患者均存在意識障礙，根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）結(jié)果顯示：9～11分6例，6～8分15例，3～5分27例。術(shù)前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大者37例，雙側(cè)瞳孔散大者8例，無瞳孔散大者3例。術(shù)前CT結(jié)果顯示：急性硬膜下血腫22例，硬膜外血腫13例，腦挫裂傷9例，外傷性腦腫脹4例。

1.2 治療方法 患者均接受血腫清除和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。全身麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)區(qū)剃發(fā)并消毒鋪巾，在患者耳屏前上方取4～5 cm切口，掀開皮膚后用電鉆鉆骨孔3～4個，對患者硬膜采用尖刀“十字”剝開，將硬膜下血腫取出，以此來迅速降低顱內(nèi)壓[2]。對于可能存在腦膨出者，給予去骨瓣處理后，在硬腦膜取一約2 cm切口，將血性腦積液與血腫放出，以此來達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。在開顱操作完成之后，若發(fā)現(xiàn)患者腦膜的張力較高，表面呈青紫色，觸碰時比較堅(jiān)硬，那么就需要在血腫的部位取一小缺口，并對皮層進(jìn)行簡單處理，然后采用吸引器對部分血腫進(jìn)行清除[3]。若發(fā)現(xiàn)存在急性腦膨出，應(yīng)先快速判斷膨出的原因，采取及時、有效的處理措施，然后減張縫合顳肌筋膜以及硬腦膜或回納剪開硬腦膜。對于比較可疑的病例，臨床醫(yī)師要對其帽狀腱膜以及頭皮進(jìn)行簡單地縫合以及包扎之后，再行頭顱CT復(fù)查，以此來明確判斷患者血腫存在的部位，再根據(jù)復(fù)查的結(jié)果采取相應(yīng)的有效措施[4]。術(shù)后對患者均給予氣管切開處理，然后實(shí)行亞低溫治療，待其病情穩(wěn)定之后再給予高壓氧治療。

1.3 療效評價 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對術(shù)后6個月的療效進(jìn)行評價。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，日常生活需要照顧；Ⅳ級：中度殘疾，可獨(dú)立生活或在保護(hù)狀態(tài)下工作；Ⅴ級：恢復(fù)良好，正常生活可伴有輕度缺陷[5]。

2 結(jié)果

48例患者中，行單側(cè)大骨瓣減壓手術(shù)者33例（68.75%），雙側(cè)開顱手術(shù)者15例（31.25%）。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因包括遲發(fā)性顱內(nèi)血腫22例（45.83%），急性彌散性腦腫脹16例（33.33%），腦疝5例（10.42%），外傷性大面積腦梗死3例（6.25%），術(shù)中腦組織低氧血癥2例（4.17%）。術(shù)后6個月GOS評分結(jié)果顯示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重殘7例（14.58%），中殘8例（16.67%），良好10例（20.84%）。

3 討論

在重癥顱腦外傷患者實(shí)行開顱手術(shù)的過程中，很多原因會誘發(fā)急性腦膨出的發(fā)生，例如去除大骨瓣后壓力驟降以及原發(fā)性顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷等。近些年來，一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因是彌漫性腦損傷以及腦腫脹，同時還包括顱內(nèi)血腫，而這又與多種因素具有緊密的關(guān)聯(lián)，例如患者受到外界暴力時腦組織受力的強(qiáng)度以及方向，受傷后的呼吸以及輸液量等諸多因素[5]。本研究48例患者中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫22例（45.83%），這提示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是引發(fā)急性腦膨出的最主要原因，這可能與壓力填塞效應(yīng)下降或者消失有關(guān)。梁柱樓等[6]發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性血腫是顱腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因，其發(fā)生率達(dá)68.4%。為了有效避免急性腦膨出的發(fā)生，必須在手術(shù)之前對患者的骨折線與著力部位的血腫等進(jìn)行細(xì)致的檢查，一旦在手術(shù)過程中清除血腫后發(fā)生急性腦膨出，就應(yīng)考慮是否存在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，此時應(yīng)立即采取有效措施對腦組織實(shí)施保護(hù)，與此同時還要對患者給予CT復(fù)查，以查明病因，然后再行血腫清除處理。

另外，本研究結(jié)果顯示急性彌散性腦腫脹16例（33.33%），是重型顱腦外傷術(shù)中引發(fā)急性腦膨出的常見原因。陸新穎認(rèn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性腦腫脹是開顱術(shù)中急性腦膨出的主要原因，本研究結(jié)果與此一致[7]。在此病出現(xiàn)后，手術(shù)醫(yī)師要對患者實(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，通過此手術(shù)可以使得80%以上的患者在術(shù)后顱內(nèi)壓降低到20 mmHg以下[8]。術(shù)中要對急性腦膨出患者使用硫苯妥鈉、呋塞米以及甘露醇，同時還有采取有效措施設(shè)法改善患者的呼吸障礙以及缺氧現(xiàn)象，此外還要采取控制性的降血壓措施，使其收縮壓維持在12.0 kPa左右[9]。

總之，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹是重型腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因。在手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師必須謹(jǐn)慎操作，采用行之有效的治療措施，有效提高手術(shù)效果，降低病死率，從而有效提升患者的康復(fù)率與生存質(zhì)量。

[1] 陳麒聲，甄云，張旺明.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出25例治療體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015,18(3):90-91.

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[3] 邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出應(yīng)對措施[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014,11(5):370-372.

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[5] 劉海濤，潘有明，王波，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及處理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(26):5879.

[6] 梁柱樓，馮偉文，胡振華，等.顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出38例原因分析及其治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(35):47-48.

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[8] 王國良.重型、特重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因分析及對策[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013,18(7):331-333.

[9] 巴永鋒，張超勇，滑祥廷，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析與對策[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015,36(3):345-347.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.052

河南 476000 河南省商丘市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （趙慶府）