1例先天性喉軟骨發(fā)育不良合并先天性心臟病患兒的呼吸道護理

申榮華　申　紅　封俊艷

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·個案報道·

1例先天性喉軟骨發(fā)育不良合并先天性心臟病患兒的呼吸道護理

申榮華申紅封俊艷

先天性喉軟骨發(fā)育不良，又稱先天性喉軟骨軟化癥，是指喉部組織(會厭、勺狀軟骨和勺會厭皺裂)過度軟弱、松弛，吸氣時喉組織塌陷堵塞喉腔上口而發(fā)生喉鳴甚至呼吸困難，不能維持正常通氣[1]。大多數患兒出生即有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、喘鳴等癥狀。其喉組織軟弱可能是由于妊娠期營養(yǎng)不良、缺鈣或電解質不平衡所致，其病程往往較長，影響小兒喂養(yǎng)和吸收，易導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和反復呼吸道感染。先天性喉軟骨發(fā)育不良為一種自限性疾病，一般喉鳴癥狀在18～24個月自行消失，不需要特殊治療。我院收治1例先天性心臟病的患兒，術中麻醉師插管過程中發(fā)現患兒合并先天性喉軟骨發(fā)育不良。術后該患兒帶氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助呼吸45 d，歷經3次氣管插管的插入與拔除，最后經過有效的呼吸道管理和精心護理，在拔除氣管插管后，無呼吸困難及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，現將對患兒的呼吸道護理體會介紹如下。

1　病例介紹

患兒，男，5個月，主因發(fā)現心臟雜音5個月，于2014年8月22日17點48分入院。入院診斷：先天性心臟病肺動脈瓣極重度狹窄，三尖瓣關閉不全，卵圓孔未閉，動脈導管未閉，體肺側支。患兒于9月1日在全麻體外循環(huán)下行先天性心臟病肺動脈瓣狹窄補片加寬、三尖瓣成形、動脈導管結扎術，術中插管過程中麻醉醫(yī)師發(fā)現患兒同時有先天性喉軟骨發(fā)育不良。手術完畢于13∶10返回監(jiān)護室。10月16日拔除氣管插管，11月7日出院。帶氣管插管使用呼吸機輔助呼吸時間累計45 d，在這期間經歷氣管插管的插入與拔除共3次。前2次拔除氣管插管后皆因出現呼吸困難無法維持自主呼吸而又重新插管。第3次拔除氣管插管后，在總結了前兩次拔管失敗的教訓后，采取了一系列護理措施，最后成功脫管。患兒住院75 d痊愈出院。

2　護　理

2.1拔除氣管插管前準備工作

2.1.1保證營養(yǎng)供給患兒長期帶有氣管插管，無法經口進食，采取鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼時靠鼻飼液的重力作用使其自然緩慢流入患兒食管。

2.1.2拔除氣管插管時的護理在患兒精神狀態(tài)和身體狀況好的時間段訓練呼吸肌(如9∶00～10∶00，15∶00～16∶00)，并逐漸延長訓練時間[2]。

拔管前暫停鼻飼2 h，提前30 min靜脈注射地塞米松(0.5 mg/kg)以減輕喉頭水腫。拔管前充分拍背，徹底吸痰，邊吸引邊迅速拔管，另取導管末端做細菌培養(yǎng)。

2.2拔除氣管插管后護理

2.2.1吸氧拔除氣管插管后立即給予吸氧，根據缺氧程度給予鼻導管吸氧、面罩或頭罩吸氧，監(jiān)測血氣分析，使PO2維持在60～100 mmHg。

2.2.2采取正確的體位頸肩部墊一小枕，使其氣道伸直，成鼻吸氣體位。對于該患兒我們還借助外力使患兒氣道打開，保持氣道通暢。雙手中指與無名指指腹位于甲狀軟骨兩側，由中后方向前稍用力擠壓，并托患兒下頜，使其氣道伸直,以使塌陷的喉組織與喉腔上口之間出現間隙，便于氣體通過，保持此手法姿勢>30 min。病情允許時可使患兒取俯臥位或側臥位，頭偏向一側，并抬高床頭15°～30°可減輕呼吸困難，減少胃食道反流的發(fā)生。

2.2.3保持呼吸道通暢拔除氣管插管后，給予生理鹽水2 ml+地塞米松2.5 mg氧化霧化吸入以減輕喉頭水腫，同時使用鹽水1 ml+布地奈德混懸液2 ml氧化霧化吸入以減輕患兒喘憋。霧化后暫不吸痰，以免吸痰時的負壓造成患兒氣道塌陷，加重患兒喉軟骨發(fā)育不良導致的呼吸困難。4 h后吸痰，且吸痰管不要進入氣道過深，動作輕柔迅速，以后逐漸增加吸痰的深度及頻率。

2.2.4心理護理安撫患兒，多與患兒進行語言和非語言交流，使患兒安靜減少哭鬧，從而緩解喉軟骨發(fā)育不良所致的呼吸困難。

3　討　論

先天性心臟病合并先天性喉軟骨發(fā)育不良的患兒，由于心臟手術需要全麻帶氣管插管，拔除氣管插管后如何減輕喉頭水腫，避免氣道塌陷，維持自主呼吸是護理的關鍵，臨床上護理難度比較大。如果事先得知患兒有先天性喉軟骨發(fā)育不良，心臟手術又可擇期，可在喉軟骨發(fā)育正常后手術治療心臟病。因此要根據病史及臨床特點或借助檢查加強先天性喉軟骨發(fā)育不良的診斷。對于先天性喉軟骨發(fā)育不良合并其他疾病需行氣管插管的患兒，拔除氣管插管后的呼吸道護理難度很大，要求較高，易并發(fā)感染、呼吸困難等并發(fā)癥。該患兒為先天性喉軟骨發(fā)育不良且合并先天性心臟病，因護理得當，患兒成功拔除氣管插管且未發(fā)生感染。

[1]吳圣楣，陳蕙金，朱建幸，等.新生兒學[M].上海：上海科學技術出版社，2002:340.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉,等.實用新生兒學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:417-419.

(本文編輯陳景景)

050000石家莊市河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心外科

申榮華:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.075

2015-11-05)