3例急性致死性大咯血患者的搶救與護理配合

陳　果　盧敬梅

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3例急性致死性大咯血患者的搶救與護理配合

陳果盧敬梅

大咯血是呼吸科的危重癥之一，一般是指24 h內咯血量在500～2000 ml。而急性致死性大咯血是指急劇經口鼻腔噴射出大量鮮血，出血量在2000 ml以上[1]。其病因復雜，出血來勢兇猛，患者隨時有窒息死亡的可能，或者迅速出現低血容量性休克、全身凝血功能障礙、各項止血措施無效，最終因循環衰竭和呼吸衰竭而死亡。急性致死性大咯血患者的搶救難度大，死亡率極高，風險很大。我科2014年8月～2015年2月收治3例急性致死性大咯血患者,現將其搶救與護理配合報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者3例，均一次咯鮮血2000～4000 ml，其中男2例，女1例。1例男性患者64歲，診斷為支氣管擴張并咯血，行支氣管動脈栓塞術失敗再次出血；另1例男性患者58歲，診斷為咯血查因，右肺占位性病變；女性患者65歲，診斷為肺部占位性病變，肺癌可能性大。住院期間經內科止血治療效果不佳，突然經口鼻咯出大量鮮血。

1.2方法

1.2.1保持呼吸道通暢床旁緊急氣管切開開放氣道，及時清除患者氣道、口鼻腔血塊，氣管鏡下確定患者的出血部位，采取患側臥位，利于體位引流，時刻預防窒息。

1.2.2快速補液緊急建立3條以上靜脈通路或置入中心靜脈導管快速補充血容量，靜脈泵入垂體后葉素液體，靜脈注射血凝酶等止血藥物，抽血定血型。加壓輸入各種晶體、膠體液體，密切監測血壓的變化，積極防治低血容量性休克。

1.2.3“雙管齊下”一人在局麻下經鼻插入氣管鏡，邊清理氣道邊明確出血部位，確定出血部位后；另一人持治療鏡經氣管切開導管口到達出血部位，經活檢孔插入球囊及導絲，雙人再次確認出血位置和球囊位置后向球囊注水行壓迫止血，觀察無出血后退出經鼻插入的氣管鏡。治療鏡維持原位不能動，隨時觀察有無活動性出血和球囊壓力表的壓力變化。

1.2.4科學有效地輸入成分血急性大出血的患者在短時間內輸入大量的晶膠體，使得體內的血液被稀釋，血液中的紅細胞、血小板、纖維蛋白原等各種血液成分也相對減少，尤其是凝血因子的丟失不利于止血，這時應及時復查凝血常規和血常規，根據血常規和凝血常規的結果輸入纖維蛋白原、新鮮血漿、冷沉淀等成分血，補充各種凝血因子，千萬不能只單純輸入紅細胞。

1.2.5體位與休息大咯血患者除了采取患側臥位外，由于持續行球囊壓迫止血，要求患者維持原體位不能動，這時應與患者做好溝通，必要時行淺度鎮靜治療。

1.2.6心理支持大咯血的患者存在恐懼的心理，并且有可能對治療失去信心。護士應守護患者床旁，向患者說明治療措施和效果，取得一點進展的時候及時告知患者，給予患者信心，鼓勵患者克服困難，配合體位的維持，放松心情。

2　結　果

3例患者均未發生窒息，采用經氣管鏡下氣道內球囊壓迫止血、快速補液補充血容量、有效輸入成分血、鎮靜和患側臥位等措施，1例患者痊愈后出院，2例患者出血停止，但感染進一步加重，家屬放棄進一步搶救出院。

3　討　論

3.1完善的應急搶救系統急性致死性大咯血發病急劇，可以瞬間威脅患者的生命。這就要求呼吸科醫護人員平常要訓練有素，遇到緊急情況能沉著應對，立即響應并啟動應急預案，第一時間采取多種有效的止血措施。早期認識咯血窒息的先兆表現，迅速作出判斷，及時進行搶救。在進行氣管切開或插管時應迅速、熟煉和準確，為患者的生命贏得時間。本資料中，2例發生在白天，人力相對充足，搶救團隊成員各就各位；1例發生在夜間，總住院一直守護在患者床旁，15 min之內一線二線上級醫師、護士長、機動班護士均到達現場，立即投入搶救。

