1例男性單側乳腺癌骶尾部轉移放化療后的護理

劉　麗

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1例男性單側乳腺癌骶尾部轉移放化療后的護理

劉麗

近年來乳腺癌發病率有明顯上升的趨勢[1]，男性乳腺癌僅占男性惡性腫瘤的0.1%，占所有乳腺癌發病的1%～2%[2-3]。由于男性乳腺癌發病率的生物學行為類似絕經后婦女乳腺癌，臨床中不易引起重視，早期常誤診、漏診；同時由于其惡性程度較高，所以預后較差[4]。目前絕大多數乳腺癌患者首選手術改良根治術，術后行放療、化療。我科于2012年5月收治1例男性乳腺癌骶尾部轉移放化療后的患者，通過精心護理，效果滿意，現將護理方法報道如下。

1　病例介紹

患者，男，68歲，訴1995年10月行右乳腺浸潤性導管癌腫塊切除手術，術后行放療及化療。2004年8月因左髖部、左臀部、左下肢疼痛，活動受限就診，經MRI檢查診斷為乳腺癌術后骶尾部轉移，因不宜手術而行介入治療3次，疼痛緩解。2006年7月再發左髖部、左臀部、左下肢疼痛，活動受限，予以骶尾部放療33次，化療6次，疼痛緩解。2009年3月，再發左髖部、左臀部、左下肢疼痛難忍、不能下床活動，予以化療4次，疼痛緩解。2010年11月PET復查，發現腫瘤增大，又予以15次放療、2次化療。2011年11月PET復查，發現腫瘤仍在增大，又予以18次放療、1次化療。這些治療均在上級醫院執行。2012年1月3日，患者訴左臀部紅腫、疼痛、皮膚破潰、有膿液流出，來我院門診換藥處理,查體：T 36.6℃，P 80次/min，R 21次/min，BP 140/80 mmHg,約有2.5 cm深竇道形成，每天堅持在我院門診換藥。2012年5月28日，患者訴左臀部紅腫、疼痛加重而予以止痛治療(雙氯芬酸鈉栓塞肛)近1個月，效果欠佳，疼痛持續加重，門診以“右乳腺癌多發轉移放化療后”收我科住院治療。患者被抬入病房，訴左臀部、左下肢疼痛，活動加重，不能下地行走，納差，精神欠佳，大小便不能自理，右腹部有一長約10 cm手術瘢痕，左臀部竇道約2.5 cm深，內有分泌物，實驗室檢查：WBC 11.7×109/L,Hb 102.0 g/L,ALB 27.3 g/L,PA 106.7 mg/L。MRI檢查示骶椎、左髂骨多發信號異常。痰培養示正常口腔細菌。左臀部竇道分泌物培養檢出大腸埃希菌。入院后給予抗感染、清創換藥、導尿、營養支持對癥治療及護理。住院64 d后，患者能獨立行走，生活自理，精神食欲好。患者要求長期在我科住院，進行竇道換藥治療。于2013年2月24日，再訴左下肢酸脹伴活動困難、腫脹明顯、皮膚張力較高、皮溫較對側略高，彩超檢查示：左下肢深靜脈血栓形成。立即轉上級醫院專科治療，經過半個月抗凝、活血、降纖、消腫治療后，左下肢腫脹消退，皮溫皮色正常、凝血五項正常。于2013年3月10日轉至我科，患者至今仍在我科住院治療和換藥護理等措施。PET復查每年1次，腫瘤未增大和轉移；各項生化指標和凝血四項每3個月復查1次，各項指標結果正常。

2　護　理

2.1皮膚護理患者骶尾部多次放療，其皮膚萎縮、變薄、發干、發黑，左側臀部竇道周圍長期有分泌物流出，導致皮膚發紅、起紅疹。指導患者使用溫水以軟毛巾進行擦洗，起紅疹處的皮膚予以扶嚴寧乳膏涂擦，每日2次，盡量保持骶尾部皮膚清潔干燥，忌搔抓摩擦刺激局部皮膚。局部瘙癢比較嚴重時可用魚肝油軟膏涂擦，要求患者穿著柔軟純棉內衣內褲，以減少對局部皮膚的摩擦。

