夏桂成教授運用補腎調周法治療卵巢儲備功能下降性不孕癥的經驗*

南京中醫藥大學

梁　昕　趙可寧 △(南京 210029)

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名老中醫經驗

夏桂成教授運用補腎調周法治療卵巢儲備功能下降性不孕癥的經驗*

南京中醫藥大學

梁昕趙可寧△(南京 210029)

提要卵巢功能反映女性的生殖內分泌功能，卵巢儲備功能下降(DOR)嚴重影響了女性的妊娠率。夏桂成教授診治卵巢儲備功能下降性不孕癥，辨證以腎陰偏虛，癸水不足為主，病及心、肝、脾，治療以補腎調周為法，兼以寧心、清肝、健脾，在此類患者的診治中取得了較好的臨床療效。

夏桂成；卵巢儲備功能；不孕癥；月經不調；補腎調周法；病因病機

夏桂成，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，第二屆國醫大師，從事醫療、教學、科研60余年，創立了心(腦)-腎-子宮生殖軸學說、調理月經周期等理論，倡導補腎調周法調治婦科疾病。導師趙可寧為夏桂成入室弟子，臨床上善于運用夏老的理論與經驗，在隨趙老師臨證中體會到夏老調周理論及其在運用中的精妙。因此將夏老運用調周法治療卵巢儲備功能下降所致不孕的經驗進行分述，以饗同道。

卵巢儲備功能(OR)是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、并形成可受精的卵母細胞的能力，可以從卵巢內存留的卵泡數量和卵泡質量兩方面探討。卵巢儲備功能下降(DOR)是指由于卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，從而導致女性生育能力下降、輔助生殖技術成功率降低，若治療不及時或失治誤治，可進一步發展為卵巢早衰(POF)。卵巢儲備功能下降與卵巢早衰是婦科內分泌系統常見疾病，近年來，此病的發病率不斷上升，有關此病的研究已成為婦科內分泌專科的熱點。據調查研究發現，環境污染、食品安全、生活習慣及壓力等諸多因素，均可影響女性卵巢生殖軸的功能，從而導致卵巢儲備功能下降或卵巢早衰。

1　病因病機

中醫學并沒有卵巢儲備功能下降的論述，該病屬于中醫學的“月經量少”“閉經”“月經后期”“不孕”“年未老經先斷”等范疇。《傅青主女科》[1]云：“蓋以腎水之生原不由于心肝脾；而腎水之化，實有關于心肝脾。使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生；木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成。”夏老認為其發病主要責之于腎，以腎虛偏陰，癸水不足為主，病及心、肝、脾，腎陰虛為本病之本。

1.1腎陰虧虛在《素問·上古天真論》中有：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《女科經綸》引陳良甫言曰：“經云女子二七而天癸至，天謂天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經血漸盈，應時而下，天真氣降，故曰天癸。常以三旬一見，以像月盈則虧，不失其期，故名曰月信。”故有“天癸之至名月信論”。《血證論·胎氣》又指出：“故行經也，必天癸之水，至于胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下。”《傅青主女科·調經》[1]云：“經水出諸腎”“經水者，乃天一之真水也，滿則溢而虛則閉”“經水非血，乃天一之水，出自腎中”“經水早斷，似乎腎水衰涸”“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。《醫學正傳·婦人科》[2]亦言：“月經全靠腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通。”《校注婦人良方·調經門》引王子亨方論說：“陰不足則后期而來。”可見，女子月經正常與否與腎有極其密切的關系。

1.2肝失條達肝體陰而用陽，主藏血，主疏泄 ，調暢全身氣血。《黃帝素問直解》曰：“女子天癸，肝所主也。”女子以肝為先天，以血為本。《萬氏婦人科》載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行。”《陳素庵婦科補解》載：“婦人善怒多郁，肝氣郁而不舒故也。肝氣不舒，外感則濕與火，內傷則食與痰，無不郁矣。血隨氣以升降上下，安得不經閉乎?”[3]《傅青主女科》[1]曰:“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，……殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼。肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而至，又何疑焉。”情志不暢，肝失疏泄，氣機郁結，郁久化火，暗耗陰血，或腎氣本虛，腎精虧損，母病及子，使氣血乏源，沖任不充；氣血不足，不能榮腎填精，血海虧虛，胞宮失養，漸致月經異常。現代社會競爭激烈，女性承受著諸多壓力，有研究表明[4]，長期焦慮、憂郁、悲傷、憤怒、恐懼等負性情緒可影響下丘腦水平影響垂體—卵巢軸或直接影響卵巢而導致DOR。