3.2氣道內球囊壓迫止血可作為首選搶救措施對于急性致死性大咯血，病變往往累及到的是大血管，血管內壓力高，出血速度快，通過局部和全身藥物止血效果差。尤其是支氣管動脈栓塞術失敗而再次出血的患者，緊急手術還需要評估和會診，且手術難度和手術風險極高。一旦發生急性致死性大咯血，必須就地搶救。緊急行氣管切開或氣管插管后，通過“雙管齊下”的方式采取氣管鏡下用球囊直接壓迫出血部位，再聯合全身藥物止血。

球囊放置成功后，查看并記錄球囊導管的刻度，采取丁字形法或螺旋纏繞法妥善固定球囊導管。協助醫師每隔6～8 h放松球囊觀察是否有活動性出血[2]。但此操作可能會引起球囊位置改變，影響止血效果。因此，在大咯血未完全穩定時，應延長放松球囊的時間，減少放松球囊的次數從而保證止血效果。經上述方法確定出血停止后，可考慮拔管。本資料中，球囊壓迫時間持續45～80 h，平均58.3 h，松球囊后未再出血。

由于球囊位置的固定很關鍵，與患者充分溝通維持體位的必要性，避免劇烈咳嗽，必要時使用鎮咳藥；發生過休克的患者有可能躁動，可以適當使用鎮靜藥。本組3例患者均使用了咪達唑侖鎮靜，其中1例患者使用了可待因鎮咳。

3.3注意補充凝血因子本資料中，有1例患者在球囊壓迫40 h后出血仍未停止，立即組織全院大會診。在輸血科的指導下多次輸入纖維蛋白原、冷沉淀，監測凝血常規，維持患者的纖維蛋白原在正常值，再次松球囊觀察出血停止。短時間內急性大量失血，丟失的不僅是紅細胞，還有很多凝血因子。維持全身凝血功能的正常是搶救出血患者的關鍵。因此，急性致死性大咯血時不僅要輸入大量的凝縮紅細胞，同時要補充纖維蛋白原和冷沉淀。冷沉淀中含有大量的纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅻ、血管性假血友病因子(vWF)及纖維結合蛋白，是現代成分輸血的重要組成部分。但要注意，冷沉淀需要以患者能耐受的最快速度輸入，融化后6 h內輸完。

3.4加強基礎護理和心理支持取患側臥位，并囑患者絕對臥床休息；按需吸痰，清理氣道積血和分泌物，口腔護理每天2～3次，以免加重感染；保持大便通暢。有文獻報道[3]，大咯血患者多有焦慮及恐怖性傾向，這些因素可使血壓升高，在血管破裂的基礎上加重咯血，并使垂體后葉素使用受限，多方面影響止血效果。因此，對大咯血患者在積極采取止血治療的同時，應加強心理支持，可縮短咯血時間。

4　結　論

急性致死性大咯血在臨床上較少見，搶救難度大，死亡率極高，盡快止血和補充血容量是搶救成功的關鍵。需要有完善的應急預案和高效的醫護搶救團隊，果斷采取氣管鏡下球囊壓迫止血，大量輸血補充血容量的同時，注意凝血因子的補充，維持全身凝血功能的正常，這樣就會大大提高搶救成功率。

[1]張子東，賈廣志，尹華.介入治療急性大咯血的臨床應用[J].內蒙古醫科大學學報，2007，29(2)：122-124.

[2]鄭秀云，毛麗潔，朱建芬，等.床旁纖維支氣管鏡引導下氣道內球囊導管壓迫治療支氣管擴張咳血的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26(29)：28-29.

[3]紀青，孫月吉，劉啟貴，等.心理狀態、社會功能與肺結核患者的生活質量[J].中國臨床康復，2006，10(2)：21-24.

(本文編輯陳景景)

410008長沙市中南大學湘雅醫院呼吸科

盧敬梅

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.068

2016-01-15)

陳果：女，碩士在讀，護師