醫院電子病歷信息化標準體系探討

邱　軍，魏　巍

（1.第三軍醫大學西南醫院，信息科，400038；2.第三軍醫大學第一附屬醫院，檢驗科，400038）

醫院電子病歷信息化標準體系探討

邱軍1，魏巍2

（1.第三軍醫大學西南醫院，信息科，400038；2.第三軍醫大學第一附屬醫院，檢驗科，400038）

隨著我國經濟文化的不斷發展，科學技術也獲得了巨大進步，處于信息化時代的醫療事業也在逐漸實現信息的標準體系化。國內多數醫院已經出現了電子病歷，并在病歷管理的過程中占據十分重要的地位。

醫院；電子病歷；信息化；標準體系

0　前言

隨著科學技術的不斷發展，醫療衛生行業也開始使用信息與網絡技術，醫院逐漸邁向現代化的管理方向。在信息傳遞、信息分析以及信息收集過程中，紙質病歷往往存在多種不足之處，嚴重阻礙了醫療事業的健康發展。而電子病歷則可以有效彌補這些弊端，確保醫院實現科技化與現代化。目前，多數醫院主要依靠計算機與信息技術實現電子病歷檔案的的規范管理與有效應用，發展過程中也不可避免的會存在一些問題，但隨著我國檔案標準化體系的不斷完善，醫院電子病歷檔案的建設將會步入快速發展的車道。

1　電子病歷檔案概述

當前，我國對電子病歷并無統一的定義，僅其基本規范中將其定義為醫務人員在醫療過程中使用的信息化的文字、符號、圖表、數據以及影像等數字化的信息，從而可以實現醫院病歷的記錄、管理與傳輸工作。

電子病歷的主要功能主要包括以下幾個方面：可以隨時為醫務人員提供安全、可靠、真實的患者記錄信息；可以用于采集與管理就診的記錄信息；可以為醫療過程中的醫務人員提供主要的信息源；可以幫助患者制定更為精確的診治計劃；可以及時采集用于病案患者的身體健康信息；可以提供更為準確的信息資料，以便用于醫療的研究與公共衛生報告；可以支持基本的臨床試驗與循證研究。

同時，電子病歷也突破了以往傳統紙質病歷的缺陷，它所占用的物理空間較小，且不易受到時間、空間的影響，可以更為全面、系統、完整、客觀、真實、長久以及持續的記錄就醫患者的健康信息，確保了快速性與便捷性，也大大節省了醫務人員的工作時間，提高了醫療質量水平。同時，電子病歷也可以通過預警、提示等手段確保醫務人員可以及時發現醫療失誤，從而大大提升了醫院信息數據的傳輸與共享，也進一步簡化了醫院內部的工作流程，提高了工作效率。同時，電子病歷的傳送速度也較快，醫務人員可以利用計算機網絡直接獲取病人病歷，傳輸速度極快，甚至可以在幾秒或幾分鐘內完成，醫生可以可以根據病人的各種檢查資料與歷史的體檢記錄，及時形成完善的搶救與治療方法，避免了以往因逐一查找信息而導致的延誤問題，為病人的生命健康提供了更多的保障。除此之外，電子病歷也為醫療糾紛提供了更有利的證明依據，在醫療糾紛過程中，鑒定意見、證人證言等都可以作為事后的證據材料，但其主觀性較大，因而病歷材料成為了最常用的證明依據，但紙質性的文件會存在信息丟失、信息任意篡改問題，導致紙質病歷的完整性與有效性存在質疑；而電子病歷主要存儲在計算機軟件中，不易被隨便篡改，其真實性得到了進一步保障。

2　建立電子病歷信息化標準體系的意義

在醫院內部建立電子病歷信息化體系，可以實現醫院的創新與發展，并進一步推動醫院實現現代化管理。醫院的電子病歷信息化標準體系主要是在檔案管理的過程中，利用計算機等多媒體設備，將患者的病歷通過軟件進行全面、統一、規范的管理，從而實現醫院電子病歷的信息化管理，構建更為科學的信息化管理體系。同時，建立科學有效的電子病歷信息化標準體系還可以促進醫院的進一步轉型發展，相較以往傳統的紙質病歷記錄方式，電子病歷可以確保醫院實現信息化管理與技術創新，從而可以不斷推進醫院的創新與健康發展。