2.2竇道的護理患者于2012年5月28日入院時左臀部至會陰部腫脹明顯，用探針在竇道內反復試探，感覺左臀部往骶尾部方向有一層膜探破，繼續往深部探，竇道長約13 cm，從左側臀部與骶骨腫塊相連接，斜行瘺管，瘺管最寬處直徑約為6.7 mm，有膿液溢出，大約500 ml，予以清創、沖洗、換藥，經過15 d換藥加抗炎治療后，左臀部紅腫消失，疼痛減輕，血常規檢查正常，能自行大小便。換藥方法：患者先取右側俯臥位，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，用無菌鑷拉出瘺管內的紗條，并觀察紗條顏色、分泌物量及分泌物的黏稠度，如紗條顏色鮮紅、黏稠度高、分泌物多，常規處理是檢查血常規，竇道分泌物培養加藥敏試驗，根據結果給予消炎處理。再用生理鹽水沖洗傷口，因為傷口比較深，所以用10 ml注射器連接5號針頭軟管，用無菌剪刀把5號針頭剪去，把軟管深入到竇道深處，再緩慢注入10 ml生理鹽水進行沖洗，再取左側臥位，利用重力原理，用無菌紗布沿瘺管方向從骶尾輕輕擠壓到瘺管口部，使生理鹽水全部流出。把紗布塊剪成長30 cm，寬4 cm，橫對折一次的長形自制紗條，放入消毒包中消毒，換藥時用慶大霉素8萬U浸濕紗條，用探針將紗條送入竇道深處充滿瘺管，外層敷蓋3塊6 cm×8 cm無菌紗布，用3 M膠布2條將紗布固定。近1個月用康惠爾藻酸鹽填充紗條代替自制紗條按上面方法換藥，藻酸鹽敷料可吸收較多的滲液，外層覆蓋康惠爾泡沫貼。康惠爾泡沫貼是一種具有高吸收性能的泡沫敷料，能有效吸收滲液卻不易與創面形成黏連，外層為半透明的防水膜，能阻隔水分和各種微生物侵入，能為創面提供一個理想的濕性愈合環境。濕潤的環境不但能維持細胞的成活，還能使它們釋放生長因子，而且也能調節和刺激細胞的增值[5]，由于患者是放療后引起的傷口、細胞損傷較重，竇道也比較深，經過1個月的康惠爾藻酸鹽填充紗條換藥護理，仍未見竇道好轉，也未感染和加深加寬。

2.1.3左下肢靜脈血栓護理深靜脈血栓是指深靜脈內血液流通不暢，凝固而形成血栓，從而導致靜脈血流障礙等臨床癥狀。此癥狀如果不能夠得到及時有效的臨床護理和相關處理，將會進一步導致患肢部分或者全部肢體功能的喪失，情況嚴重的患者甚至會威脅其生命健康[6]。患者是長期臥床的腫瘤患者，屬于靜脈血栓的高危人群[7-8]，因此，做好預防工作極其重要，向患者及家屬講解病因、危險因素及后果，使患者主動接受治療和護理；指導患者適當下床活動，增加肌肉收縮，加強靜脈回流，防止新的血栓形成,下床活動時穿醫用減壓彈力襪，減少靜脈淤積，改善局部血液流動情況，降低血栓形成，能有效加速下肢血液流動[9]。堅持口服抗凝藥物華法林5 mg，每日早晨1次，用抗凝藥物期間，嚴格執行醫囑，用藥劑量準確。定時檢查出凝血時間、尿常規、大便隱血實驗，準確記錄凝血酶原時間，根據檢查結果及時調整用藥劑量。同時囑患者戒煙，因煙草中尼古丁會引起血管痙攣加重血栓形成。

