序貫性機械通氣治療ALI/ARDS的護理探討

梁梅英　陳廣雪　梁永祥　黃富?韋幼苗?嚴文紅

[摘要] 目的 探討序貫性機械通氣治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征護理措施。 方法 選擇2014年6月～2015年8月本院呼吸內科住院序貫性機械通氣治療ALI/ARDS患者40例為研究對象，采取心理護理、預防感染護理、氣道護理、鼻飼飲食護理等綜合護理措施，把握機械通氣最佳的序貫時機。記錄患者成功脫機的病例數，以及患者上機前、上機后4h、拔管前、無創通氣4h的血氣分析、pH、心率、呼吸頻率等指標。 結果 40例患者經序貫性機械通氣治療及護理，35例臨床治愈，順利脫機，5例死亡。與上機前比較，上機后患者的血氣、pH、心率以及呼吸頻率等指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；與拔管前比較，無創通氣4h后患者的血氣、pH、心率以及呼吸均明顯優于把關前，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 積極的護理方法有效實施非常重要，是保證有創-無創序貫性機械性通氣治療ALI/ARDS效果的基礎條件，有利于取得較滿意的臨床治療效果，提示拔管環節處理得當能為后期的撤機打下良好的基礎，降低VAP發生率，縮短MV時間及住院時間，降低患者住院費用，減輕患者經濟負擔。

[關鍵詞] 機械通氣；ALI/ARDS；護理；成功脫機

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-100-04

[Abstract] Objective To study the nursing methods of sequential mechanical ventilation in the treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Methods 40 patients with ALI/ARDS，who were treated with sequential mechanical ventilation and were hospitalized in respiratory medicine department of our hospital from June 2014 to August 2015，were selected as the research objects， and were adopted by comprehensive nursing methods of psychological nursing， infection prevention nursing， airway nursing， nasal feeding nursing， grasped the best sequential opportunity of mechanical ventilation.To record the cases of successful offline，the index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate before mechanical ventilation，4h after mechanical ventilation， before tube drawing，4h noninvasive ventilation of patients. Results After sequential mechanical ventilation treatment and nursing on 40 patients，there were 35 cases clinical cured with successful offline，and 5 cases dead.The index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate after mechanical ventilation was better than which before mechanical ventilation，and which in study group was better than which in control group，the differences was statically significant（P<0.05），which 4h after mechanical ventilation was obviously better than which before tube drawing， the differences was statically significant （P<0.05）. Conclusion The effective implementation of positive nursing methods is much important， is basic condition to ensure sequential mechanical ventilation in the treatment of ALI/ARDS，could reduce the VAP incidence， shorten MV time and hospitalization time，reduce patients' hospitalization expenses and economic burden.

[Key words] Mechanical ventilation；ALI/ARDS；Nursing；Successful offline

急性肺損傷（ALD）[1]主要是指肺泡上皮細胞損傷引發肺泡水腫，最終導致急性低氧性呼吸功能下降的疾病。臨床上患者常常出現肺容積減少、呼吸窘迫等癥狀，嚴重者可發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后果較嚴重。臨床上的無創通氣治療可以收到一定效果。但是無創通氣治療后發現，患者的呼吸道引流效果欠佳，而且有出現呼吸衰竭惡

化的現象[2]。我院為探討序貫性機械通氣治療ALI/ARDS的效果以及配合護理措施進行試驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇：選擇2014年6月～2015年8月本院呼吸內科住院序貫性機械通氣治療ALI/ARDS患者40例為研究對象。其中男23例，女17例，患者平均年齡為（45.5±6.9）歲，平均病程為（2.3±1.3）年。所有患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

2014年6月～2015年8月收治在呼吸內科重癥監護室，診斷為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、需行機械通氣治療的患者。所有患者均通過中華醫學會呼吸病學[3]的標準確診，均存在以下幾項：（1）患者經胸部X線發現存在肺部浸潤陰影；（2）患者出現急性起病、不同程度的呼吸窘迫等癥狀；（3）入院時，患者的（PaO2）/（FiO2）≤300、PaO2/Fip≤200；（4）實驗經我院倫理委員會通過，經患者及其家屬同意。