1.3脾胃失健《素問·上古天真論》有云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……”指出女性衰老過程，始自陽明，而因“沖脈隸于陽明”，導致月經之本的沖脈功能失常，引發女性生殖生理的減退。脾為升降之樞紐，為氣血化生之源，月經以血為用。《蘭室秘藏》載：“婦人脾胃久虛，或形贏氣血俱衰，而致經斷絕不行。”[3]《萬氏婦人科》載：“婦人經候不調有三 ：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞。…… 脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少，斯有血枯、經閉及血少、色淡，過期始行，數月一行之病。”[3]故月經正常與否與脾的功能密切相關。若脾胃受損，運化失司，則氣血化生不足，以致氣血虧虛，血海不能按期滿溢，故月經延后甚或經閉不行。

1.4心腎失交《傅青主女科》[1]在“種子門”中云：“蓋胞胎居于心腎之間，且上屬于心而下系于腎”，又說：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也。”夏桂成教授創立心( 腦)-腎-子宮軸的生殖軸學說，認為腎藏精，心藏神，精能養神，神能馭精(包括生殖之女精)，心腎交合，精神互依，是生殖生理的主要調節軸。心腎均屬少陰經脈，相互聯系貫通，心腎交合，水火既濟，精神互用，君相安位，才能使生殖軸發揮正常的調節功能。

2　辨證論治[5-6]

夏桂成教授提出的補腎調周法是以陰陽消長轉化規律作為指導思想，強調陰長、陽長兩個重要時期，從根本上補腎調節周期節律，遵循月經周期各個階段的生理病理特點進行論治。調周法既有固定特點，又必須結合個體特征進行，實際上是辨證與辨病的結合，普遍性與特殊性相結合的一種治療方法。夏老按月經周期4期(行經期、經后期、經間期、經前期)進行診治，同時更注重經后初期、中期、末期的生理病理，著重此階段的治療。

2.1行經期調經為主，除舊務凈行經期是新舊周期更替的開始。經期必須排除子宮內一切陳舊性物質，讓位于新生，所以古人提出經期以調經為要。經血下泄與重陽必陰的轉化是相輔相成的，重陽必陰必然導致經血下泄，且重陽必陰的轉化必由經血排泄來完成。若經血排泄不暢，將影響重陽必陰的轉化，加強氣血活動，促進排經順利，則為行經調經的主要目的。排出舊瘀，不致殘留，免遺后患，也是很重要的。夏老認為行經當除舊務凈，留得一分濁瘀便影響一分新生。舊周期的結束需要排除子宮血海內一切陳舊物質，還包括盆腔、卵巢、輸卵管等處的陳舊性物質，特別是重陰帶來的濁液，便于子宮內膜的新生及新周期的正常演變，故排出陳舊性瘀濁是行經期的主要任務。常用加減五味調經湯，藥用當歸、赤芍、香附、延胡索、烏藥、艾葉、莪術各10 g，石打穿、益母草、紅藤各15 g，五靈脂、川牛膝各10 g，吳茱萸3 g，甘草5 g。血得溫則行，濕濁得溫則化，溫陽可為重陽所用。氣為血之帥，氣行則血行，氣行則濕濁得化，是以用香附、烏藥等行氣之品。經血中含有較多水液濁物，需借助經水排出體外，可以加入牛膝等利濕祛濁。

2.2經后期滋陰為主，奠定基礎經后期可分為初、中、末3期。經后期主要治則為滋陰養血。經后初期是陰長的初始階段，陰長處于低水平，這時帶下偏少。經后初期滋陰養血，重在生水。陰虛易致火旺，火旺則陰愈虛，所以降火亦非常重要，降火又有降腎火、心火、肝火之不同。火主動，而陰長要靜，此為靜能生水、靜則陰生之意。經后中期的標志是帶下出現，應是色白質稀或稍黏的分泌液體。陰陽的平衡是陰陽消長的基礎。經后期，陰長陽消，經后中期陰長近重，陽必損耗，陰陽互根，無陽則陰無以化，滋陰同時應注重補陽。是故經后中期治當滋陰養血為主，助陽為輔。經后末期時間較短，帶下較多，與經間期緊密相連，是以陰陽并補，才能適應這一時期的需要。經后期常用滋陰奠基湯，藥用炙鱉甲、炙龜板、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續斷、丹參、赤芍、白芍、炒白術、五靈脂各10 g。臨床根據經后期3期特點加減運用。由于陰虛與脾弱的對立關系，滋陰有礙健脾，健脾燥濕則有礙復陰。對于脾胃虛弱者，滋陰同時虛顧護脾胃，常用加減健脾滋陰湯，藥用黨參、炒白術各10 g，炙黃芪15 g，炒扁豆、茯苓、淮山藥、山茱萸各10 g，砂仁3 g，白芍、川續斷各10 g。