2.2心理護理癌癥患者往往存在一定程度的精神壓力，而且此患者有多種并發癥的發生，如竇道形成、左下肢深靜脈血栓形成、長期服用抗靜脈血栓的藥物易引起竇道血性分泌物的增多，所以詳細講解病情，耐心回答患者提出的問題，同時加強與家屬溝通，讓患者感覺到家屬和護理人員的關心重視，增強患者治病的信心。運用傾聽、談話等多種溝通技巧，消除患者的緊張情緒，使其能夠積極配合治療。換藥時拉好窗簾，注意保護患者隱私，維護其尊嚴。

2.3營養與支持患者瘺管長期有分泌物，機體的蛋白質分解和氮丟失量增加，蛋白質儲備量降低，導致機體內物質高度消耗，營養不良可以延遲創面愈合，降低免疫力和肌張力等。因此，應鼓勵患者進低脂肪、高熱量、高蛋白質、富含多種微量元素的食物，特別是維生素C及微量元素的合理供給，以增加抵抗力和組織修復能力。指導家屬要耐心準備色、香、味俱佳的飲食，并經常更換飲食種類，同時給患者講解飲食的重要性。

3　體　會

本病例特殊性在于既往史復雜，多種疾病同時存在，即存在左乳腺癌轉移至骶尾部腫瘤，骶尾部放療后同時并發左臀部瘺管和左下肢深靜脈血栓。該例患者護理難點在于：左臀部瘺管是放療后形成，整個骶尾部皮膚薄、循環差、竇道深、正常組織被損傷破壞嚴重，多種因素不利于竇道愈合。護理過程中應特別注意方式和方法，每天堅持左臀部換藥，換藥時填充紗條一定要充滿瘺管深處，不能留有死腔以免引起再次感染，左臀部瘺管未感染和加深加寬；同時加強骶尾部皮膚的護理，保持了局部皮膚清潔干燥、無破潰。因為患者屬于靜脈血栓的易感人群，指導患者堅持用藥和物理治療，定時檢查出凝血時間，及時調整藥物劑量，患者未出現出血和再次靜脈血栓形成；每天和患者聊天，及時了解其心理動態，耐心疏導，使其保持良好的心理狀態，有利于疾病恢復。

[1]萬德森.臨床腫瘤學[M].北京：科學出版社，2005:300.

[2]Movassagh M,Spatz A, Davoust J,et al.Selective accumulation of mature DC-Lamp dendritic cells in tumor sites is associated with efficient T-cell-mediated antitumor response and control of meta static dissemination in melanoma[J].Cancer Res，2004,64(6)：2 192-2 198.

[3]Taylor RC，Patel A，Panageas KS，et al.Tumor-infiltrating lymphocytes predict sentinel lymph node positivity in patients with cutaneous melanoma[J]. J Clin Oncol，2007,25(7)：869-875.

[4]O′Malley CD，Prehn AW，Shema S J，et al.Racial/ethnic differences in survival rates in a population-based series of men with breast cancer[J].Cancer，2002,94(11)：2836-2843.

[5]李幼耐，王玲，沈苗青.康惠爾敷料治療褥瘡的療效觀察[J].實用醫學雜志，2010，26(12)：2234.

[6]張輝良，梁俊生，張洪斌，等.利伐沙班與華法林治療老年髖部骨折術前并存下肢深靜脈血栓比較研究[J].長春中醫藥大學學報，2013,29(2),323-324.

[7]宋利紅.護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用[J].中國社區醫藥,2013,15(4):347-348.

[8]陳似霞,莫少新.下肢深靜脈血栓形成的預防與護理進展[J].護理實踐與研究,2010,7(11)：101-102．

[9]黃海星,陳冰玲,林玉璇.醫用壓力襪預防ICU危重患者下肢深靜脈血栓形成的護理研究[J].當代醫學,2013,19(16):113-114．

(本文編輯陳景景)

436000鄂州市湖北省鄂州市中心醫院

劉麗:女，本科，副主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.076

2015-10-30)