ANCA相關性血管炎腎臟損害的臨床和病理特征

湯海蓮， 鄭素琴， 陳光磊， 馬 路(.河北聯合大學基礎醫學院， 河北 唐 山 063000 .北京軍區北戴河療養院， 河北 秦皇島 06600)

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ANCA相關性血管炎腎臟損害的臨床和病理特征

湯海蓮1，2， 鄭素琴1， 陳光磊2， 馬 路2
(1.河北聯合大學基礎醫學院， 河北 唐 山 063000 2.北京軍區北戴河療養院， 河北 秦皇島 066100)

【關鍵詞】ANCA； 血管炎； 腎臟損害

ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibody)相關性血管炎是一種多累及小動脈、小靜脈和毛細血管為主的全身多系統、多臟器損害的自身免疫性疾病[1]。現將近幾年來國內外ANCA相關性血管炎腎臟損害的病理特征和臨床特點的研究進展綜述如下。

1 ANCA相關性血管炎的發病機制

盡管ANCA相關性血管炎的發病原因及發病機制至今尚未完全闡明，但隨著近年來國內外的相關研究越來越多，提示我們ANCA相關性血管炎的發生是多重因素共同作用的結果。可能與遺傳因素、環境因素(如硅物質、化學溶質及金屬物質等)以及血清ANCA密切相關。ANCA以及T細胞的調節異常是ANCA相關性血管炎發病機制的中心環節。血清ANCA是原發性小血管炎的特異性血清學診斷工具，并且對于判斷ANCA相關性血管炎是否活動具有十分重要的意義[2]。ANCA包括P-ANCA和C-ANCA，它是一種以單核細胞和中性粒細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體。經典的P-ANCA和C-ANCA是根據乙醇固定的中性粒細胞在免疫熒下的結果表達來確定的。熒光顯微鏡下，P-ANCA被稱為核周型，主要表現為中性粒細胞核周圍胞漿亮染，其靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)。C-ANCA被稱為周圍型，主要表現為中性粒細胞胞漿彌漫性顆粒樣染色，并在核葉之間有重染色，其靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)，是一種中性絲氨酸蛋白酶，主要位于中性粒細胞嗜天青顆粒中。目前研究認為，ANCA靶抗原成分的單核細胞及中性粒細胞被激活表達是ANCA的主要致病原理，從而導致的節段性壞死性炎癥。

2 ANCA相關性血管炎腎損害發病機制

ANCA相關性血管炎腎損害機制由于腎臟血流非常豐富且具有特殊的血管分布，是各種類型血管炎最易侵犯的器官，腎臟損害受累腎血管的大小密切相關。小血管炎通常可導致腎實質彌漫性損害，腎臟病理特點為寡免疫性節段性壞死性腎小球腎炎伴新月體形成，臨床表現為快速進展性腎小球腎炎。以往研究認為ANCA相關性血管炎腎損害補體和免疫復合物幾乎不沉積于受累血管壁，ANCA激活中性粒細胞而導致血管損傷是ANCA相關性血管炎腎損害的發病原因，因此認為補體和免疫復合物不參與ANCA相關性血管炎腎損害的發病。但近年來有研究表明，ANCA相關性血管炎腎損害的發病機制與補體激活有關[3]。

3 ANCA相關性血管炎腎損害的臨床表現

ANCA相關性血管炎腎損害患者多出現不同程度的蛋白尿，并且幾乎均伴有程度不同的血尿。國外報道一般患者蛋白尿<10%，腎病綜合征范疇的蛋白尿很少出現，但國內較國外出現大量蛋白尿、呈腎病綜合征表現的患者比例明顯增高。此病早期常表現為少尿、無尿、腎功能進行性惡化，多表現為急進性腎炎[4]。少數患者腎功能可呈緩慢性減退，極少患者腎功能可維持正常。一般認為腎功能惡化程度與腎小球硬化比例及新月體形成的新舊程度與范圍大小相關[5]。肺部受累是ANCA相關性血管炎腎損害最常見的腎外癥狀，首發癥狀常表現肺咯血。

4 ANCA相關性血管炎腎損害的病理改變

腎臟是AASV最常見的受累部位，80%～90%的AASV有腎臟受累，病理檢查幾乎100%累及腎臟。病理分型參照Berden的“ANCA相關腎炎的形態學分級”[6]進行，局灶型:≥50%相對正常的腎小球；新月體型:≥50%細胞型新月體腎小球；混合型:<50%新月體形成，<50%基本正常腎小球，<50%腎小球球性硬化；硬化型:≥50%腎小球球性硬化。