2.3經間期補腎活血，重在轉化經間排卵期陰陽轉化，治療以補腎調理陰陽為重，首先在于促進氣血活動及排卵。卵子的排除及精卵受孕種植子宮皆依賴沖任子宮的氣血活動。經間排卵期之所以出現轉化不利，排卵障礙者，絕大多數與腎陰陽失衡，重陰或陽有所不足有關，重在滋陰助陽，或健脾補腎以促排卵。若陰陽失衡所致各種病理物質，如血瘀、痰濁及濕熱等蘊阻在卵巢、輸卵管處，從而影響氣血活動，則需予以逐瘀、化痰、清利等法，排除障礙。腎陰陽皆虛者用加減補腎促排卵湯，調節陰陽，促進重陰轉陽的轉化，亦有助于陽氣的升發，少佐活血通絡之藥物，促進沖任氣血活動，有利于排卵順利，夏老驗方補腎促排卵湯，藥用丹參、赤芍、白芍、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續斷、菟絲子、五靈脂、制香附、紫石英各10 g。腎陰虛者用加減柏子仁丸，滋陰養血，交通心腎，佐以行氣活血，藥用柏子仁、丹參、赤芍、白芍、熟地黃、當歸、鱉甲、川續斷、懷牛膝、澤蘭、川芎、香附、卷柏、紅花各10 g。脾腎不足者用健脾補腎促排卵法，健脾補腎，活血通絡，以促排卵。

2.4經前期補腎助陽，兼調肝脾經前期陽長在于溫暖子宮，疏利子宮內膜，為受孕或行經做準備。重陰所帶來的陰液濕濁等物質，必須依靠重陽的輸化和排除，且有利于殘存瘀濁的吸收。經前前半期陽長至重，主要是補腎助陽，扶助陽長，經前后半期維持陽長。經前期主要病理變化有重陽失常(不足、有余、不協調)、心肝氣火偏旺及其相關情況。經前期最為主要的治法便是補腎助陽，同時兼顧心肝脾。經前后半期為陽長維持期，陰虛不能制陽，易出現氣火偏盛的情況，前人提出治以理氣為先。經前期多氣機不暢癥狀，可理氣解郁緩解；排經順利尤在于肝脾，理氣不僅可疏肝解郁，還助于脾胃之氣的升降，從而促進脾胃的運化機能，濕濁得以排除，因此調理肝脾尤為重要，且在一定程度上調理肝脾有利于腎陰陽相對平衡的調節。常用毓麟珠加減，藥用當歸、白芍、山藥、山茱萸、丹參、枸杞子、川續斷、杜仲、菟絲子、鹿角霜各10 g，玫瑰花6 g，炙黃芪10 g。