3　醫院電子病歷信息化建設存在的問題

在當前醫院信息化管理的過程中，電子病歷的運行始終存在一些問題，且以往傳統的紙質病歷控制模式也與當前的電子病歷不相適應，為此亟需建立一套全面、科學、合理且符合醫院實際發展情況的電子病歷信息化管理體系。

一方面，在醫院信息化管理的進程中，很多電子病歷都存在內容雷同現象，且在電子病歷的組成過程中，模板是其最主要的部分與功能，運用模板可以由根本上提升醫生書寫病歷的效率。但如果醫生只是機械、簡單的照搬、模仿模板內容，那么則會忽視了病歷個體之間存在的差異，十分不利于醫護人員的培養，尤其是醫院的實習醫生，由此可見電子病歷的模板并不利于提升醫務人員的決策與臨床能力，也會一定程度上降低了病歷的實際科研價值。

另一方面，電子病歷也存在復制功能，但此功能并非只有益處，它雖然可以提升了醫生的錄入效率，但也會使醫生容易懶惰，過多的實行復制粘貼操作，忽視了實際病歷特點，以致所有的病歷內容都比較相近，甚至部分病歷中的病情描述詞不達意，導致醫生的病情記錄存在很多矛盾。除此之外，電子病歷還存在著沒有及時記錄或儲存的現象，由于醫生的職業性質，無法及時的為患者提供打印病歷，這也形成了在患者出院時集中為患者打印病歷，最后進行手工簽名。但這一習慣卻不利于醫院處理醫療糾紛矛盾，患者只要在醫院發生了糾紛情況，病歷便會被立即封存，此時醫生便會處于被動位置。

4　醫院電子病歷信息化體系建設的對策

4.1明確醫院各部門職責。電子病歷的信息化體系主要以電子病歷為核心，整個管理環節都會圍繞電子病歷開展，并依據HIS等成立專門的質量管理體系，但該體系卻具備較強的智能性，可以對電子病歷的全部形成環節實施質量控制管理，為此為了建立科學、完善的電子病歷信息化體系就必須及時有效的控制電子病歷的質量，同時醫院的管理層人員也應不斷學習先進的醫療知識，并及時了解醫療機構頒布的相關病歷規范條例，做到人認真分析、學習與宣傳，及時總結電子病歷的相關規定，并為醫院的醫生普及相關的基礎規范知識。除此之外，醫院管理人員還應及時與信息技術管理人員進行溝通交流，并認真了解電子病歷質量控制體系的構成思路，進而可以更為完善的制定相關的質量控制標準。

4.2完善電子病歷模板。為了確保電子病歷的書寫達到標準，實現質量的規范化與有效化，因此應建立醫院通用的電子病歷模板，且模板內容必須包括記錄模板、階段總結、首次病程記錄模板以及入院記錄模板等，同時，醫院各部門科室還應建立符合自身發展情況的主要病種模板，突顯出本專業的特點，并據此進一步規范知情同意書的模板，使患者與家屬可以明確了解手術的內容與風險。依據病種建立的模板應包括手術步驟、手術過程、手術人員以及手術要點等內容，這樣才可以充分確保手術記錄的完整與規范，從而可以更好的保護患者與醫生的基本權益。

5　結束語

醫院建立與發展電子病歷檔案信息化標準體系可以實現檔案管理的科學化與規范化，從而確保醫院可以向現代化的方向轉型，實現創新與發展。但電子病歷檔案的信息標準化建設始終是一項艱巨且復雜的系統任務，需要全國醫院與相關醫療機構的高度重視，并協助完善相關的醫療法律體系，這樣才可以真正實現病歷檔案信息的規范化管理，從而確保各醫院之間可以實現資源共享。

Discussion on information standard system of hospital electronic medical records

Qiu Jun1，Wei Wei2
（1.Department of information science，Southwest Hospital，Third Military Medical University，400038；2.The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University，inspection department，400038）

With the continuous development of China's economy and culture，science and technology has also been a great progress，in the information age of the medical industry is also gradually realize the standardization of information.Electronic medical record has appeared in most hospitals in China，and it occupies a very important position in the process of medical record management.

Hospital； electronic medical record；information；standard system

重慶市集成示范項目-基于區域協同醫療的一體化信息平臺集成與應用示范（編號：CSTC2015JCSF40002）

［1］李麗娟.電子病歷在醫院信息化管理中存在的問題與對策［J］.中國管理信息化，2015（06）.

［2］王偉民，張雪艷.北京市醫院電子病歷存在的問題及對策［J］.中華醫學圖書情報雜志，2015（08）.