1.3 方法

40例患者均給予序貫機械通氣，具體為：將呼吸機的模式調整同步間歇指令通氣配合壓力支持，最佳的呼吸機參數通過及時監測患者的血氣指標來設置，直到患者的各項生命穩定后，拔除氣管插管，繼續行無創機械通氣。護理方案：（1）心理護理：插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創傷性，并且氣管非常敏感，清醒的患者對氣管插管耐受性差。患者容易出現自行拔管，然而自行拔管可能損傷氣道，導致病情惡化，甚至死亡。此時針對清醒的患者，護理人員應耐心向患者解釋自行拔管的危險后果，而對于有發音障礙的患者，護理人員需正確引導患者通過屈指、擊掌、搖鈴、手勢等途徑表達自己的意愿。護理人員需要耐心引導患者，讓他們感受到輕松、愉快的氛圍，增強患者的就醫依從性。（2）預防感染護理：護理人員需要給與患者一個一套吸痰盤，且吸痰管為一次性器具，不可重復使用，護理人員吸痰前后需要進行嚴格的消毒操作，其中吸氣管與吸痰管需要分開使用；護理人員需保持患者呼吸順暢，定時給與患者扣背、翻身等操作；為預防患者出現潰瘍、無霉菌等感染，需要對患者進行口腔護理，可以給與雙氧水、生理鹽水、碳酸氫鈉燈進行口腔清洗，4次/d。（3）氣道護理：護理人員應保持患者的液體攝入3000mL左右，將濕化器的溫度調控在30℃。護理人員吸痰動作需要輕柔，快速，吸痰時間<15s/次，為避免出現低氧血癥，在吸痰期間配合吸氧操作；痰液黏稠時，需經過多次濕化調節以防出現痰痂；控制氣囊壓力<25mm Hg。（4）鼻飼飲食護理：插管患者需要給與鼻飼飲食，需要先吸痰，之后采用鼻飼泵攝入約300mL/次，行機械通氣的ALI患者營養消耗量比較大，需要給與高營養，高能量的食物，可通過靜脈補充腸外營養，或者配合酸奶等補充腸內營養。

1.4 觀察指標

記錄患者成功脫機的病例數，以及患者上機前、上機后4h、拔管前、無創通氣4h的血氣分析、pH、心率、呼吸頻率等指標。

1.5 成功脫機標準

鼻導管吸氧[6]，吸氧濃度小于40%條件下，呼吸頻率小于28/min、SpO2大于90%、PaCO2在正常參考值水平；脫機后72h內不需要因呼吸衰竭而再次插管。

1.6 統計學分析

數據統計選擇SPSS18.0進行統計學分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 40例患者脫機情況的分析

40例患者經序貫性機械通氣治療及護理，35例臨床治愈，順利脫機，5例因患者合并有其它基礎疾病及年紀較大，出現多臟器功能衰竭而未能脫機，最終治療失敗，導致死亡。

2.2 上機前后患者各項指標的比較

與上機前比較，上機后患者的血氣、pH、心率以及呼吸頻率等指標均明顯優于上機前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 無創通氣前后患者各項指標的比較

與拔管前比較，無創通氣4h后患者的血氣、pH、心率以及呼吸均明顯優于拔管前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究顯示，有創機械通氣可以顯著改善ALI/ARDS的臨床癥狀，但是該病的病程較長、病情也較嚴重，所以需要的機械通氣時間較久，這樣也引發了許多肺部感染、撤機困難等并發癥[7]。有創-無創序貫性機械通氣治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，為治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征提供了新方法，序貫性機械通氣治療關鍵在于切換的時間，選擇以肺部感染控制窗時期為切換點[8-11]。對于機械通氣患者，醫護人員不但要認真監測各項生理指標，細心觀察軀體細微變化，做好各項護理，還要有細心關心的心理反應，并根據病情采取相應的護理對策，以提高醫療護理質量，促進患者康復[12]。呼吸衰竭機械通氣患者的護理經驗，包括嚴密觀察病情，切實做好心理護理、基礎護理、氣道護理、監測動脈血氣分析、營養支持、脫機訓練、肢體功能等，認為有效、系統的護理和康復指導是成功救治呼吸衰竭的前提和保證，有利于提高患者治愈率，降低死亡率[13]。本次實驗數據顯示，上機后患者的血氣、pH、心率以及呼吸頻率與上機前比較明顯改善，上機后4h患者的PaCO2（mm Hg）、心率（次/min）分別下降為（49.60±8.69）mm Hg、（92.7±16.9）次/min。說明序貫性機械通氣配合護理方案對改善ALI/ARDS的效果令人滿意。

本次實驗證明，患者行插管上機48h之后出現自主呼吸困難的情況，可以采取拔除插管，改為無創機械通氣的方案，這樣不僅可以維持患者的通氣功能，而且可以減少有創通氣時間，患者滿意度較高。有學者指出[14-16]，嚴密監測患者的生命特征，待患者各項生命特征穩定時，采用無創通氣可以顯著降低患者的總機械通氣時間。本次實驗驗證了這一點，數據顯示，患者拔管后改為無創通氣4h，與拔管前比較，患者的的血氣、pH、心率以及呼吸頻率改善明顯，患者的PaO2降為（84.51±13.69）mm Hg，患者無創通氣后患者的肺功能恢復效果良好。說明在通氣過程中拔管環節處理得當可以為后期的撤機打下良好的基礎，配合心理護理、氣道護理、脫機訓練等可以顯著降低患者的VAP發生率，縮短機械通氣時間及住院時間，降低患者住院費用，減輕患者經濟負擔。

綜上所述，綜合護理措施配合有創-無創序貫性機械性通氣治療ALI/ARDS效果顯著，有利于取得較滿意的臨床治療效果，可以給患者帶來福音，值得臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2015-10-05）