3　典型病例

彭某,女，24歲，2015年9月30日初診。主訴：婚后未避孕1年余未孕。現病史：初經16歲，7/28～30天，量中，色紅，有血塊，痛經D2，經前1～2天乳脹痛，腰酸。曾于月經第3天測生殖激素：FSH 13.46 IU/L、LH 10.00 IU/L、E2 437.44 pg/L。2015年5月AMH：1.99 ng/mL。婦科B超示：右附件包快(3.0 cm×1.4 cm)。末次月經2015年9月25日,經量中,色紅，有血塊。刻下：經周第6天，月經量少，腰微酸，余無不適，納可，夜寐欠安，舌質紅苔薄白,脈弦細。證屬腎虛血瘀，擬補腎填精，活血化瘀法。處方：炙鱉甲、炙龜板、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續斷、丹參、黨參、炒白術各10 g，煅蛤殼20 g，雞內金、牡丹皮、地骨皮各10 g，制遠志、醋柴胡各6 g，合歡皮15 g，石見穿10 g。10月9日二診，患者經周第15天，訴昨日見錦絲帶下，納寐可，二便調，舌淡紅，苔白，脈弦。治擬補腎促排卵法。處方炙鱉甲、山藥、山茱萸、枸杞子、南沙參、茯苓、川續斷、丹參、赤芍、炒白術、炙黃芪各10 g，煅蛤殼20 g，菟絲子10 g，制遠志6 g，牡丹皮、銀柴胡、鹿角片各10 g。10月15日三診，患者經周第21天，帶下正常，納寐可，二便調，舌淡紅，苔白，脈弦。血查TM四項未見明顯異常。子宮內膜抗體-IgM：陽性。HSG示：宮頸管狹窄，雙側輸卵管不甚通暢。擬補腎助陽，化瘀通絡法。處方：當歸、山藥、山茱萸、川續斷、菟絲子、鹿角片、王不留行各10 g，佛手6 g，五靈脂、地鱉蟲、石見穿、莪術、瞿麥各10 g，紅藤15 g。另擬一處方予患者，囑其于月經來潮時服用，治擬溫經活血法，處方：香附、延胡索、烏藥、莪術各10 g，石打穿15 g,全蝎3 g，益母草、紅藤各15 g，吳茱萸3 g，五靈脂、紫丹參、炒當歸、瞿麥、川牛膝、天仙藤各10 g，天山雪蓮3 g。2015年10月29日四診，月經量中，色紅，有血塊，伴腰酸，經行腹瀉，余無明顯不適。患者現經行第6天，陰道少量褐色分泌物，納寐可，二便調。舌淡，苔白，脈細弦。擬補腎通經法，處方：炙鱉甲、淮山藥、山茱萸、熟地黃、南沙參、茯苓、川續斷、丹參、炒白術、炙黃芪各10 g，煅蛤殼20 g，雞內金10 g，五靈脂10 g，醋柴胡6 g，王不留行、紅藤各10 g，甲珠6 g，炮姜6 g。以上述方法調理2月余，于2015年12月25日，血查β-HCG陽性，示懷孕。后予中藥保胎治療，至10周，B超示“胎兒成形”。

按：該患者中醫診斷：不孕癥；西醫診斷：原發性不孕。病機主要為腎虛偏陰，癸水不足，心肝郁火，夾有瘀濁。腎虛偏陰，沖任血海空虛，則精卵難以滋養成熟，故未避孕1年未孕；腎陰虧虛，經行時，陰虛愈重，腰府失養，則經行腰酸；腎陰不足，陰虛火旺，虛火灼傷陰液，故見經色鮮紅質稍稠；腎陰偏虛，心肝郁火，心神不寧則見經前期乳房作脹，夜寐欠安。病久致瘀，故見月經有血塊、痛經。治療圍繞主要病機，依據月經4期病理生理論治，行經期溫經活血，經后期滋腎陰同時不忘顧護脾胃，經間期見錦絲帶下便予補腎促排，經前期補腎助孕兼寧心安神。終得胎孕之喜。

4　結語

DOR引發的不孕，西醫采用激素替代療法(HRT)，由于其有效性及對子代安全性的風險尚有爭議，臨床常不易被患者所接受。運用夏老之補腎調周為大法治療DOR引起的不孕，臨床取得較好療效，且能有效延緩DOR向POF發展的進程。相對于激素治療，中醫的整體觀念、個體化治療及豐富的治療手段，使患者恢復良好的排卵功能，從而能攝精成孕，優勢顯而易見。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛生出版社，2006.19-33

[2]明·虞摶.醫學正傳[M].北京：人民衛生出版社，1965.340

[3]王 珍.曾倩治療卵巢儲備功能下降經驗[J].湖南中醫雜志，2015，31(4):36-37

[4]馮敬華 .卵巢儲備功能下降病因與治療的中西醫研究進展[J].中國醫藥導報,2014,11(14):162

[5]夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京：人民衛生出版社，2006.25-71

[6]夏桂成.實用中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009.14-48

(2016-04-17收稿)

趙可寧，女，主任醫師、教授。

R249.871.14

A

1007-5615(2016)03-0054-04

*十二五國家科技支撐計劃項目：No.2013BAI13B02

△江蘇省中醫院(南京 210029)