4.1 免疫熒光檢查:典型的免疫熒光表現為補體和免疫球蛋白沉積陰性，或伴有少量免疫復合物散在分布，因此被稱為“寡(或少)免疫復合物性腎小球腎炎”。少數患者C3、IgG熒光強度可超過2+，部分患者可同時存在抗腎小球基底膜抗體陽性或合并免疫復合物性腎炎的病理學特征。

4.2 光鏡檢查:ANCA相關性血管炎腎損害的光鏡檢查，腎小球受累程度輕重不一，多同時存在不同病變或病變的不同階段，壞死性病灶常伴有新月體形成或呈纖維素樣壞死。光鏡下表現為為大小不一、新舊不等的新月體以及腎小球毛細血管袢的局灶節段性壞死。腎小球毛細血管袢壞死區域可見腎小球基底膜(GBM)斷裂，包曼氏囊壁粘連、破裂，腎小球周圍可伴有炎細胞浸潤。腎活檢病理標本中可同時存在不同病變(和)或病變的不同階段，如節段性壞死性腎小球和腎小球性硬化、纖維性和細胞性新月體同時存在。

ANCA相關性血管炎腎損害的腎小管病變程度不一，腎小管上皮細胞可見空泡、顆粒變性，刷毛緣脫落，管腔擴張，細胞呈扁平狀。隨病情進展可見輕重不等、局灶、多灶或彌漫性萎縮。腎間質水腫伴局灶性損傷程度和預后呈正相關。后期腎間質纖維化，甚至可見以小血管為中心的肉芽腫樣的細胞浸潤。早期小動脈可出現纖維樣壞死和血栓形成，晚期可見血管壁纖維化、內膜增厚、管腔狹窄。

4.3 電鏡檢查:電鏡改變無特異性，腎小球和小血管壁多無電子致密物沉積。伴纖維素樣壞死的腎小球可見節段性腎小球毛細血管壁和球囊壁粘連、斷裂，腎小球毛細血管袢外增生和纖維蛋白沉積于毛細血管或腎小囊，也可見彎曲的纖維蛋白束形成的觸須樣電子致密物和細胞碎片。毛細血管外增生病變可見上皮細胞增生，血漿蛋白滲出和基質成分堆積。

5 ANCA相關性血管炎腎損傷的治療與預后

ANCA相關性血管炎腎損害的常規治療方案是糖皮質激素聯合細胞毒類藥物治療[7]。對于腎功能進展較快的患者，可先予甲基潑尼松龍沖擊治療[8]。對于伴有肺出血或嚴重的新月體腎炎形成的重癥ANCA相關性血管炎患者，可先行血漿置換治療以改善患者腎臟功能。歐洲血管炎研究小組的臨床-病理研究結果顯示:病理檢查中相對正常的腎小球數目是一個關系到腎臟結局的、重要的相關指標[9]。MEPEX試驗顯示:對于腎功能嚴重受累的患者，腎臟病理檢查出現正常腎小球是患者12個月腎功能改善及脫離透析的陽性預測因子。腎活檢后一年的腎小球率過濾(GFR)與病理的關系研究表明:腎功能恢復與纖維素壞死和細胞性新月體等活動性腎損害有關。總體上，局灶型患者的預后較好，腎功能一般較穩定；硬化型預后最差，腎功能不可恢復；新月體型腎功能進展較快，但可修復機會較大；混合型是中間結局。因此，腎臟病理分型可以預測腎存活:混合型和硬化型較新月體型和局灶型預后不良。總之，ANCA相關性血管炎腎損害臨床及病理表現復雜，無特異性，容易誤診及漏診。

【參考文獻】

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[5] 孫榮艷.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎及腎損害[J].疑難病雜志，2007，7:438～440.

[6] Berden AE，Ferrario F，Hagen EC，et al.Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis[J]. Am Soc Nephrol，2010，21 (10): 1628～1636.

[7] Wiik AS. Autoantibodies in ANCA-associated vasculitis[J]. Heum Dis Clin North Am，2010，36(3): 479～489.

[8] Yamagata K，Usui J，Saito C，et al. ANCA-associated systemic vasculitis in Japan: clinical features and prognostic changes[J].Clin Exp Nephrol，2012，16(4): 580～588.

[9] Berden AE，Ferrario F，Hagen EC，et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis[J]. Am Soc Nephrol，2010，21 (10): 1628～1636.

臨床護理

通訊作者:鄭素琴

【文章編號】1006-6233(2016)04-0668-03

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.056